白涎線及肝癭線臨床治驗

耿 靜

白涎線也叫“舌上白苔、肝郁線”等,是指在舌面距離舌邊0.5～1 cm處,舌兩邊各出現一條泡沫狀唾液排列線,向前可以延伸到舌邊或距離舌邊0.5 cm,向后可以延伸到舌輪廓乳頭外,常對稱出現[1]。病機為肝郁氣滯、脾失健運、痰濕內阻。肝癭線,又稱為“肝積舌、肝瘀舌” 等,指在舌診中可查及舌體一側或兩側邊緣呈紫色或青色,并呈條紋狀,或者舌兩側出現形狀不規則的斑樣黑點,境界分明,臨床觀察到該舌象表現與原發性肝癌相關,故稱肝癭線。病機為肝郁氣滯,瘀血內阻。臨床上白涎線、肝癭線既可單獨出現,也可共同反映于舌象,常見肝膽之類疾病,表現為脅痛,口苦等,還可伴隨心理方面的問題。

筆者近5年來收集患者1600例舌象,其中舌象有白涎線者11例(占比0.69%),有肝癭線者7例(占比0.44%),白涎線加肝癭線者1例(占比0.06%)。

1 白涎線

案1 范某,男,59歲,公務員。2021年4月9日就診。便溏2個月加重1周。刻下:大便稀,日2～3次、口干、納少、噯氣、脅脹、眠差、腰酸、手腳涼,舌紅苔薄黃有裂紋,舌兩側有細的唾液線,脈細弱。平時脅痛,嚴重長期抑郁。有甲狀腺癌切除術合并碘131放療后10年病史,膽囊炎病史2年。診斷:泄瀉(腸炎);脅痛(膽囊炎); 不寐(失眠); 癭瘤(甲狀腺癌術后)。患者平素情緒抑郁,心煩失眠,加之近年惡性腫瘤放化療(碘131多次使用),久病體弱,肝郁脾虛,導致便溏,治宜急則治標,清上溫下、健脾止瀉為宜,緩則疏肝、健脾、安神為法。方藥:烏梅丸加理中丸:烏梅12 g,黃柏8 g,干姜6 g,桂枝10 g,麩炒白術12 g,黨參10 g,炙甘草5 g。14劑,待便溏、納少緩解后,予以小柴胡湯加安神定志丸加減:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,茯神12 g,遠志6 g,生姜5 g,大棗5 g,酸棗仁12 g。28劑。6周后睡眠好轉,白涎線消失。

案2 劉某,女,53歲,婦產科醫師。2022年5月26日就診。臟躁1年。刻下:烘熱汗出、眠差、抑郁、黃褐斑、舌紅苔薄黃,納可大便可,舌淡紅苔薄黃,舌兩邊有2條細細的唾液線,脈細弦。常年夜班,絕經1年,有高血壓病病史2年,有肩周炎、陰道炎及膽囊息肉病史。診斷:臟躁(更年期綜合征);不寐(失眠);脅痛(膽囊炎);眩暈(高血壓病2期)。患者工作壓力大,夜班,生活睡眠不規律,恰逢更年期,心脾兩虛,心神失養,諸癥峰起,治宜疏肝解郁、健脾安神、定志為主。方藥:柴胡加龍骨牡蠣湯加減:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,桂枝10 g,茯苓12 g,生大黃6 g,茯神12 g,赤芍12 g,郁金12 g,生姜5 g,大棗5 g。14劑,2周后睡眠好轉,白涎線消失。

