谷萬里教授從痰論治心腦病經驗*

吳 丹 常翠翠 葛召波 谷萬里

谷萬里,中醫學博士,主任醫師,教授,碩士研究生導師,山東省名中醫藥專家,第四批全國中醫臨床優秀人才,齊魯衛生與健康領軍人才,成無己經方流派傳承人。谷萬里教授謹承前賢,精研醫理,踐行臨床,擅長內科疑難雜病的中醫治療,尤其在心腦疾病的診療方面立法嚴謹、經驗頗豐、療效顯著。筆者有幸跟隨谷教授學習,收獲頗多,現將其論治心腦病之經驗總結如下。

1 臨證思想

1.1 心腦病多有痰作祟 且常兼夾他證谷教授臨證發現,心腦疾病多有痰作祟,認為心腦病之痰多由素體氣虛或陽虛、飲食不節或七情所傷引起。素體氣虛或陽虛,氣化失常,失于推動溫煦,津液不布,聚而生痰;隨著生活水平的提高,現代人飲食不節,嗜酒肥甘厚味,損傷脾胃,健運失司,以致水谷不化精微,聚濕生痰;或生活壓力大,長期精神緊張,缺乏運動,易肝氣不舒, 氣機失調,以致水液代謝障礙,水津停滯而成痰。

《丹溪心法》云:“痰之為物,隨氣升降,無處不到”。痰一經形成,則隨氣升降流行,內而臟腑,外而筋骨皮肉,泛濫橫溢,無處不到,導致臟腑功能失調而引起各種復雜的病理變化。痰濁中阻,清陽不升,濁陰不降,清竅失養,引起眩暈、頭痛、癡呆等;痰濁痹阻心脈,不通則痛,或心失所養,發為胸痹、心悸;痰易于蒙蔽神明,痰濁上擾,蒙蔽清竅,則會出現眩暈、中風等;痰迷心竅,心神被蒙,則可導致心悸、失眠、神昏譫妄等疾病。痰易阻礙氣機,形成氣滯,氣滯痰阻,痹阻清竅,則出現眩暈、頭痛、中風等;痹阻心脈,則發為胸痹、心悸;痰滯留體內日久必致血行不暢,瘀血漸成,痰瘀互結,蒙閉神竅,痹阻心脈,則致眩暈、頭痛、中風、胸痹、心悸等心腦疾病;若痰濕中阻,郁久化火,形成痰火為患,痰火上擾,或痰火擾心,亦致心腦病的發生。故痰之為病,常兼挾氣虛、陽虛、氣滯、血瘀、化火等。

1.2 心腦息息相通 注重心腦同治心腦相通體現在以下2個方面:第一,心腦共主神明。李時珍在《本草綱目》提出“腦為元神之府”,心藏神、主神明,神出于心、腦。張錫純在《醫學衷中參西錄》中指出心腦相通,認為“人之神明,原在心與腦兩處。神明之功用,原心與腦相輔相成”“人之元神在腦,識神在心,心腦息息相通,其神明自湛然長醒”“神明之體藏于腦,神明之用發于心”,提出心腦相通共主神明。第二,心腦之間通過經絡、血脈相通。督脈入絡腦,貫心,足太陽膀胱經“屬腦、絡心”,心主血脈,上養于腦,血足則腦髓充足,心腦功能的正常發揮有賴于絡脈的通暢流利,后天氣血的充分濡養,故心腦相通。

研究“絡病學說”的醫家認為,心腦血管疾病與絡病學關系密切,其病機演變規律與脈絡病變病機演變規律相同,存在疾病發生發展共同的關鍵環節,屬于“脈絡-血管系統病”,“腦心同治”的理論基礎基于絡病學說[1]。

現代研究證明,腦對氧和血的極大需求主要依賴心的供養,并且心臟可通過調控心激素和心磁場影響腦的精神、意識、思維活動等,佐證了心腦共主神明理論[2,3]。心腦在生理上關系密切,可能通過神經反射、體液、內分泌及免疫調節等影響彼此的功能。心腦血管疾病異病同源,其致病因素、共患疾病相同,其共同的主要病理基礎是動脈粥樣硬化[4]。

