從本虛論治產后柔風臨證舉隅

馮倩文欣 蔣 帥 汪子棟 李彩紅 王 文 蘇 濤

產后身痛是婦女產褥期出現肌肉關節酸痛、麻木,且常伴有惡寒怕風,甚至活動障礙、皮下結節等癥狀的疾病,又名“產后柔風”“產后痹證”。陳延之《小品方》記載:“產后中柔風,舉體疼痛”,相當于西醫的風濕、類風濕引起的關節痛。導師蘇濤為棗莊市中醫醫院針灸科主任,從事針灸臨床工作近30年,具有豐富的臨床經驗。吾師認為,該病癥狀雖表現在關節、肌肉部位,實際為臟腑之弱癥,無論癥狀表現為以痛為主,還是酸、麻為主,都是“本虛”所致。筆者現將導師從本虛論治產后身痛的經驗介紹如下。

1 經驗詮釋

1.1 病因病機《傅青主女科》曰:“產后因虛致瘀,經絡多阻滯”,歷代醫家認為婦女產后為“多虛多瘀”的體質,《醫宗金鑒·婦科心法要訣》中是這樣描述產后身痛病因的:“榮血不足,風寒外客,瘀血內停”。婦女因分娩致氣血俱虧、百脈空虛、營衛失調,“氣為血之帥”,產婦氣虛而血不得行,又因營衛之氣不足而難以抵御外邪,加之風、寒、濕邪侵襲機體,邪與血結,稽留于肢體關節成瘀,日久則會形成結節、條索狀物,甚至會導致肢體關節僵化,活動受限,嚴重影響患者生活質量。《諸病源候論》曰:“產則傷動血氣,勞損臟腑,其后未平復,起早勞動,氣虛而風邪乘虛傷之……若風邪冷氣,初客皮膚經絡,疼痹不仁,苦乏少氣”。產后身痛的患者,多有月中勞累、貪涼受寒、喜食寒涼等誘因,這里的“臟腑”意指腎臟,“任主胞胎”,而胞絡系于腎,妊娠之時母體以自身精血滋養胎兒,分娩之時,精血隨胎兒下行,母體則氣血俱虛,腎藏精,而精又生血,故其根本損傷的是腎精[1]。產婦本就因分娩而血海空虛導致營衛俱虧,又因瘀血阻滯經脈,導致正氣無法循行周身,人體免疫力下降,無法抵抗邪氣,風邪冷氣乘虛傷之而發病。產后身痛病位在肌肉、關節,腎主骨,脾主肌肉,故該病與脾臟也息息相關。

綜上所述,產后身痛非單一因素致病,既有氣血俱虧、元氣不足的“不榮則痛”,又有氣滯血瘀、風寒濕痹導致的“不通則痛”[2],本質為“本虛標實”的疾病,因虛致實,以虛為主。

1.2 治則治法

1.2.1 培元固本 益氣養血《校注婦人良方·產后遍身疼痛》中指出:“血瘀者宜補而散之,血虛者宜補而養之”,產婦百脈空虛,氣血不充,必須固本以扶正祛邪,不可濫用、重用祛邪之法。“元”即元氣,“本”即根本,由腎精化生,李東垣認為人體元氣充足則百病無以生發,元氣根于腎,而元氣的有無,與脾胃之氣也息息相關,“內傷脾胃,百病由生”,脾胃為氣血生化之源,氣血充盛則正氣充足,氣血行于經脈而不留滯,故百病皆從脾胃生,皆從脾胃治,且“血”由脾胃化生之營氣行于脈中與津液結合形成,而“氣”又包括腎之先天之氣以及脾胃之后天之氣,故治療產后身痛的重點在于腎臟、脾胃,充腎氣以培元固本,養脾胃以助氣血化生。