案3 王某,女,28歲,會計。2020年10月17日就診。閉經70 d。半年前小產。婦科彩超排除早孕。月經周期28 d,經期5 d,量可有血塊,經前乳脹頭痛。平時情緒不穩。刻下:納可,眠差,大便黏。舌呈三角形,質淡黯,苔稍有黃膩,舌邊有齒痕,舌兩側有從舌前部沿向舌根的細唾液線,脈弦滑。診斷:閉經 (繼發性閉經);不寐(失眠)。患者平素脾氣急躁,常年熬夜,經血失榮,導致閉經,肝脾不和導致不寐。治宜急則疏肝解郁、活血通經,緩解后予以健脾疏肝、補益心腎。急則治標,先予疏肝通經。方藥:小柴胡湯加減:柴胡12 g,黨參10 g,法半夏10 g,黃芩10 g,炙甘草5 g,益母草15 g,茯神15 g,通草6 g,澤蘭10 g,澤瀉10 g,桃仁12 g,牛膝12 g。14劑,2周后月經來潮。經后方予健脾疏肝,歸脾湯加減:黨參10 g,酸棗仁12 g,黃芪12 g,當歸10 g,茯神12 g,遠志6 g,麩炒白術10 g,龍眼肉6 g,炙甘草6 g,生姜5 g,大棗5 g。28劑,4周后睡眠好轉,白涎線消失。

案4 張某,男,50歲,公務員。2021年3月11日就診。脅痛半年。刻下:脅痛,腹脹(下午重),大便稀,納可眠可,易怒,時有腹水,乏力。血常規三系減少,肝功能白蛋白減少。舌淡紅體胖苔薄黃,舌兩側有從舌中部沿向舌根的唾液線,脈弦。腹部彩超:膽囊壁毛糙。有乙肝(大三陽)病史20年,肝硬化病史10年。診斷:脅痛(肝硬化,膽囊炎)。患者屬氣滯血瘀、肝絡失養之脅痛,治宜疏肝理氣、活血化瘀、健脾理中為法。方藥:小柴胡湯和五苓散加減:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,生姜5 g,大棗5 g,炙甘草5 g,茯苓12 g,豬苓10 g,澤瀉10 g,桂枝10 g,麩炒白術12 g,炒雞內金12 g,炒谷芽12 g,地龍5 g,黃芪15 g。14劑,2周后白涎線消失,癥狀改善。

2 肝癭線

案1 房某,男,44歲,工人。2019年11月8日就診。納食少胃脘不適半年。刻下:厭油納少,眠可大便可,口黏有口水,形瘦,易怒。舌體胖有齒痕,質淡黯,苔中部白厚膩,兩側有紫黯帶,舌下絡脈明顯迂曲,脈滑。胃鏡示:慢性萎縮性胃炎伴糜爛。有輕度肝硬化、膽囊壁毛糙病史。診斷:脅痛[膽囊炎、肝硬化(早期)];嘈雜(慢性胃炎)。患者素性急躁,加之飲食不慎,肝胃不和,致生脅痛、嘈雜病。治宜疏解肝郁,健脾和胃為法。方藥:小柴胡湯合二陳湯加減:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,陳皮12 g,茯苓10 g,麩炒白術12 g,炒谷芽12 g,炒雞內金12 g,蒲公英10 g,山慈菇12 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大棗5 g。28劑,服藥4周,納差消失,舌象好轉。

案2 程某,女,53歲,護士。2022年7月14日就診。右乳癌術后10年伴肝、骨及腦轉移半年。刻下:納差,乏力,矢氣,大便稀,眠可,動則氣喘,右手輕度浮腫,面蒼浮腫。舌淡胖苔薄,從舌尖到舌根有兩條淡黯帶,脈弱。檢驗:肝功能輕度受損。有冠心病史。診斷:乳巖(右乳浸潤性導管癌術后伴肝、骨、腦多發性轉移、化療后骨髓移植);泄瀉(腸炎);虛勞(白細胞計數低)。分析:患者系惡液質,陰陽兩虛,脾腎虧虛,中陽不運,命門火衰。患者堅信西醫療法,積極配合放化療,但逢惡心腹瀉乏力等不適明顯時,方來就診中醫,期待鼓舞正氣,以便應對下一步治療。作者只能對癥治療。方藥:附子理中丸合五苓散加減:黑順片6 g,黨參10 g,干姜8 g,麩炒白術12 g,炙甘草6 g,炒谷芽10 g,炒雞內金10 g,茯苓10 g,桂枝10 g。14劑,2周后納差、浮腫、大便稀等癥好轉,繼用補中益氣丸加小柴胡湯加紅花:黨參10 g,黃芪12 g,炙甘草6 g,柴胡6 g,陳皮8 g,當歸8 g,紅花6 g,麩炒白術12 g,升麻5 g,黃芩8 g,法半夏8 g,生姜5 g,大棗5 g。6周后,肝癭線消失。