心腦同治理論是在對心腦疾病病因病機和病理生理學的充分研究基礎上,結合臨床實踐而提出的[5]。心腦血管是同源的,心腦血管疾病是全身性的疾病,心腦同治理論的提出,有利于抓住病機,異病同治,提高臨床療效[6]。冼紹祥教授運用心腦同治理論診治心血管疾病,療效顯著[7]。韓秀秀等[8]認為心源性腦梗死兼存心、腦血管病變,故將心腦同治理論納入心源性腦梗死的防治過程,根據發病的不同階段,辨證施治,取得良好效果。

谷教授總結前人經驗且結合臨床實踐發現,心腦疾病常相互伴發、互為因果,在病因及病機演變等方面具有高度一致性,故強調心腦疾病可同時治療和同法治療,即“心腦同治”,體現了中醫學整體觀和異病同治的理念。

2 用藥經驗

谷教授治療以痰濁為主要病機的心腦疾病,常用方劑有瓜蔞薤白半夏湯、苓桂術甘湯、澤瀉湯、半夏白術天麻湯、二陳湯、溫膽湯、滌痰湯等;常用藥對有石菖蒲、遠志,清半夏、陳皮,茯苓、蒼術等。根據其兼證不同,隨證加減,如兼氣虛者,合六君子湯、四君子湯、補中益氣湯或加黃芪、人參、白術等;兼陽虛者,加四逆湯、金匱腎氣丸或附子、干姜、肉桂、桂枝等;兼氣滯者,加小柴胡湯、四逆散或柴胡、郁金、香附、枳殼、厚樸等;兼血瘀者,加丹參飲或赤芍、川芎等;兼化火者,加黃芩、黃連、夏枯草等。臨證時應謹察虛實、分清主次、觀其標本、隨證治之。

3 驗案舉隅

3.1 痰火上擾案肖某,女,38歲。2009年2月7日初診。患者頭暈半年余,以昏沉為主,生氣加重,頭頂頭皮痛,視物不清,雙肩沉重感,脘痞。舌尖嫩紅、舌苔黃膩、邊白涎,脈弦細。半年前于聊城市人民醫院行顱腦CT檢查未見異常。方藥:半夏白術天麻湯加減。清半夏10 g,天麻15 g,陳皮10 g,茯苓20 g,蒼術10 g,石菖蒲12 g,黃芩10 g,夏枯草12 g,藁本10 g,甘草6 g。4劑,水煎服,每日1劑。

2009年2月14日二診:頭暈止,頭頂不痛,服上方1劑后眼較前視清,雙肩沉重感減,脘痞大減,有時呃逆。舌尖嫩紅、苔根淡黃膩、無白涎,脈細弦澀。上方去藁本,加竹茹10 g。3劑,水煎服,每日1劑。

按語:本案患者頭暈以昏沉為主,舌苔膩邊有白涎,提示痰濕較盛,為痰濁上蒙清竅所致頭暈,雙肩沉重感、脘痞亦是濕邪阻滯經絡、停滯脾胃之表現;足厥陰肝經“連接目系,向上經前額到達巔頂”,肝開竅于目,故頭頂頭皮痛、視物不清為肝經有火上炎所致,肝火旺,故頭暈頭痛每于生氣加重;舌苔黃、脈弦為濕郁化火、肝火上炎之表象。綜合脈證,本案頭暈辨證以痰濁為主兼有肝火上炎,故治療以燥濕化痰為主兼清肝火。

《丹溪心法·頭眩》云:“頭眩,痰,挾氣虛并火。治痰為主,挾補藥及降火藥。無痰則不作眩,痰因火動。又有濕痰者,有火痰者。濕痰者,多宜二陳湯。火者,加酒芩。挾氣虛者,相火也,治痰為先,挾氣藥降火,如東垣半夏白術天麻湯之類不可當者,以大黃酒炒為末,茶湯調下,火動其痰,用二陳加黃芩、蒼術、羌活,散風行濕”。本案為火痰,予半夏白術天麻湯燥濕化痰息風。白術以益氣健脾為主,多用于脾虛濕困而偏于虛證者;蒼術以苦溫燥濕健脾為主,適用于濕濁內阻而偏于實證者,且能明目,因本案以實證為主,無明顯虛證表現,且伴有事物模糊,故以蒼術易原方中白術。加石菖蒲醒脾化濕開竅;黃芩燥濕兼清肝瀉火;夏枯草清肝瀉火明目;藁本為引經藥,善達頭之巔頂,且能祛風除濕止痛;甘草調和諸藥。

