于波教授運用祛風通絡法治療偏頭痛經驗*

羅曉明 王英淑 于 波※

偏頭痛是臨床上常見特發性頭痛,其主要表現為頭部一側的中重度搏動樣頭痛,且反復發作,疼痛一般持續4～72 h,青年女性患者發病率較高,精神緊張是偏頭痛發作的常見誘發因素。現代醫學治療偏頭痛主要包括口服麥角類制劑等特異性止痛藥,或者非甾體類非特異性止痛藥。中醫學運用各種中醫手段治療偏頭痛歷史悠久,且積累了豐富的治療經驗,靈活運用各種中醫療法治療此病可標本兼治,常獲良效。

于波教授系威海市中醫院針灸科主任醫師,第三批全國優秀中醫臨床人才、國家第七批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師、山東省名中醫藥專家、山東省五級師承學術指導老師、威海市名中醫藥專家。于教授從事中醫針灸教學、臨床與科研30余年,臨床務求實效,對慢性疼痛性疾病倡導“從絡論治、針藥結合”。于教授在針灸臨床工作中頗多建樹,尤擅長運用各種中醫外治療法結合中藥治療各種慢性疼痛性疾病。筆者有幸跟師侍診,收獲頗多,現將其臨床辨治偏頭痛的經驗思路凝練如下。

1 風陽內動 絡脈瘀滯是偏頭痛的核心病機

1.1 概述中醫學對偏頭痛的認識古籍中記錄較多,屬“頭痛、腦風、頭風”等范疇,如《素問·風論》首次記錄了頭痛的病因如“風氣循風府而上,則為腦風”,腦為髓之海,風府為髓海之下俞,指出頭痛的發作是風邪從穴入腦所致;《靈樞·厥病》曰:“厥頭痛,頭痛甚,耳前后脈涌有熱,瀉出其血,后取足少陽”,記錄了偏頭痛的外治方法,為后世運用耳尖放血療法及針刺治療偏頭痛奠定了理論基礎;《臨證指南醫案·頭痛》曰:“頭為諸陽之會……厥陰風火乃能上逆作痛”,諸陽經均循行于頭部,風為陽邪,同聲相應,同氣相求,故風邪常易客于頭部,“在天為風……在藏為肝”,風邪與肝自有天然聯系,故葉氏認為偏頭痛發作的誘因多責之足厥陰肝經風火上逆。于教授在經典認識的基礎上,結合多年的臨床治療經驗,逐步形成獨特的辨治偏頭痛的理論體系。于教授認為頭痛的病因眾多,但不離外感和內傷兩大類。外感多與患者感受風邪,風邪挾寒、熱或痰、濕等邪氣阻滯腦絡,引起腦絡不通有關;內傷與患者素體虛弱,精血虧虛,陰虛陽亢,虛風內動導致腦絡拙急不通有關,他認為頭痛的基本病機可概括為風陽內動、絡脈瘀滯,其中絡脈瘀滯是偏頭痛的病理基礎,風陽內動是起病的誘因。

1.2 絡脈瘀滯是偏頭痛的基本病理改變經絡分布于人體各個部位,其中經脈為主干,絡脈從經脈別出,又逐級分出浮絡、孫絡等細小的分支系統,共同構成了人體氣血運行的通路。絡病之絡即為絡脈之絡,絡病即絡脈病,概指因絡脈中氣血運行失和,導致絡脈不通或絡脈失養引起的一系列疾病,現代醫學認為微小血管及其功能調節機構是絡病的功能基礎[1],其中疼痛是絡病最常見的癥狀[2]。于教授認為此病可從絡病論治,偏頭痛的發病特點符合絡病病勢纏綿、病情復雜、遷延難愈的發病特征。國內有學者認為外邪經皮膚侵犯經脈,由經及絡,致血脈壅滯,或內傷臟腑功能失調,致經絡痹阻,是頭痛發生的2種主要病理改變[3],可以認為偏頭痛疼痛的病理基礎是絡脈不通,絡脈瘀滯是不通的主要原因,符合“久發、頻發之恙, 必傷及絡”“初為氣結在經,久則血傷入絡”等經典絡病學說。臨床上,從絡論治此病也大多收到較好臨床療效,如吳中朝教授以“疏滯通絡”為治療原則,采用調整枕項功能帶、松解經筋、刺絡放血結合火針通滯多種方法綜合治療偏頭痛,往往效驗如響[4]。絡病病程日久,正虛與邪實相互影響, 終致氣機失調、腦絡瘀滯,因而在治療偏頭痛時應始終以化瘀通絡止痛為主要治療思路。