案3 蘇某,女,44歲,自由職業。2021年5月29日就診。抑郁3年。刻下:納差大便稀,長期嚴重失眠、抑郁,舌體胖苔薄黃,舌前部有芒刺,兩側有瘀斑,脈沉弦,平時月經色黯有塊,伴腹痛乳脹。3年前有精神刺激病史,有膽囊炎、乳癖病史。診斷:不寐(失眠);脅痛(膽囊炎);乳癖(乳腺小葉增生)。患者因中年喪子且懷疑有人加害,抑郁至今。治宜疏解肝郁、重鎮安神。方藥:柴胡加龍骨牡蠣湯:柴胡12 g,黃芩10 g,黨參10 g,法半夏10 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,桂枝10 g,茯苓12 g,赤芍12 g,郁金12 g,生姜5 g,大棗5 g。14劑,效不佳,后復小柴胡湯加安神劑加活血化瘀之劑:柴胡15 g,黃芩10 g, 黨參10 g,法半夏10 g,炙甘草6 g,生姜5 g,大棗5 g,茯苓12 g,茯神12 g,夜交藤12 g,丹參12 g,麩炒白術12 g。14劑,2周后肝癭線消失,效果立竿見影。

案4 劉某,男,35歲,下井工人。2020年9月3日就診。腰酸半年。刻下:納可眠可大便黏,性功能差,肝功能差(轉氨酶升高),舌黯淡,苔薄白,兩側有舌寬度一半的紫黯帶,脈細。腹部彩超:輕度脂肪肝,腎結晶。診斷:腰痛(腎結晶、腰椎間盤突出癥);陽痿(性功能衰退);脅痛(肝功能受損、輕度脂肪肝)。患者下井20年,且常年處于潮濕陰暗、強體力工作狀態,加之作息不規律,導致腎氣虛怯,命門火衰,治宜壯陽溫腎,輔以疏肝解郁為法。 方藥:苓桂術甘湯、小柴胡湯加減:茯苓15 g,桂枝12 g,麩炒白術12 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大棗5 g,威靈仙15 g,牛膝12 g,菟絲子12 g,柴胡8 g,黨參8 g,法半夏8 g,黃芩8 g。4周后腰酸緩解,肝癭線消失。

3 白涎線加肝癭線

黃某,男,80歲,公務員。2021年9月25日就診。左肺占位伴右側肋骨轉移1年。刻下:咳嗽,鼻中偶有血絲,大便稍干(平時大便干)。舌黯淡苔黃厚膩,兩側有白涎線,整條半夏線底部色黯,舌下絡脈瘀曲,脈細弦。有鼻炎史及支氣管炎伴肺氣腫病史。患者無基礎疾病,積極配合化療。診斷:肺巖(肺癌伴轉移);咳嗽(慢性支氣管炎伴肺氣腫)。患者年高,但耳聰目明,心思縝密,自患病后郁郁寡歡,該病系痰瘀互阻型肺癌,治宜急則治標,緩則予以柴胡劑。方藥:海白冬合湯、桂枝加厚樸、杏仁湯:海浮石15 g,百合12 g,麥冬15 g,石英15 g,黨參10 g,生地黃10 g,瓜蔞10 g,桂枝10 g,厚樸8 g,杏仁10 g,白芍10 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大棗5 g。14劑,癥狀緩解后,予以小柴胡湯加桃仁、紅花類:柴胡10 g,黨參10 g,黃芩10 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,生姜5 g,大棗5 g,桃仁10 g,紅花8 g,地龍3 g。28劑,改善體質,肝癭線消失。