服上藥4劑即頭暈頭痛止,余癥大減,二診訴有時呃逆,結合舌苔淡黃膩,考慮為胃中濕熱阻滯氣機、胃氣上逆,故加竹茹入胃經清熱化濕;頭痛止,去藁本。

3.2 痰瘀互結兼氣虛氣滯案丁某,女,54歲。2008年5月20日初診。心悸偶作數天,翻身快或快速坐起時心前跳動感,胸悶痛,右脅痛。舌淡暗、苔淡黃膩,脈細弦寸偏弱。方藥:瓜蔞薤白半夏湯合小柴胡湯加減。瓜蔞15 g,薤白10 g,清半夏10 g,柴胡10 g,黃芩10 g,黨參15 g,黃芪15 g,當歸10 g,赤芍10 g,川芎10 g,枳殼10 g,桔梗10 g,石菖蒲15 g,遠志10 g,龍骨15 g,牡蠣15 g。5劑,水煎服,每日1劑。

2008年5月25日二診:心悸已止,左側頭痛,右膝痛,舌同前,脈細沉取無力,尺弱,寸較前已起。上方加熟地黃20 g,去遠志。7劑,水煎服,每日1劑。

5月31日三診:頭痛減,心悸不明顯。改中成藥益氣復脈膠囊 2粒,每日3次,口服。

按語:本案患者心悸,胸痛以悶為主,結合舌苔淡黃膩,提示痰濁痹阻;翻身快或快速坐起時心前跳動感,為氣虛所致;右脅痛、舌淡暗、脈細弦為肝氣郁滯、血瘀之表現。綜合脈證,該患者為痰濁、瘀血、氣虛、氣滯共同作用導致心悸、胸痹,故治以化痰、活血、益氣、行氣。

瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》,“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”。《金匱要略心典》載:“胸痹不得臥,是肺氣上而不下也;心痛徹背,是心氣塞而不和也,其痹為尤甚矣。所以然者,有痰飲以為之援也。故于胸痹藥中加半夏以逐痰飲”。原文用治胸痹,谷萬里教授臨床應用此方凡心悸、胸痹、喘證等辨證屬痰濁痹阻胸陽者皆可應用。本案用瓜蔞薤白半夏湯通陽散結、祛痰寬胸,加桔梗以增祛痰功效;合小柴胡湯中的半夏、柴胡、黃芩、黨參以疏肝解郁行氣,加當歸、赤芍、川芎、枳殼行氣活血化瘀;再以石菖蒲、遠志合用安神定志、除痰開竅;生龍骨、生牡礪重鎮安神定悸。

二診心悸即止,故去遠志;但左側頭痛右膝痛,脈細沉取無力,尺弱提示腎虛,加熟地黃以滋腎陰。三診諸癥已消失,給予中成藥益氣復脈膠囊(紅參、麥冬、五味子)益氣養陰以鞏固療效。

3.3 痰瘀互阻兼氣滯案肖某,女,60歲。2007年9月16日初診。陣發性心悸、頭昏沉1個月,面浮腫,胸悶,乏力、下肢尤甚,納可,二便調。舌淡紅、苔薄白,脈沉弦。血壓:150/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心電圖未見異常。既往高血壓病病史7年,甲狀腺功能亢進病史20年。方藥:瓜蔞薤白半夏湯合四君子湯加減。瓜蔞15 g,薤白10 g,清半夏10 g,黨參10 g,白術10 g,茯苓20 g,黃芪12 g,丹參15 g,知母10 g,石菖蒲15 g,遠志10 g,甘草6 g。3劑,水煎服,每日1劑。

