中醫藥治療膜性腎病的研究進展*

鄭志森 許正錦

膜性腎病(Membranous nephropathy,MN) 是腎病綜合征的常見病理類型之一,臨床上多數患者以腎病綜合征起病,其中30%～40%的患者存在持續膜性腎病,此病發病機制復雜多樣,診斷有賴于腎組織活檢,且部分患者預后較差,約50%的MN患者病情進展會出現腎功能損傷,進一步惡化導致終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)[1]。所以,膜性腎病的早發現、早診斷、早治療,可以延緩疾病進展,大大改善疾病的預后。

西醫對于膜性腎病的治療,2021 KDIGO腎小球疾病管理臨床實踐指南[2]提出以利妥昔單抗或環磷酰胺與糖皮質激素交替治療,以及以鈣調神經蛋白抑制劑為基礎的治療,但根據早期的臨床觀察,該用藥方案出現藥物不良反應較多,存在容易復發的缺點,需要患者反復更換方案,有賴于患者的依從性,同時也對患者經濟條件有一定要求。

相比于西醫,中醫藥治療膜性腎病優勢在于個體化辨證論治,不僅能有效治療疾病,而且可明顯減輕患者臨床表現,且不易復發。《特發性膜性腎病中醫臨床實踐指南(2021)》[3]提到,對于低危特發性膜性腎病(IMN)患者,單用中藥3～12個月,可獲得較好的完全緩解率和總體緩解率;同時中醫藥聯合西醫方案治療中高危IMN 患者,可進一步提高療效、改善腎功能惡化,降低免疫抑制劑及激素等藥物的不良作用。因此,以中醫藥為主或中西藥結合手段治療膜性腎病在臨床上得到廣泛應用,現將近年來的相關進展綜合如下。

1 膜性腎病的病因病機認識

目前中醫對于膜性腎病并無相應的文獻記載,但根據其臨床表現可將其歸為“水腫、尿濁”等范疇,《靈樞·水脹》描述“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也”,其關于水腫的描述與膜性腎病臨床表現大致相同。根據目前中醫文獻研究,可知膜性腎病的總病機為本虛標實,本虛以脾腎虧虛為主,疾病進展會出現氣陰兩虛;標實則以血瘀、濕濁、風邪、痰濁、熱毒為主[4]。

1.1 本虛標實 以虛為主脾運化水飲,輸布津液,《素問·至真要大論》所述:“諸濕脹滿,皆屬于脾”,脾氣虧虛則可見水濕痰飲等病理產物,濕邪流注,泛溢肌表,可見肢體浮腫。《素問·六元正紀大論》有云:“濕勝則濡泄,甚則水閉跗腫”,濕性凝滯,阻礙脾的升清降濁功能,致使清氣不升,濁陰不降,精微下注則見泡沫尿。腎主水、藏精,腎虛則開闔失職,精微不固,出現水腫、泡沫尿等臨床表現,正如《諸病源候論·虛勞病諸候》中指出:“勞傷腎虛,不能藏精,故小便精微出也”。肺主行水,主治節,肺氣虛則肺之宣發肅降失常,水道不通,發為浮腫;《素問·靈蘭秘典論》中描述;“肺者,相傅之官,治節出焉”,肺可調節人體津液輸布,肺臟受損則津液代謝失常。故膜性腎病與肺脾腎密切相關。劉玉寧教授認為“虛”是膜性腎病的病機基礎,脾虛則清陽不升,腎虛則精微下瀉,表現為浮腫和蛋白尿[5]。楊霓芝教授認為此病以肺、脾、腎氣虛為主,肺、脾、腎功能失調,水液代謝失常,發為水腫、蛋白尿[6]。呂宏生教授認為此病以脾腎虧虛為主,脾虛則水飲內停,水濕泛溢,導致肢體浮腫,腎虛則精微下泄,表現為泡沫尿[7]。馬鴻杰教授以脾腎陽虛為膜性腎病的基礎病機,提倡“上下交損,當治其中”,強調脾胃的重要性[8]。何立群教授從肝腎同源的角度,提出肝腎陰虛亦為病機關鍵[9]。

