針刺在院前急救中的應用

張文硯

院前急救是醫護人員在發病現場對患者所實施的救治工作以及前往醫院轉運途中所進行的醫療行為[1]。及時有效的院前救治手段能夠為院內治療搶占有利時機,對降低患者病死率、傷殘率,保障其生命安全、提高其生存質量具有重要作用,是急救醫學的首要環節。目前中國院前急救多采用現代醫學手段,應用中醫學診療技術者鮮見。針刺因其簡便廉驗的特點,是歷來治療急危重癥的重要方法。如能在現有救治手段的基礎上,結合中國具體國情,充分發揮中醫學的特點與優勢,將以針刺為代表的中醫診療技術納入院前急救體系,使之成為現代醫學急救方法的重要補充,對于減輕患者痛苦、提高院前急救有效率將大有裨益。

1 針刺在院前急救應用中的必要性

1.1 中國院前急救現狀自20世紀60年代起,歐美等發達國家便先后提出要加大力度發展院前急救,而中國則是在1988年率先于北京建立了急救中心。經過三十多年的努力,雖然中國的院前急救體系整體有了很大進步,但仍呈現發展嚴重失衡的局面,一線城市如北京、上海、廣州等,院前急救已達到世界先進水平,但多數城市與地區還相對落后,且城鄉差異明顯,急救設備配置簡單、更新緩慢,有些甚至很難真正開展院前急救[2]。從急救醫療隊伍來看,中國院前急救隊伍建設力度不強,醫護人員總體專業技術水平不高,資質較低,經驗缺乏,部分尚是剛出校門初涉臨床的年輕醫師。雖然絕大多數人員上崗前均經過了專業培訓,但各地培訓時間不等,培訓質量亦參差不齊。如陳靜等[3]對122名成都市院前急救人員進行調查,結果表明,雖然所有醫護人員均有培訓經歷,但對急救知識與技能的掌握情況均不理想,且實踐技能得分低于理論知識得分。即便目前部分醫學院校設置了院前急救專業,但遠遠無法滿足中國對于院前急救人才的需求。隨車出診的醫護人員常常來自于臨床多個專業學科,流動性強,離職率高,也是目前院前急救隊伍存在的主要問題。這些因素均在一定程度上影響了院前急救的救治水平,增加了發生醫療事故的風險[4,5]。

另一方面,院前急救接診的患者由于起病急,在短時間內突然遭受意外或疾病,其伴隨的焦慮、緊張、恐懼等情緒較普通患者尤為明顯,在當前新冠疫情的影響下,這種情緒可更加突出。筆者在急救中心工作期間,發現部分患者即使經過醫務人員現場評估并告知其病情不嚴重的情況下,由于較大的精神心理負擔,仍可出現與疾病不相稱的癥狀表現,給救治增加了一定的難度。在轉運方面,疫情期間120院前急救工作量的增加[6]、不確定因素的增多[7]、有時溝通欠充分等原因,均可能使部分患者的轉運時間較平日延長,如何利用有限的設備與手段在最短的時間內能一定程度上緩解癥狀、延緩病情,是對醫護人員救治水平的考驗。此外,有學者也指出,在院前轉運中,很多醫療人員由于穿著二級防護,行動明顯受限,心理壓力較大,可導致技術動作變形,診療能力下降,體現出在重大疫情下常規醫療救治的局限性[8]。

1.2 針刺是急危重癥的有效救治措施中醫學作為中華民族的寶貴財富,幾千年來守護著華夏兒女的健康。臨床實踐表明,中醫并不是慢郎中,恰恰相反,在對許多急危重癥的治療上效果顯著。尤其以針刺為代表的非藥物療法,由于其針具攜帶方便、易于操作,更是在中醫急救治療中占有極其重要的地位,如《針灸便覽》有云“緩病仍以方藥治之,急癥即以針法奏效”。關于針刺治療急危重癥,在歷代古籍中有大量記載。如《靈樞·厥病》云: “厥心痛,痛如錐刺心…… 取然谷,太溪”。《針灸甲乙經》云:“尸厥死不知人,脈動如故,隱白、大敦主之。尸厥暴死,金門主之”。另有記載名醫扁鵲用針刺百會成功搶救了虢太子的尸厥?！遁斞ㄐ再x》中提到:“少商喉科要穴,平小兒抽搐”。刺絡放血作為針刺療法的重要組成部分, 也被廣泛用于胸痹、中風、昏迷等急危重癥的治療。如《素問·繆刺論》云:“邪客于足少陰之絡,令人卒心痛,暴脹……刺然谷之前出血,食頃而已”?！夺樉拇蟪伞贰豆沤襻t鑒》中均提到凡遇“中風”“昏倒”,急以“三棱針刺手十二井穴”以去惡血?！毒霸廊珪分杏涊d:“凡色厥之暴脫者……氣隨精去,而暴脫不返,宜急掐人中”。