1.2.2 調節沖任 平衡陰陽任,有妊養之意,任脈行于胸腹部正中,總督全身陰經,具有調節全身陰經經氣的作用,對于女子而言,任脈有妊養胞胎的作用。“沖脈為十二經脈之海”,又名“血海”,沖調全身諸經氣血,為女子生養之本。任脈、沖脈同起于胞中,隸屬于肝腎而主司女性生殖。《校注婦人良方》曰:“婦人病有三十六種,皆由沖任勞損而致,蓋沖任之脈為十二經之會海”。所以婦科病與沖、任二脈關系最密切。婦人產后沖、任二脈調節氣血功能失常,血海空虛,氣滯血瘀,氣血無以生化,日久則損及陰陽平衡。因此,治療產后身痛的重點經絡在于沖脈、任脈,需調節沖任,恢復其調節陰經以及諸經氣血的功能。

1.2.3 疏通經絡 祛瘀止痛產婦無論是因氣虛而血瘀,還是因外邪侵襲致瘀,都會導致經絡阻滯,氣血運行受阻,肢體關節疼痛。瘀血作為病理產物,既是疼痛的來源,又是瘀血形成的原因之一。血液瘀滯與氣機阻滯是相互的,血液瘀滯困遏陽氣,導致人體抵抗力下降、心情抑郁,則更容易致病,所以祛除瘀血是解除產后身痛中疼痛癥狀的重要環節,也是增強人體防御能力的關鍵。疏通經絡使人體血液循環恢復正常,促進新陳代謝,使瘀血恢復流動性,瘀滯一除可解除肢體關節的疼痛,也使人體正氣可循環周身,增強了人體抵御外邪的能力。氣行則血行,氣滯則血停,而血停又會導致氣滯,所以自古以來,“理氣”與“活血”是治療血瘀疾病不可分割的兩部分。

1.2.4 祛風散寒 祛濕通絡產后身痛以風、寒、濕邪為標,治療時需謹記“勿拘于產后,勿忘于產后”的基本原則,既要牢記婦人產后“多虛多瘀”的體質,不可重用攻伐,損傷患者元氣,又不可拘泥,一味注重補虛,忽視標邪。故產后身痛在固本的基礎上,需輔祛風、散寒、除濕以助機體恢復。

1.3 針法運用

1.3.1 腹針主 氣血復腹針,是薄智云教授提出的一種以神闕系統為核心,以臟腑、經絡、全息理論為基礎,通過針刺腹部的特定腧穴,治療疾病的一種方法。薄智云教授認為:“以神闕為核心的大腹部不僅存在著一個已知的與全身氣血運行相關的系統而且還存在著一個尚不為人知的全身高級調控系統”[3]。吾師認為腹部有任脈、沖脈、腎經、脾經、胃經、肝經、帶脈多條經脈循行通過,產后身痛與任脈、沖脈、腎經、脾經都有著密切的聯系,任脈又為陰脈之海,與沖脈、督脈一源三岐同出于會陰,三者經脈之氣相通,而督脈總督一身之陽經,沖脈為十二經脈之海,故任脈之經氣能通達十二經脈,神闕屬于任脈,所以將以神闕為中心的腹針療法作為治療產后身痛的首選方法。

吾師取中脘、下脘、氣海、關元組成的“引氣歸元”方作為基礎方,配合使用“腹四關”,即滑肉門(雙側)、外陵(雙側)治療產后身痛。中脘為八會穴之腑會、胃之募穴,與下脘穴同處于中焦,能調理中焦脾胃氣機,恢復其氣機樞紐的功能,以補人體后天之氣。《針灸資生經》曰:“氣海者,人之元氣所生也”,《靈樞》認為:“穴在臍下三寸,為人身元陰元陽關藏之處”,由此可見,氣海、關元同用能補元氣,培本固腎,以資先天之本,故“引氣歸元”方既包含了先后天同調之意,又發揮了助氣血化生之功。腹針療法依據全息理論將整個人體投影到腹部,“腹四關”具疏通經絡、引臟腑之精氣向全身布散之功[4],是腹針療法的重要組成部分。天樞、大橫又分別屬于胃經、脾經上的腧穴,能調中和胃,理氣健脾,以資后天。