2007年9月18日二診:藥后上癥減,但右上腹脹滿,食后明顯。上方加厚樸10 g,柴胡10 g。4劑,水煎服,每日1劑。

9月23日三診:心悸減,頭昏沉減,右上腹脹減,二便調。舌苔薄白,脈沉弦。上方5劑繼服。半年后隨診,諸癥除,未再反復。

按語:本案患者頭昏沉、面浮腫,首先考慮為痰濁上擾清竅、面部;心悸、胸悶為痰濁痹阻心胸所致;乏力、下肢尤甚一方面與氣虛有關,一方面濕性重著下行且易阻滯氣血的運行,致氣血不達下肢而致下肢乏力;脈沉為氣虛痰濕內停之表現。故本案辨證以痰濕為主,兼有血瘀、氣虛。

治療以益氣化痰、通陽散結活血為原則,予瓜蔞薤白半夏湯通陽散結、祛痰寬胸,四君子湯加黃芪補氣;加丹參活血祛瘀;知母清熱滋陰以防上藥過于辛溫化火;甘草調和諸藥。石菖蒲、遠志為谷教授治療心悸伴頭暈常用祛痰開竅藥對,石菖蒲辛溫行散,苦溫除痰濕,入心,則芳香以開竅;入胃,則芳香化濕以和中,適于痰濁閉竅及濕阻中焦等證;遠志味苦而溫,既能開心氣而寧心安神,又能通腎氣而強志不忘,為交通心腎,安定神志之佳品;二藥同歸心經,均具有祛痰開竅之功,但石菖蒲偏于辛散以宣其痰濕,遠志偏于苦降以定上逆之痰滯;二藥合用,相濟奏效,使氣自順而壅自開,氣血和暢不復上逆,痰濁消散不蒙清竅,神志自可清明。

二診癥減,但右上腹脹滿,食后明顯,因右上腹為肝膽所在、肝經循行部位,考慮為肝氣郁滯,加厚樸燥濕化痰、下氣除滿,柴胡疏肝解郁。三診諸癥減輕,效不更方,上方繼服以鞏固療效。

3.4 氣郁痰阻化火案鄭某,女,28歲。2008年6月10日初診。心悸反復發作2年,伴胸悶、頭暈昏沉,乏力,納可,便調,眠可。舌淡紅、苔兩側薄膩,脈右寸弦尺弱、左寸如豆、尺弱。既往高血壓病史5～6年,服卡托普利治療。方藥:二陳湯加減。清半夏10 g,茯苓20 g,陳皮10 g,瓜蔞15 g,黃芩10 g,夏枯草15 g,郁金10 g,石菖蒲15 g,遠志10 g,龍骨15 g,牡蠣15 g,熟地黃15 g,炙甘草10 g。5劑,水煎服,每日1劑。

2008年6月17日二診:服上方5劑,心悸不明顯,未胸悶,頭暈減輕。舌尖嫩紅、苔薄白,脈左寸已與關合而成細弦,右寸關弦細,兩尺弱。上方加梔子10 g,去郁金。4劑,水煎服,每日1劑。

按語:本案患者苔兩側薄膩為痰濕征象;脈右寸弦、左寸如豆提示心肺氣郁痰阻;氣郁痰濁阻滯,久則化火擾亂心神出現心悸、胸悶;上擾清竅則出現頭暈昏沉;濕邪阻滯氣機運行則出現乏力;雙尺弱為腎虛,心腎不交亦出現心悸。四診合參,本案以氣郁痰阻為主,兼有化火、心腎不交。

本案方選二陳湯燥濕化痰兼理氣,二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,是治療濕痰的要方,谷教授臨床常用二陳湯,凡各個系統疾病辨證為有痰濕者皆可用此方。加瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結;黃芩清熱燥濕;夏枯草清熱;郁金行氣兼清心解郁;石菖蒲、遠志合用安神定志,除痰開竅;龍骨、牡礪重鎮安神定悸;熟地黃補腎;炙甘草益氣復脈兼調和諸藥。

二診諸癥減輕,脈雙側寸關弦細,提示心肝火旺,去郁金,加清熱瀉火力更強之梔子。