基于年未老水先斷理論淺談哈氏婦科流派對DOR治療思路*

梁學梅 閆 穎△

哈氏婦科學術流派是全國第一批、第二批中醫學術流派傳承工作室建設項目之一,其始創于清朝末年。哈氏婦科已五代相傳,名醫輩出,其中第三代傳人著名中醫教育家、中醫婦科專家哈荔田教授,是哈氏婦科的領軍人物。在百余年的傳承發展中,哈氏婦科積累了豐厚的婦產科疾病治療經驗。筆者有幸侍診于哈氏婦科第四代傳人哈孝廉教授身旁,現將哈氏婦科治療卵巢儲備功能下降經驗介紹如下。

卵巢儲備功能下降(DOR) 是指由于卵巢產生卵子的能力減弱,卵母細胞質量下降,無法正常排卵或稀發排卵,進而導致女性生育能力降低[1,2]。如果不及時治療,可能會在1～6年發展為卵巢早衰(POF),嚴重影響女性的身心健康[3]。臨床主要表現為40歲以下的女性出現月經稀發、經量減少、閉經以及生育能力下降等問題。在中醫學中無此病名,根據其臨床表現將其歸屬于 “月經過少、閉經、不孕”等范疇。哈氏婦科認為此病的病因病機為肝郁腎虛,沖任氣血失調;治療上以肝腎為本,心、肝、脾、腎四臟同調,活用氣分藥,臨證善用中藥湯劑、膏方合用,配合心理疏導,療效頗佳。

1 病因病機

1.1 腎虛為發病之根源《傅青主女科》載:“經水出諸腎”“經本于腎”,若“腎氣本虛,何能盈滿而化經水外泄”。腎氣盛,天癸至,沖任暢達,月經來潮。反之,天癸竭,經水乏源。傅青主認為,“經水”這個詞更可能表現出月經與腎以及天癸三者之間的密切關系,天癸是腎之陰精,化生之后就是經水,其物質基礎是腎之陰精所化生,腎精盛則經血盛,腎精虧虛則經血虛少。《醫學正傳婦人科》亦言:“月經全靠腎水施化,腎水既乏,則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通”。月經依賴腎水而化生,如腎水不足,則經血因生化無源慢慢變少干涸,以至漸漸閉塞不通。腎精虧虛經血無源以化,胞宮胞脈失養,無血可下則致閉經。腎氣不足,不足以溫化腎精以致“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的功能低下,月水難生。由此可見,腎虛是DOR的根源。多數醫家也均認為,此病的病機為腎中陰精虧虛。國醫大師柴嵩巖認為DOR的主要病機是腎陰不足,陰血虧損[4]。何嘉琳教授認為,此病的主要病機為腎精虧虛,沖任虛滯[5]。

1.2 肝氣郁結為發病之關鍵隨著現代生活節奏的加快,心理精神因素對生殖功能損害越來越得到人們的關注,相比男性,女性屬多血多郁體質,更容易焦慮抑郁、勞累過度、家庭關系不和諧、人際關系不協調、職業變化等,都是DOR發生的危險因素。現代研究證明,不良的情志活動長期刺激人體,可引起神經內分泌系統平衡功能的相關物質表達異常,下丘腦-垂體-靶腺軸功能失調,產生應激生殖功能損害,導致DOR[6]。

傅青主在幾百年前就獨辟蹊徑,提出“氣郁為病”,認為心脾之氣郁是引起“年未老經水斷”的主要病機。《傅青主女科》載:“有年未至七七而經水先斷者,人以為血枯經閉也,誰知是心肝脾之氣郁乎”。傅氏認為,年未老而經水斷,主要由于心、肝、脾氣之郁,而導致腎水化源不足,逐漸虧虛。另寇宗奭云:“若室女童男,積想在心,思慮過度,多致勞損……女子則月水先閉”。《濟陰綱目》載:“蓋人有隱情曲意,難以舒其衷者,則氣郁而不暢,不暢則心氣不開,脾氣不化,水谷日少,不能變見氣血,以入二陽之血海矣,血海無余,所以不月也”。《女科精要》載:“婦人……憂思過度,則氣結而血亦結”。肝郁不達,子盜母氣,久之易化熱,進而內灼腎陰,有漸成血枯之虞。傅青主云:“夫經出諸腎,而肝為腎之子,肝郁而腎亦郁,腎郁而氣必不宣”。因女性具有特殊的生理特點,經、孕、產、乳,有足于氣,不足于血,故肝血虧損,而致肝失所養。加之現代女性工作、生活壓力所致,女性多易出現焦慮、抑郁等情志變化,進一步影響“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的功能。因此哈氏婦科認為,肝氣郁結為此病的發病之關鍵。