1.2 本虛標實 以實為主隨著疾病的發展,脾腎漸虛,脾運化水飲功能失常,濕邪內生;腎藏精功能失調,精微不固。“血為氣之母,氣為血之帥”,肝郁氣滯,氣滯則血停,血瘀由此而生。同時由于人體正氣虧虛,外邪易侵犯機體,風邪傷人,發為跗腫。隨著正氣虧虛,臟腑機能紊亂,也可導致如濕熱、瘀血等病理產物的積聚和產生。所謂“邪之所湊,正氣必虛”,隨著“風、濕、熱、瘀”等邪氣侵犯人體,邪氣即由表入里。王曉紅等[10]基于“久病入絡”理論,根據腎臟的生理結構,認為膜性腎病的病機為“正虛不足、脈絡瘀阻”,邪氣犯里,正氣漸虛,氣滯血停而致瘀血產生,同時由于瘀阻經脈,阻礙氣血運行,邪氣滯留,從而導致疾病遷延難愈。何靈芝教授則認為“水病及血”,水腫日久不愈,導致臟腑功能紊亂,氣機失調,血行不暢,久病必瘀,提出以脾腎虧虛、瘀血阻絡為主的病機特點[11]。水腫作為膜性腎病的一個重要表現,張佩青教授認為此病多由濕邪內侵導致,水濕為主要病理因素,并將濕邪分為外濕與內濕2種,水濕內蘊,久郁化熱,濕熱內生,濕熱為病情加重的表現[12]。程曉霞教授則認為風濕內擾是致病的始動因素,風濕損傷脾腎,使精微不藏,精氣下泄,導致膜性腎病[13];風濕內外合邪,是膜性腎病病情遷延難愈的主要因素。董晉舟等[14]則以“伏邪”理論為依據,提出風邪內伏為疾病產生的主要因素,風濕合邪為膜性腎病進展的表現,風與濕合,阻礙氣血的運行,促進瘀血內生。吳康衡教授認為膜性腎病的病機關鍵為痰瘀內阻[15],水熱互結,其中濕熱、痰濁、瘀血在疾病發展過程貫穿始終,三者可互相存在,又可相互轉化。

2 膜性腎病的辨治

根據膜性腎病“本虛標實”的總病機,各醫家對膜性腎病的診治思路總體上可分2個方面,即扶正與祛邪兩大類,扶正又以健脾、補腎、益氣、養陰為主,祛邪則以祛風除濕、清熱利濕、活血化瘀、化痰瀉濁、調暢氣機為主。

2.1 扶正法“脾為后天之本,腎為先天之本”,脾腎兩臟司先后二天,也是膜性腎病的關鍵臟腑。《景岳全書·水腫》中提到:“水腫等癥,以精血皆化為水,多屬虛敗,宜溫補脾腎,此正治法也”。健脾補腎法在現代醫家中也備受青睞,王曉紅等[10]認為補虛要貫穿疾病治療過程,脾腎氣虛者常使用大劑量黃芪來起到益氣補虛的功效。馬鴻杰教授則認為脾腎陽虛為膜性腎病的基本病機[8],遣方用藥善以補氣健脾滋腎之品以補脾氣、溫腎陽;若水濕泛溢則采用補中益氣湯溫腎健脾。呂宏生教授認為脾腎虧虛在臨床治療中最常見,遣方常用真武湯、干姜附子湯加減[7]。郭銀雪等[16]通過治療前后對比的方式,對106例脾腎陽虛型膜性腎病患者采用四君子湯合真武湯治療,證明中醫組能有效緩解患者的臨床表現,延緩疾病的進展。劉永芳等[17]則認為脾腎氣虛是膜性腎病的主病機,治療常運用補益脾腎法,臨床上常用大劑量黃芪作為君藥,取其益氣、利水消腫之功。王鋼教授認為治療上需以健脾益腎、補氣滋陰為主[18],臨床治療上強調“輕藥重投”,方用四君子湯加以平補腎陰腎陽之品,效如桴鼓。石君華則將膜性腎病分為急性期和緩解期,其中緩解期以脾腎兩虛為主,治療當以補腎健脾為主;氣陰兩虛者方用參芪地黃湯加減[19]。隨著疾病的發展,病邪日久耗傷陰液,損耗陰精,久則氣陰兩虛,除此之外,激素類藥物屬于陽藥,為大辛大熱之品,長期使用亦可傷津耗氣。蔡朕等[20]采用隨機對照手法,對氣陰兩虛型膜性腎病(Ⅰ、Ⅱ期)患者,在ACEI/ARB藥物基礎上加用參芪地黃湯治療。結果表明,加用參芪地黃湯能明顯改善患者臨床癥狀,其在升高血清白蛋白,延緩腎功能進展方面療效顯著。陳新政[21]自擬益氣養陰方,運用隨機對照試驗,證實中藥組能有效改善腎功能及凝血指標效果。王小琴教授則認為隨著患者疾病日久則陰陽兩虛[22],表現為氣陰兩虛者,遣方常用參芪地黃湯,以陰陽失衡為主要表現的,采用二仙湯合二至丸加減。

2.2 祛邪法

2.2.1 祛瘀通絡法瘀血作為膜性腎病重要的病理產物和致病因素,可出現在疾病的各個階段。張仲景在《金匱要略·水氣病》中提到“血不利則為水,名曰血分”,概述了瘀與水的關系,隋朝的巢元方在《諸病源候論》亦提出“血水相并,津液壅澀,脾胃衰弱者,水氣流溢,變為水腫”,可見血病可及水,水病亦可犯血,瘀與水結,纏綿不休,血瘀腎絡,絡脈不通,腎氣虧損,久則傷精耗氣。王曉紅等[10]則根據“久病入絡”這一理論,提出通絡四法,善用藤類藥物及辛散、活血之品,起通腎絡,活氣血之功效,強調祛瘀通絡需貫穿疾病全程。曹式麗教授亦認同此觀點,認為治療膜性腎病當以辛通暢絡為主,臨證方藥中常配伍辛味藥起引藥入絡、暢達絡脈之功[23];對于久病虛損導致氣血無力推動絡脈者,則以益氣養血、滋陰填精之品榮通絡脈,以行血滯、通絡脈。張炳厚教授重視運用通法治療慢性腎臟病,藥物常用桃仁、紅花、鬼箭羽、三棱、莪術、水蛭等活血通脈治法治療膜性腎病[24]。