1.3 風陽內動是偏頭痛發病的誘因于教授認為偏頭痛的發作與人體內風陽內動有關,風陽內動之風包括外風、內風2種類型,其誘發偏頭痛發作的病理改變為體內陰陽失衡、風陽內動。《醫碥·頭痛》[5]曰:“頭為清陽之分,外而六淫邪氣相侵,內而臟腑經脈之邪氣上逆,皆能亂其清氣,相搏擊致痛”。若人體感受風邪侵襲,同氣相求,外風誘發內風,致肝主疏泄功能失常,氣機郁而化火并于上誘發頭痛;或由于其他內傷病因導致體內精血虧虛,肝木失于濡養,陰不制陽,木陽亢勝,風陽內動,上犯頭竅而誘發偏頭痛。總之,內外之風邪均可導致體內風陽內動誘發偏頭痛。

1.3.1 風陽內動之外風外感風邪夾寒、熱或濕、瘀等邪氣若侵入人體,極易循經上犯巔頂,導致偏頭痛發作。六淫之邪中,清代醫家尤怡認為風邪、熱邪導致頭痛首當其沖,其中風邪為頭痛的首要病因[6];由于偏頭痛的疼痛部位多位于頭的偏側,其中以足厥陰肝、足少陽膽經分布最廣,風氣通于肝,因此風邪侵犯人體易致偏頭痛,于教授根據多年的臨床經驗,認為偏頭痛的發作與風的特性相符,其疼痛的典型特點是反復發作,時發時止的搏動性或抽摯樣疼痛,符合風邪之“善行數變”“風性主動”等特性,取象比類思維,頭痛首責風邪,《素問·太陰陽明論》謂:“傷于風者,上先受之”“高巔之上,惟風可到”等記載均支持這一觀點。因此,偏頭痛無有不挾風者,若治療不當或治療不徹底,風邪留戀未凈,潛伏機體,反成宿根,一旦有外邪觸動或情志不暢,則兩相勾結、中外皆傷令清陽不達,腦絡痹阻,反復發作。

1.3.2 風陽內動之內風于教授風陽內動理論部分受啟于葉天士的陽化內風學說,據葉天士的“陽化內風”學說,內風即“身中陽氣之變動”所致[7],“陽動化風”所致之病,可見于臨床內科各類病證中,如頭痛、中風、眩暈、震顫等疾病。于教授認為偏頭痛亦可由內風誘發,內風與五臟六腑功能失調密切,其中與肝臟關系最密切,肝為風臟,有相火內寄,主動主升發,精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,則肝陽偏亢,內風時動,誘發偏頭痛。正常生理狀態下,腎水涵木,肝陽潛藏,肝風柔潤;病理狀態下,肝失條達,則橫逆之氣誘發,肝陽升發太過。此類證候根據其臨床癥狀可分為虛、實兩大類[8]。虛證常見于的腎精不足,水不涵木,虛風內動引起,多伴眩暈、耳鳴、頭脹、腰膝酸軟、失眠等癥狀;實證多由于情志不暢,憂思惱怒,五志氣火交并于上,內風鼓動,上擾清竅引起,多癥見頭痛、煩躁、口干口苦、嘔逆等;臨床中,凡能影響肝失疏泄的任何因素,均可導致體內陽氣變動,形成內風,如情緒失暢等。