2 治療經驗

2.1 強調扶正固本 未病先防 既病防變DOR不及時治療,會發展POF,因此,DOR為POF的“未病”階段。病程短的DOR患者,通過早期干預及治療,能夠延緩卵巢功能的衰退。治未病思想最早見于《黃帝內經》,其《素問·四氣調神大論》云: “是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也”,即未病先防。《素問·上古天真論》云: “虛邪賊風,避之有時,恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”;《醫學源流論·防微論》云: “病之始生淺,則易治;久而深入,則難治”。因此,哈氏婦科認為在卵巢儲備功能開始下降的早期便要采取積極的治療措施,需從生活起居、藥物等多方面進行預防,防止其向閉經、卵巢早衰方向進展。提出“扶正培元”以預防DOR的進一步發展,扶正培元又稱扶正固本,是中醫治療疾病的重要法則,屬于八法中的補法。扶正固本的治療原則,在于補益人體臟腑氣血陰陽之不足,哈氏婦科采用中藥湯劑結合膏方、調暢情志以調動自身的能動作用,調整陰陽,糾正偏盛偏衰,使之歸于平衡。

2.2 強調心 肝 脾 腎四臟同治傅青主云:“經非原血,乃天一生水,出自腎中,人以為血枯經閉,實乃心肝脾之氣郁乎”。針對DOR哈氏婦科臨床強調肝、心、脾、腎四臟同治。腎為一身陰陽之本,受五臟六腑之精而藏之,腎臟功能失調,會影響其他臟腑的陰陽失調,進而影響月經來潮。“肝氣郁而腎氣不應”,若肝氣得疏,血海蓄溢有常,則月經可調。故調肝的同時,應注意補足腎精,精血同源。傅氏又云:“脾胃之氣雖充于脾胃之中,實生于兩腎之內”“脾胃健而生精自易,補脾胃之與血,正所以補腎之精與水也”。倘若脾胃失健,先天必隨之而虧。氣血乏源,陰精虧竭,若欲經水如期而至,勢必難得。“散心肝脾之郁,而大補其腎水,乃大補其心肝脾之氣,則精溢而經水自通矣”。心、肝、脾、腎四臟同治,心肝脾之郁得解,腎水得充足,精溢則經水自通。

2.3 強調氣分藥的應用哈氏婦科承《傅青主女科》“補氣調血,兼顧得宜”的學術思想,認為“婦科證治,調以氣血;病在氣者,治以調氣;病在血者,治以理血”[7]。《女科經綸》云:“血者,氣之配也。氣熱則血熱,氣寒則寒,氣升則血升,氣降則血降,氣凝則血凝,氣滯則血滯,氣清則血清,氣濁則血濁”,哈氏婦科提出“調經養血莫如調氣”,治療月經病雖病機不同,有氣血偏重、兼挾因素之異,但仍應以調氣為主,即使病在血分,臨床仍需配合調氣之法[8]。如吳鞠通《溫病條辨》云:“善治血者,不求有形之血而求無形之氣”。哈氏婦科結合婦人“氣有余而血不足”“以血為本”的特點,活用此法,雖有血熱,亦清熱于氣分,養陰于血分;雖有血寒,亦溫行于氣分,溫養于血分;雖為血瘀、血實,亦行于氣分,破于氣分,慎大行攻伐、重用破血,以免活血破血而致動血之弊。若實不得已而行攻逐之法,亦必時時顧護其根本。同時在治療月經病在藥物的運用上,提出:“攻實不過用苦寒辛燥之劑以免敗胃傷津,補虛不過用辛熱滋膩之品以免燥血滯膈”,總以調和氣血,使歸平順,以達到“氣血中和,萬病不生”的目的。