眾所周知,現代醫學診療體系的特點之一是對醫療條件和設備有較強的依賴性,通常需要在疾病診斷明確的基礎上進一步制定治療方案,在醫療器械有限、診斷尚不明晰的情況下會嚴重制約急救效果[9]。相比之下,針刺療法適應證廣,能夠快速有效緩解癥狀,減輕患者病痛和不適,提升院前急救體驗,有效避免了“疾病”診斷不清而導致的治療方案無從確立的局限性,因此尤其適用于院前急救這種特殊的診療環境。

1.2.1 腦卒中據統計,目前腦卒中在中國居民死亡原因中位居第三。與急性心血管病不同,由于急性腦血管病具有缺血性與出血性之不同,其治療方法大不相同,因此在院前診斷不明確的前提下,現代醫學往往難以開展有效救治。在這種情況下,如能及時配合中醫急救措施,對保護腦細胞、減輕腦損傷、延緩病情進展則具有重要意義[10]。

為了更好地挖掘針刺技術在急危重癥中的應用,明確其有效性和作用機制,20世紀80年代起,郭義等[11]即針對手十二井穴刺絡放血治療中風,應用了千年之久的傳統急救療法進行了一系列有益的探索和研究。臨床觀察顯示,手十二井穴刺絡放血可雙向調節中風初起患者的顱內血流情況,使神志明顯好轉。以腦缺血大鼠為模型的實驗研究表明,腦缺血3 min后迅速給予刺絡放血,可阻止胞外Ca2+向胞內轉移,從而抑制細胞凋亡;可抑制H+堆積,維持酸堿平衡,并調整細胞外急劇變化的Na+、K+濃度,維持離子穩態,減輕腦水腫,從而減輕腦組織缺血缺氧損傷[12-14]。此外,對于缺血性腦卒中來說,早期靜脈溶栓是目前公認的最有效的治療手段。從最初的3h到現在的4.5 h,溶栓時間窗雖然只是增加了1.5 h,獲益患者數目卻從原來的4%增加到了33%[15]。即使如此,中國患者的溶栓現狀并不令人滿意,真正接受溶栓者只有不足3%。顧亞會等[16]研究表明,針刺可通過抑制神經元凋亡延長溶栓時間窗。常思琦等[17]在此基礎上,以腦梗死大鼠為模型,選用醒腦開竅針刺法的重要主穴“水溝”及雙側“內關”,于造模后2 h給予針刺治療,發現針刺干預后再行6 h溶栓,神經行為學評分下降,腦梗死體積百分比降低,提示溶栓有效;而血管內皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)的表達水平顯著上調與內皮抑素(ES)表達水平顯著降低,說明了早期針刺可促進血管新生,而起到保護腦細胞、延長腦梗死溶栓時間窗的作用。

1.2.2 心臟驟停心臟驟停是院前急救常見的危重癥,據資料統計,中國每年因此導致猝死的人數約為54萬人[18]。心肺復蘇作為心臟驟停的重要救治措施,雖然在技術上不斷發展、完善,但心臟驟?；颊叩淖灾餮h恢復(ROSC)的比例仍較低,即便在發達地區如北京市,這一比例也僅為5%,神經功能恢復率更是低至不足1%[19],可謂現代醫學亟待攻克的難題。有學者將針刺運用于心臟驟?；颊叩膿尵?發現心肺復蘇配合針刺水溝穴較單純心肺復蘇相比,雖然最終復蘇效果未見差異,但可明顯縮短即刻復蘇時間,提高即刻復蘇成功率,并能促進復蘇后腦功能的恢復,從而為后續治療贏得時機[20,21]。鐘悅嘉[22]對心臟驟停患者的一項回顧性研究也表明,針刺組的ROSC率及ROSC持續時間≥24 h的比例均相對高于非針刺組。動物實驗研究顯示,電針內關、百會可改善心肌供血,抑制腦缺血神經元凋亡,從而減少復血復氧后的心肌與腦細胞的再灌注損傷[23-25]。由此可見,中醫學的介入在心臟驟停的搶救中顯現出一定的優勢,可作為中西醫結合的有益嘗試,有待進一步實踐與研究。