吾師將腹針療法作為治療產后身痛的主要方法,旨在治病求本,培元固本以祛邪,益氣養血以扶正,調節沖任以平衡陰陽,是本治療方案的核心。

1.3.2 四關開 寒邪閃“四關”一詞首見于《靈樞·九針十二原》,明代楊繼洲在《針灸大成》中敘述到:“四關穴,即兩合谷,兩太沖是也”,明確其定位。合谷屬于手陽明大腸經,陽經主氣,太沖屬于足厥陰肝經,陰經主血,陽明燥金主降,厥陰風木主升,兩者一陽一陰,一氣一血,一降一升,配合成為調節全身陰陽、氣血的“四關穴”[5]。“關”即關卡、通道之意,“四關”為大關即人體最重要的氣血關口,以開通為順,堵塞為逆,故四關宜“開”,不宜“闔”。《標幽賦》中載:“拘攣閉塞,遣八邪而去矣;寒熱痹痛,開四關而已之”。所以治療產后身痛選用開四關的方法不僅可以祛除寒邪,還可以調節全身氣血,疏通經絡,祛瘀止痛。

吾師在臨床使用開四關時,收到患者反饋:“感覺腳心如風箱般往外冒涼氣”,觀察后發現,此類患者多為寒濕體質,素日畏寒不畏熱,四肢冰涼,喜飲熱飲,舌苔脈象多為陽虛表現。畏寒越嚴重,冒涼氣感越明顯,冒涼氣感減弱則疾病向愈。需注意的一點是:針感傳導方向即為經氣傳導方向,臨床在使用開四關治療產后身痛時,強調針感向手心、腳心傳導,為“邪”引出路,否則效果不明顯。

1.3.3 齊刺備 療效增齊刺法屬于中國傳統針法“十二刺”之一,最早記載于《靈樞·官針》:“齊刺者,直入一,傍入二,以治寒氣小深者。或曰三刺,三刺者,治痹氣小深者也”。由此可見,齊刺法具疏通經絡、祛痹止痛之功,且據現代研究表明[6],齊刺法具有加強針感、加快經氣傳導的作用。

吾師在臨床發現有些患者使用開四關后效果并不明顯,或本身癥狀重,為尋求更好的療效,故在開四關的基礎上加上齊刺法,即在太沖左右各0.5寸處各加一針,并以針感向足心放射為度,取齊刺法之“治痹氣小深者”及加強針感的作用,效果明顯。

2 案例舉隅

李某,女,30歲。于2021年11月8日就診。主訴:周身關節酸痛麻木2個月余。現病史:患者于2個多月前于外院誕下一男嬰,在家坐月子期間,因吹空調受寒加上雙手接觸涼水,雙側指、膝、踝關節出現陣發性酸痛麻木,雙下肢發涼畏風,疼痛夜間尤甚,休息后癥狀不減,活動后稍減輕,得熱痛減,于外院針灸治療無效后,遂來棗莊市中醫醫院針灸科就診。刻下癥:周身關節酸痛麻木,畏風怕冷,夜間尤甚,患者神清,情緒不佳,納可,眠差,二便可,舌質暗,苔薄白,脈弦澀。查體:指、膝、踝關節無紅腫,皮下未見結節、條索狀物,活動未受限,關節有壓痛,尤以指間關節明顯。西醫診斷:風濕病。中醫診斷:產后身痛(氣虛血瘀,風寒阻絡型)。治則:補氣行血,散寒通絡。取穴:①四肢:合谷(雙側)、太沖(雙側);②腹部:中脘、下脘、氣海、關元、滑肉門(雙側)、外陵(雙側)、天樞(雙側)、大橫(雙側)。操作方法:患者仰臥位,針刺部位常規消毒,選用0.18 mm×0.25 mm的毫針,于中脘、下脘、氣海、關元、滑肉門、外陵、天樞、大橫處依次直刺,針刺入0.5寸,針下得氣,不施行手法。再選用0.35 mm×40 mm的毫針,于合谷處直刺,針刺入1寸,使針感向手心放射,平補平瀉,于太沖穴直刺,針刺入1～1.5寸,使針感向足心放射,施捻轉瀉法,留針50 min。每日治療1次,10 d為1個療程,2個療程之間間隔2 d。第1個療程中,患者于留針時手心、腳心有冒涼氣感,治療1個療程之后,患者下肢畏風感減輕,指間關節疼痛消失,但膝、踝關節癥狀依舊較重,故于太沖左右兩旁距離0.5寸處各扎1針,針刺入1～1.5寸,使針感向足心放射。治療2個療程之后,疼痛感已消除,僅膝關節處略有不適感,睡眠恢復正常,第3個療程結束之后,癥狀皆除,舌質由暗轉為淡紅,脈象由弦澀轉為滑脈。隨訪2個月,未復發。