2.4 注重膏方在疾病后期的調理膏方又名膏滋藥,是中醫藥的一種特殊劑型,多用于扶正培元、未病先防、既病防變、糾正機體亞健康狀態等。與中藥湯劑比較,膏方具有作用廣泛、效果持久、服用便捷等優點,尤其對于DOR治愈后有較好的防治作用。結合DOR患者肝郁腎虛的病機,哈氏婦科應用膏方以調補為主,燮理陰陽。臨床中進行個體化調制,根據患者的臨床癥狀,針對痰濕、瘀血等不同病理產物,適當加以化痰除濕、活血化瘀之品,使氣機條達,進而達到陰平陽秘、精神乃治的目的。膏方性質黏膩,應用時不忘加入理氣、消導之品以助運化,固護脾胃。

2.5 強調心理疏導的重要性DOR的患者由于卵巢功能減退,體內雌激素水平發生變化,患者會出現情緒波動,同時存在家庭及工作壓力等社會因素,易導致DOR的女性出現心理問題,加速疾病的進展,并影響疾病的治療效果。因此,哈氏婦科強調心理疏導在DOR患者治療中的重要性。臨床中主要運用以下3種方法:①傾聽:與患者面對面交流,耐心傾聽患者的訴求及提問,了解患者的家庭、性格及臨床癥狀特點等,耐心回答患者問題,使患者不良情緒得以發泄,同時對患者的心理狀態做出評估。②心理疏導:向患者講解疾病的相關知識以及可能導致的心理和生理改變,緩解其緊張、恐懼、焦慮的心理狀態,讓患者意識到疾病是可以治療并治愈的,增加患者依從性。③生活指導:根據患者的實際情況為其制訂個體化飲食計劃和運動計劃,鼓勵督促患者參加體育鍛煉,引導患者按時作息,保持充足的睡眠及休息,鼓勵家人關心、關注患者生活、工作,充分緩解患者心理壓力,增加患者信心。

3 驗案舉例

王某,女,36歲。2019年5月10日初診。現病史: 月經量少伴月經延后2年,伴有經前乳房脹痛,下腹墜痛,腰膝酸軟,心悸少眠,納谷欠佳,形瘦神疲,舌質淡紅,舌苔薄黃,脈沉細略弦。月經史:12歲初潮,既往月經尚規律,近2年,月經量減少為原經量1/2,色黯,周期延長至35～40 d,無經期變化,末次月經:2019年5月9日。孕產史:孕1產1,2012年順產史。本患者平素工作繁忙,壓力較大。輔助檢查: 超聲提示: 子宮大小: 50 mm×42 mm×37 mm,子宮內膜厚度為5.0 mm。查血清性腺激素: FSH:18.45 IU/L,LH:5.42 IU/L,E2:82 pg/L,AMH:0.78 ng/ml。西醫診斷: 卵巢儲備功能下降(DOR);中醫診斷:月經過少,月經后期。辨證: 肝郁腎虛證。治法:補腎疏肝,健脾養心,調和沖任氣血。同時給予心理疏導,增加患者信心,緩解患者壓力。就診時患者正值經期,處方:秦當歸、川續斷、紫丹參、劉寄奴各20 g,桑寄生、女貞子、杭白芍、川茜草、炒酸棗仁、遠志、首烏藤各15 g,香附10 g,川芎6 g。5劑,水煎服。

2019年5月15日二診:患者月經已止,此次經量較前稍增多,色由黯轉紅,乳脹腹痛均減。仍感腰膝酸軟,納少寐差,舌苔薄白膩,脈沉細而滑。繼續予益肝腎以固其本,調脾胃,增食欲,以助化源。處方:川續斷、秦當歸、首烏藤各20 g,女貞子、墨旱蓮、麩炒白術、香佩蘭、云茯苓、紫厚樸、炒神曲、炒酸棗仁各15 g,廣陳皮、合歡花、遠志各10 g。7劑,水煎服。

5月22日三診:患者腰膝酸軟較前明顯緩解,納香寐安,隱見拉絲狀白帶,舌苔薄白,脈細滑。處方:熟地黃、菟絲子、淫羊藿、覆盆子、鹿角霜各20 g,枸杞子、酒萸肉、杭白芍、川楝子各15 g,醋柴胡、秦當歸、云茯苓、川芎、廣郁金、炒枳殼各10 g,粉甘草6 g。14劑,水煎服。