1.3.3 經絡循行是風陽內動誘發偏頭痛的結構基礎偏頭痛多表現為頭之一側疼痛,大多以太陽穴或風池穴附近為核心,經絡辨證為手足少陽經和足厥陰肝經,尤以足少陽經為主。肝經與膽經為表里絡屬關系,五行屬木,主條達、疏散,人體陽氣的升發則從肝膽起始[9],李東垣《脾胃論》曰:“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春升,則余臟從之”,肝膽在生理狀態下,人體氣機才能正常啟動,經絡氣血運行升降自如,周而復始,百病不生,若感受風邪或體內臟腑功能失常導致風陽內動,肝膽失于疏泄,經絡失常,風氣循經上犯,侵犯腦絡,致腦脈瘀滯,誘發偏頭痛。

2 祛風通絡是治療偏頭痛的關鍵治則

于教授治療偏頭痛常以祛風通絡為總治療綱領,治療方法包括各種中醫外治方法和中藥口服,具體如下。

2.1 普通針刺祛風通絡法治療偏頭痛的針刺基本處方為:百會、頭維、風池、太陽、率谷、合谷、中渚、足臨泣、太沖、三陰交。針刺手法:頭部除百會穴外,均為患側取穴、余穴均為雙側取穴,頭部穴位針刺時多平刺,其余穴位可為直刺,平補平瀉手法,留針30 min,臨床可根據兼癥,靈活配穴。方中頭部穴位如百會、頭維、風池、率谷等具有疏通頭部經絡之氣、祛風通絡止痛作用;中渚、足臨泣均為少陽經腧穴,五行屬性皆為木,可疏肝理氣、活血止痛;合谷、太沖為四關穴,取之可行氣活血、平衡陰陽;三陰交具有平補肝腎、滋陰潛陽之功;諸穴共用,以達祛除內風、通絡止痛之功。

2.2 刺絡放血法于教授運用祛風通絡法治療此病,其通絡法最常用的是患側耳尖刺絡放血療法,常獲立竿見影之效,偏頭痛的主要致病因素為風邪和瘀血,運用患側耳尖刺絡放血療法符合“治風先治血,血行風自滅”“菀陳而除之”等理論,治療目的是祛風邪、散瘀血、通絡脈,從而達到快速疏通腦絡瘀滯的治療效果。耳尖放血療法的治療時機選擇也非常重要,通常患者偏頭痛發作時,尤其是搏動性疼痛為主時,臨床治療效果較好,且不易復發。若患者治療后仍覺隱隱作痛,可囑患者3 d后再行1次治療,以鞏固治療效果。于教授認為放血療法可不拘泥于耳尖穴,也可根據患者具體情況選擇太陽穴、局部壓痛點或者循經遠端取穴,例如手少陽經井穴關沖穴、足少陽井穴足竅陰穴,亦可收到較好的治療效果。

2.3 中藥治療于教授運用祛風通絡法治療偏頭痛的基本方為散偏湯,散偏湯出自清代陳士鐸的《辨證錄》,具有疏肝理氣、祛風散邪、通絡止痛之功,主治偏頭痛。方中重用川芎,為血中氣藥,擅治頭痛,《神農本草經》載川芎主:“中風入腦頭痛,寒痹”[10];白芍可養肝血,酸收之性對頭側部搏動性疼痛效果尤佳;郁李仁利水消腫,《本草新編》[11]有“郁李仁,入肝、膽二經,去頭風之痛”之說;白芷柔潤通利,與川芎均為“氣之薄”藥,可借其輕揚之性祛除風邪;香附疏肝活血開郁;白芥子辛溫,上達腦竅,可通竅消痰;此病多從少陽論治,用柴胡可引藥直達病所;甘草調和滯氣;縱觀全方,疏中有散,氣血并調,可疏散風邪,消除瘀滯,共同達到祛風通絡的治療效果。于教授常在此方基礎上隨癥加減,例如若患者為外感風邪誘發多加天麻、防風以助祛除風邪之力;若患者偏頭痛病程較久,多加蟲類或活血藥,如全蝎、水蛭、丹參等,以助通絡之功,若患者伴有氣血虧虛,則加黨參、大棗等,以滋養氣血。