按語:本案患者為新產婦,產后多虛多瘀,營衛失調,氣血俱虧,又因月中貪涼,風寒之邪趁虛入侵,氣血凝滯,稽留于肢體經絡關節,阻礙氣血運行,表現為酸痛麻木、怕涼畏風等以“虛”為主的癥狀。故采用腹針作為主要療法,取“引氣歸元”的組合,利用腎與脾臟之間先后天相互滋生的關系,恢復脾胃生化氣血之功,補腎之元氣,以求固本。沖任二脈皆起于“胞中”,而“胞中”是十二經脈匯集之地,又稱為下丹田,腎精元氣匯集之所,取任脈之中脘、下脘、氣海、關元,可調節沖任氣血、填精益髓、培元固本。為患者檢查時發現關節有壓痛但無皮下結節以及活動受限,故有血瘀表現但并不明顯,取開四關針法以及腹針之“腹四關”調節全身氣血升降、布散精氣于周身,疏通經絡以定痛,且患者以受涼為誘因,開四關針法可散寒除痹。1個療程過后,患者上肢癥狀已除,下肢關節癥狀改善不明顯,故加用齊刺法,促進氣血運行,加快經氣傳導,增強祛瘀通絡的功效。諸法合用,3個療程之后,患者悉癥皆除。1個月后回訪,未復發。

3 小結

產后身痛在產后病中并不少見,在過去,因生活條件較差防寒措施不夠或房屋保暖效果不佳,該病多發于寒冷冬季,而現因空調的使用、養生保健知識的匱乏,夏天也并不少見,目前西醫沒有很好的解決方案,且考慮哺乳問題,用藥十分受限,而針灸治療產后身痛具有十分明顯的優勢,療效確定、無不良反應不會影響哺乳。在治療產后身痛病時,要銘記脾、腎、任脈、沖脈與婦女疾病的密切聯系,沖任二脈對于婦女生理功能起著非常重要的作用,女子腎氣充足,才會使“任脈充,太沖脈盛”,分娩時婦女精血隨胞胎下行,血海空虛,導致沖任二脈失調,腎精是精血的本源,而脾胃是氣血化源,四者不僅與婦女疾病之間密切相關,且這四者之間也密不可分。從病位考慮,產后身痛在筋、骨、肉,提示著肝脾胃的不足,治療時從補肝腎健脾胃入手,以達到培元固本、補氣養血的目的。再結合患者產后“多瘀”的特點,且無論何種疾病到后期皆會出現“瘀”的表現,以疏通經絡、活血止痛為重點。該病標實為風、寒、濕邪,但婦女體質陰柔,加之為產后發病,患者體虛,故輔以祛風散寒,祛濕通絡,不可重用祛邪,以防過猶不及。該治療方案有“補”有“瀉”,有“行”有“守”,體現了從本虛的角度治療產后身痛的核心思想。在臨床選擇針灸治療產后身痛的患者并不多,吾師以上述治療方案治療過的患者,均取得不錯的療效,希望本文可以給臨床大夫提供治療思路,也為正在受產后身痛之苦的患者提供新的選擇。