6月5日四診:患者無乳房脹痛及下腹墜痛,無腰膝酸軟,舌苔薄白,脈細滑。患者月經將至,處方:秦當歸、杭白芍、桑寄生各20 g,女貞子、麥冬、細生地、澤蘭、凈蘇木、香附、劉寄奴、紫丹參各15 g,合歡花、遠志肉、川芎片10 g。7劑,水煎服。

6月12日五診:患者服藥后6月11日月經來潮,今月經來潮第2天,經量較前增加,經量較前明顯增加,色紅,行經5 d,無乳房脹痛及小腹墜痛,無腰酸,納可寐安。處方:熟地黃200 g,山萸肉200 g,懷山藥200 g,枸杞子200 g,菟絲子200 g,巴戟天200 g,醋柴胡200 g,杭白芍200 g,秦當歸200 g,牡丹皮200 g,山梔子200 g,香附200 g,廣郁金200 g,川芎片200 g,麥冬200 g,云茯苓200 g,云茯神200 g,酸棗仁200 g,合歡皮200 g,首烏藤200 g,白術200 g,太子參200 g,阿膠 200 g,紫丹參200 g,蓮心100 g,粉甘草 60 g,冰糖 250 g,黃酒 250 ml。制成膏方長期服用。同時給予患者健康教育及心理疏導。3個月后隨訪,月經量恢復如原經量,周期30～35 d,復查血清性腺激素: FSH:4.33 IU/L,LH:4.56 IU/L,E2:59 pg/L,AMH:1.2 ng/ml,已無乳房脹痛,下腹墜痛,腰膝酸軟等臨床癥狀。

按語: 哈氏婦科認為,本案患者發病的主要病機以腎虛為主,兼有肝郁之證。腎藏精,主生殖, 肝藏血,主疏泄,精血互生,方能產生月經;腎為沖任之本,腎精充足,沖任始能通盛,月經循常;反之,腎精虧損,沖任不足,則月事乖常。腰為腎之外府,腎精虧虛,不能濡養外府,故腰膝酸軟;患者工作繁忙,壓力較大,日久則肝郁氣滯,氣血運行不暢,故經前乳房脹痛,下腹墜痛,月經量少,后期而至。腎陰不足,水不涵木,肝陽偏亢,上擾心神,則心悸少眠;納谷欠佳,則系心脾兩虛,神不守舍,納運失司之證。

哈氏婦科認為,此病臨床癥狀純虛純實者不多,虛實夾雜者不少,不過有虛實之主次、多少不同而已。張景岳說:“經水澀少,為虛為澀,虛者補之,澀者濡之”。虛者宜補,實者宜通。但虛者,運血遲滯可以夾瘀;實者瘀血不去,新血不生,亦可兼虛。故虛者治當補不礙滯,實者治宜攻不傷血。以虛為主者,補而調之;以實為主者,通而濡之。補虛者,或益肝腎,或調脾胃;瀉實者,或破瘀血,或燥痰濕,隨證施治。本例患者為肝腎不足,兼氣滯血瘀,乃屬虛中夾實者。初診正值經期,因補益肝腎以顧本虛,兼通瘀滯,因勢利導。經后則補肝腎,調脾胃,專務其本,使肝腎得養,則沖任的功能自然恢復;脾運得健,得血液化生之源自能充沛,臨證用藥過程中,強調“調經養血莫先于調氣”,從氣治血,于補氣中顧血,或于益血中護氣,兩者兼顧得宜,月經方能正常。同時在臨床診治過程中引導患者調整平時的飲食起居,對患者進行心理疏導,讓患者保持良好心態,樂觀面對,減輕治療時的心理負擔。

4 結語

近年DOR發病率呈逐年上升趨勢,其進一步發展可稱為POF,嚴重影響女性的身心健康。哈氏婦科流派認為DOR的發生與心、肝、脾、腎四臟密切相關,主要病機為腎精虧虛,沖任虛滯,加之肝氣郁結,氣機不暢,卵泡無法正常發育成熟及排出,因此哈氏婦科在治療DOR中,強調扶正固本,未病先防,既病防變。臨證中,心、肝、脾、腎四臟同治,心肝脾郁得解,腎水得充足,精溢則經水自通,用藥中加用氣分藥,調暢氣機;后期調理中以膏方為主,燮理陰陽,同時結合患者自身情況,藥物配合心理疏導、飲食起居指導,臨床中取得良好的臨床療效。筆者特此總結哈氏婦科流派治療DOR經驗,以期為同行提供借鑒。