2.2.2 清熱解毒利濕法濕邪郁滯、瘀血阻絡日久均可化熱,熱邪壅盛,則為熱毒,傷精耗氣,久則氣陰兩虛。戴恩來教授認為膜性腎病復發或病情加重多由濕熱導致,治療需根據患者的臨床表現及部位進行分類論治[25],上焦濕熱治以清肺泄熱之法,中焦濕熱則以健脾祛濕泄熱之法,下焦濕熱則用清熱解毒泄濁之法。李明權教授則認為濕熱為水濕之邪纏綿不愈導致,濕熱膠著[26],當以清熱利濕為先,臨床常用五味消毒飲、三仁湯、五苓散加減。張佩青教授認為濕熱毒邪為膜性腎病的主要病理產物[12],遣方需靈活運用清熱解毒、利濕泄濁之法,做到祛邪而不傷正。

2.2.3 調暢氣機法肝主輸泄,主藏血,肝氣郁滯則血行不暢,甚則腎絡瘀阻;三焦氣機不利,久則水液疏泄失司。許正錦等[27]則認為肝之疏泄失常,可導致血瘀、濕濁內生,治療上善用疏肝法,對于氣滯水停的患者,運用予疏肝理氣利水法,對于氣滯血瘀為主要病機的,則用予疏肝化瘀通絡法。《素問·靈蘭秘典》中提到:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”,說明三焦具有疏通水道,運行津液,行氣化水的作用。宋立群等[28]辨治時尤其注重三焦的作用,認為氣化不利,是膜性腎病水腫、蛋白尿產生的關鍵因素,臨床常用補肺益氣藥與行氣利水藥聯合應用,善補其生水、行水、主水之臟,加以利水之品,以調暢氣機,恢復正常的氣化功能。

2.2.4 祛風除濕法風為百病之長,其性升散、開泄,風邪傷腎,腎開合失司,封藏不固,則精微外泄;濕性重濁,黏滯,易襲陰位,濕留于腎則封藏失職,致使精微下瀉;風與濕和,其勢愈增,風濕相搏,累及腎臟,腎絡受損,精微失固,久則發為膜性腎病。楊洪濤教授認為風濕內擾,阻滯腎絡是膜性腎病的主要致病因素[29],臨床上多采用祛風、健脾、除濕、通絡之法,遣方重視運用藤類藥與蟲類藥,以藤類藥深入絡中,祛風勝濕,補虛榮絡;蟲類藥竄行絡內,搜風剔絡,活血化瘀。程曉霞教授亦認為祛風濕治療需貫穿疾病治療之始終,臨床上善用防己黃芪湯,聯合藤類藥物祛風濕,療效頗佳[13]。王永鈞教授則根據治風先治血、血行風自滅,氣為血帥、氣行血行和氣行濕行等理論,自創復方積雪草Ⅱ號方,起益氣養血行瘀、祛風除濕之功效[30]。黃春林教授在辨治膜性腎病蛋白尿時,以風濕擾腎作為關鍵病機[31],若風濕在表,用防己黃芪湯治療;若風邪襲表,濕熱蘊郁者,則使用麻黃連翹赤小豆湯,臨床使用時常佐以祛風除濕之品,以起到更好的療效。許正錦等[32]認為膜性腎病病機乃風與濕合,襲擾腎關,概因風濕纏綿不愈,耗傷氣陰,復因濕性趨下,風濕合邪,阻滯腎絡,使腎之精微不固,表現為大量蛋白尿,臨床遣方常以益氣養陰,祛風除濕為法,方選參芪復膜方加減。

3 總結

膜性腎病的病機復雜多樣,各醫家和學者在大量臨床診療中形成各自特色鮮明的治法方藥,但總體上不外乎本虛和標實2個方面,治療上只有準確辨證,靈活運用扶正、驅邪兩法,達到邪去則正安,以使中醫藥發揮最佳的治療效果。筆者在臨床上發現膜性腎病風濕擾腎的病機普遍存在,善用祛風濕藥能有效提高膜性腎病療效。且從以上綜述可以看出,近年來多個醫家均認為祛風除濕法對膜性腎病的治療具有效用,但總歸以臨床實踐為主,缺乏大規模的循證研究,今后筆者團隊將開展相關的課題研究,旨在建立“在常規辨證論治基礎上加以祛風除濕法治療膜性腎病”的治療方案,進一步提高膜性腎病的臨床療效。