1.2.3 其他常見急癥除危重癥外,針刺對院前急救常見的心悸、頭暈、疼痛等急癥也具有良好的治療效果,既可以作為院前急救診療措施的重要補充,在部分情況下,也可以成為首選干預手段。

楊時鴻等[26]對34例因眩暈呼叫院前急救的患者采用針刺頭痛穴及升提穴治療,結果表明可有效緩解頭暈、頭痛、視覺敏感及惡心嘔吐。喻燦等[27]對24例抽搐患者給予反復點按太溪、申脈,起到了良好的止搐作用。針刺可以減緩心率,對房早、房顫、室早等心律失常的治療有效[28]。對于減輕患者的惡心、嘔吐等消化道癥狀亦療效肯定[29,30]。在疼痛治療方面,針刺也表現出顯著的療效,其急性鎮痛效果甚至能夠與藥物治療相當[31],可用于頭痛、腹痛、腰痛、關節痛等多種痛癥的治療。

2 針刺在院前急救中的可行性

既往臨床實踐與試驗研究均表明,中醫針刺對于急危重癥的治療是安全有效的。在今年年初發布的《中醫非藥物療法急診應用專家共識》[32]中,就明確提到了以針灸為代表的非藥物療法簡便廉驗,是急危重癥救治的重要手段。該共識的發布,也標志著中醫藥療法能夠第一時間參與到公共衛生應急處置中。近些年來,陸續有同仁呼吁將中醫急救技術融入到院前急救體系中[33,34]。雖然目前尚未見到相關文件或規范出臺,但令人欣喜的是,南京市急救中心早已先行一步,將針灸作為一項重要的急救技術納入了南京市院前急救體系,鼓勵在卒中、中暑、溺水、癲癇、急性心絞痛等多種疾病的救治中應用中醫針刺技術[35,36]。

雖然從事院前急救的醫務人員大部分為西醫出身,并無中醫診治基礎,然而針對院前急救的針刺治療不同于難度較大的辨證處方,只要根據不同的病癥,選取簡單易學、操作簡便、安全有效的特定穴位進針即可,假如患者畏懼針刺,尚可考慮指法按壓予以代替,只要經過系統培訓并加以練習,均能熟練掌握及應用,因此是切實可行的。

3 針刺在院前急救中的具體實施

促進針刺在院前急救中的應用,首先應加強宣傳及普及工作,令廣大人民群眾認可針灸在治療急危重癥中的療效及必要性,充分信任醫務人員,從而減少實施過程中的疑慮與阻礙。對于醫護人員來講,應組織專業技術人員制定具體操作方案,給予嚴格培訓與考核后方可開展。結合文獻報道與臨床經驗,筆者認為可將快速、簡便、高效的平衡針[36]作為院前急救首選針法,酌情結合醒腦開竅針刺法、黃帝內針、董氏奇穴、傳統體針等。如對于頭暈者,可首選平衡針頭痛穴、頸痛穴;無效者可依據黃帝內針法理試用勞宮。對于心悸、胸痛者,可首選平衡針法刺胸痛穴,并配合內關。對于疼痛者,可根據不同部位分別選用平衡針法刺頭痛穴、頸痛穴、胃痛穴、腰痛穴、肩痛穴、膝痛穴等;如效果不佳,可再依據黃帝內針法理進一步選穴,如頭痛者根據前額、顳側、枕部、巔頂疼痛的不同分別選用合谷、中渚、后溪、勞宮等,腰痛者根據正中或兩側的不同選用后溪、外關等。對言語不利、肢體活動障礙等見中風病表現者,可給予十二井穴刺絡放血,并依據醒腦開竅針刺法,針刺水溝、內關。對于心臟驟停者,根據文獻報道,可選用內關、涌泉[37,38],此二穴位于四肢,可使針刺過程與心肺復蘇操作的開展互不影響。

總之,在當前形勢下,中國院前急救工作面臨著較大考驗。將中醫針刺技術融入到現代急救體系中,充分利用中醫學治療急危重癥的豐富經驗,中西醫學取長補短,逐步建立有中國特色的中西醫結合院前急救模式,對于提升院前急救水平,提高院前急救療效將具有重要意義。