4 討論

舌與臟腑、經絡、氣血、津液有著密切的聯系。舌為心之苗,手少陰心經之別系舌本,因心主血脈、心主神明,故舌與心、神的關系極為密切,可反映心、神的病變;舌為脾之外候,因脾主運化、化生氣血,舌體賴氣血充養,所以舌象能反映氣血的盛衰。清代陳修園在《醫醫偶錄》中記載:“舌邊主肝膽”。白涎線之病本于肝膽,累及脾胃,脾不散精,運行失常,水濕停聚、津液不行,故見口涎、唾液凝聚在舌面兩側形成白涎線。

《通俗傷寒論》曰:“舌象見紫總屬肝臟絡瘀。因熱而瘀者,舌心深紫而赤,或干或焦,因寒而瘀者,舌多淡紫帶青,或暗或滑”,也就是說肝癭線乃瘀血在舌之明證。梁婉嫻[2]認為舌兩側候肝膽,舌兩側出現病理性舌象則提示肝膽發生病變,肝癌屬于中醫“癥瘕、積聚”,肝癌患者多有氣血郁滯,故肝癌患者可出現肝癭線的現象,同理認為,肝癭線可以作為中、晚期原發性肝癌的輔助診斷。王榕平[3]發現肝癭線患者的血液流變學指標發生變化,以血液黏稠度的升高為主,認為肝癭線的病理基礎在于肝癌患者肝功能下降,導致血液中異常蛋白大量增多,在脈管內形成網狀結構,遮蔽紅細胞表面負電荷,造成紅細胞易于相互聚集,使血液處于濃、黏、聚、凝狀態,是全身微循環障礙的局部表現。肝癭線一方面提示肝臟系統的器質性病變,另一方面也提示患者可能存在肝臟系統相關的情志狀態異常。

白涎線、肝癭線屬于2種特殊舌象表現,因二者所處舌部位置候肝,所以白涎線、肝癭線均被認為與中醫肝臟、肝經的相關疾病有密切聯系。白涎線、肝癭線患者發生多臟器“結節、腫物、囊腫”類型疾病的可能性較高。白涎線病機之本在肝郁氣滯、脾失健運,病機之標在痰濕內阻。肝癭線病位在肝膽,病在血分,病機為肝郁氣滯導致瘀血內阻,甚者為痰瘀互結。臨床根據白涎線病因病機辨證論治,肝脾同調,常可達到較好臨床療效,體現了中醫異病同治的特色,也是中醫理論“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的有力實證。

白涎線常見于甲狀腺疾病、胃炎、消化不良、失眠等疾病,肝癭線常見于原發性肝癌、肝炎等疾病。舌象表現為白涎線、肝癭線的患者多伴有情志異常的癥狀,表現為不同程度的焦慮和抑郁。臨證時常見“白涎線”提示醫者處方遣藥應不忘疏肝解郁、健脾化痰,見“肝癭線”即提示醫者處方需予疏肝解郁、活血化瘀。朱良春認為白涎線乃痰濕凝阻、氣機郁結之征,分為痰氣凝結、痰濕中阻、脾虛痰蘊、痰阻清竅4證,治療多以豁痰滲濕,調氣開郁之法為基礎進行辨證論治[4]。李敏等[5]將“舌上白胎”命名為“小柴胡線”。 黃煌教授將白涎線稱為“半夏線”,認為該線是由于患者精神緊張,唾液分泌減少而產生[6],黃煌還認為半夏線患者疑慮較重,容易精神緊張,情感豐富起伏較大,易于出現惡心、咽喉異物感、黏痰等癥狀,脈象多正常或滑利,代表方為小半夏加茯苓湯、溫膽湯、半夏厚樸湯等[7]。

綜合上述醫案,反映在舌象的白涎線、肝癭線的患者,均具有肝郁氣滯導致血瘀或痰阻的病機,且病史長,病情復雜,癥狀虛實夾雜,尤其白涎線合并肝癭線的患者多患惡性腫瘤,久病則痰瘀交阻,纏綿難愈。臨證中發現在治療過程中,舌象也會隨病情變化而變化。上述患者多是長期就診,也只是發現1次或2次具有白涎線或肝癭線的舌象。白涎線或肝癭線也是稍縱即逝,唯有針對病因,抓住主證,把握時機,才會藥到病除。