3 驗案舉隅

于某,女,38歲。主訴反復發作性左側偏頭痛5年,加重1 d,于2021年5月30來診。患者自述5年前情緒受刺激后出現左側頭部搏動性跳痛,疼痛嚴重時伴有惡心、嘔吐,夜間疼痛明顯,疼痛持續2～3 d,口服止痛藥可緩解,患者偶有頭暈,自覺手足心熱,自述煩躁易怒,飲食正常,睡眠質量差,小便調,大便偏干,舌質紅,舌苔薄膩,舌下絡脈瘀滯,脈弦。行顱腦MRI檢查示:腦內多發小缺血灶。高血壓病史2年,血壓控制在正常范圍內,平素經量偏多。于教授認為此病病機以肝失疏泄,氣滯血瘀,久痛入絡,腦絡不通為主,因此治以祛風通絡,具體方案包括散偏湯加減配合耳尖放血療法,①耳尖放血療法:醫者找準患側耳尖穴,用75%酒精局部消毒,左手固定穴位,右手持一次性采血針快速刺入約1～2 mm,隨即出針放血,若第1針出血量較少,可于其旁邊1～2 mm再點刺1針,根據個體差異,每次放血量在40滴左右。一般在每次疼痛發作時進行1次耳尖放血,隔3～4 d后再放血1次。②中藥口服:散偏湯加減,全方如下:川芎15 g,白芍10 g,白芷10 g,郁李仁10 g,香附10 g,柴胡10 g,芥子10 g,天麻10 g,防風10 g,全蝎3 g,丹參10 g,生地黃10 g,山萸肉10 g,炙甘草10 g。3劑,水煎共取汁300 ml,早晚飯后溫服。囑患者保持情志順暢,適度運動,保證睡眠。

2021年6月2日復診:疼痛偶爾發作1～2次/d,疼痛程度明顯緩解,已不影響正常生活和工作,納眠可,二便調,舌淡,舌下絡脈瘀滯明顯消退,脈緩。處方:上方去柴胡,加黨參10 g,白術10 g,同時白芍加至20 g,再行1次耳尖放血療法治療,祛除余邪,通經絡。7劑,服法同前。

1個月后電話隨訪,訴服藥后偏頭痛未再發作,頭暈癥狀、手足內熱等癥狀明顯減輕,納可,睡眠質量明顯好轉,二便調。

按語:于教授結合患者病史、疼痛特點及發病時間,診斷患者為偏頭痛,本案中患者為女性,女子血常不足,加之患者平素月經量偏多,肝體陰而用陽,精血虧虛,水不涵木,導致虛風內動;另外由于患者經常憂思惱怒,情志不暢,導致肝失疏泄,氣機郁而化火并交于上,木火化風,上擾腦絡,腦絡瘀阻亦可引起偏頭痛周期性發作,患者偶有頭暈目眩、手足心熱、煩躁易怒等癥,均為陰虛陽亢之象,針對患者病機予以祛風通絡法,標本兼治。二診患者服藥后頭痛程度較前減輕,心情、睡眠等情況較前改善,處方在原方基礎上加用黨參、白術以健運脾胃、調理氣血,同時加大白芍用量,以養陰扶正,緩急止痛。隨訪患者頭痛未復發,諸癥緩解,暫停治療,定期隨訪。

4 討論

針對偏頭痛的治療,于教授基于葉天士所創陽動化風和久病入絡等學說理論,強調了腦絡瘀滯及內風、外風在偏頭痛發病過程中的重要作用,本著病證合參的辨治思路,從絡脈瘀滯、風陽內動的新視角認識偏頭痛的病機,以祛風通絡立法,靈活運用中醫外治療法和中藥等中醫治療手段,各種方法優勢互補,達到祛風平肝、疏通腦絡的治療目標,為偏頭痛的中醫臨證治療提供了新的思路與方法,體現了中醫藥在防治偏頭痛方面的獨特優勢,可供臨床同行借鑒參考。