經方治療失眠的研究進展*

周尊奎

失眠是指睡眠障礙,包括入睡困難或保持睡眠障礙,時常覺醒和(或)晨醒過早。其屬中醫學“不寐、不得眠、不得瞑”范疇。輕者入睡困難,或入睡時間短暫,醒后不能再入睡,或可以入睡,但醒后仍感倦怠乏力,精神不濟; 重者通宵達旦,難以入睡,往往導致白天身體機能下降。常伴有頭昏,頭痛、心悸、健忘、焦慮等病癥。嚴重失眠者,還會引發神經衰弱、高血壓病、糖尿病等疾病,甚至發生心腦血管疾病及精神分裂癥。影響患者正常工作、生活及學習,從而降低生活質量。中醫治療失眠具有獨特的優勢,且效果顯著,尤其是經方治療失眠更是藥專力宏,深受臨床醫者的青睞。

1 不同類型失眠的辨證思路

失眠的病因雖然復雜,但去繁就簡不外乎內傷七情、邪實擾亂、臟腑功能失調3方面。失眠的基本病機是心、脾、肝、腎臟腑功能失衡,陰血失調。病理變化則總屬陽盛陰衰和陽不入陰。《素問·逆調論》云:“陰陽逆,不得從其道,故不得臥也”,指出“不得臥” 的機制是陰陽的相逆。“不得從其道”,陽不入陰,心失所養,神不守舍。一般正常人的入睡,是陰陽相互協調的結果。若因各種因素導致營血不足, 陰虛不受陽納,或邪氣上擾心神,陽勝不得入陰,均可致陰陽失調、神不守舍則發生失眠。辨證時首先要辨明證候虛實: 新病者多實,久病者多虛; 年輕者多實,年老體弱者多虛; 急躁易怒者多實,心悸膽怯者多虛。虛者多屬陰血不足, 責在心脾肝腎; 實者多因肝郁化火,食滯痰濁,胃腑不和。正如《景岳全書·不寐》 中將不寐病證概括為有邪屬實、無邪屬虛2種類型,指出:“不寐證雖病有不一,然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣不足耳。有邪者多實證,無邪者皆虛證。虛者,有氣、血、陰、陽虧虛之分,實者有痰、火、氣滯、血瘀之辨”。其次要辨別病變臟腑的不同,如: 失眠伴心悸、氣短,多夢易醒,醒后再難入睡者,病位多屬心; 失眠伴脘腹脹悶,便溏肢困,病位多在脾胃;失眠伴頭暈耳鳴、潮熱盜汗,病位多在腎。鑒于以上病機原理,不同疾病所致失眠有不同的辨證思路。

1.1 郁證型失眠郁證屬于中醫情志疾病,起病及病情的發展均與情志有關,隨著社會的進步,人們的生活和工作節奏快,壓力比較大,導致郁證成為目前臨床的高發疾病。而在所有病因中情志所傷最常見。朱廣旗教授運用經方治療郁證型失眠經驗豐富,認為失眠的核心病機是情志不暢、心神不安,進而波及肝、脾、心三臟。他認為郁證型失眠可分為肝郁化火、心神失養、痰滯氣郁3型,并總結出相應的3種經方療法:疏肝瀉火安神法、養心和中安神法、行氣化痰安神法。情緒不寧者在經方治療的基礎上重用梔子和淡豆豉;同時輔助中醫情志疏導法[1]。全國名老中醫栗錦遷教授辨治郁證型不寐認為病機關鍵在肝,與心關系密切,涉及脾腎。治以調肝解郁、養血安神、調和陰陽為主,根據不同辨證分型處以特色的經方取得不凡的臨床療效[2]。多名學者研究結論相似[3,4]。《血證論》言:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝”。寤寐的調控是通過魂游于外和歸于肝的形式進行,之所以入睡困難、多夢、易醒,是臥而魂不能歸于肝所致。《素問》提出:“肝為將軍之官,謀慮出焉”,也就是說思慮和謀劃都與肝密切相關,而現代人的思想壓力比較大,如果思慮過度或者情志過極,都會導致肝的功能失常,致使魂不歸舍不寐自生[5]。

1.2 圍絕經期失眠圍絕經期是女性的一個生理過渡期,在這一過渡期失眠在臨床上較常見,對女性的生存質量和生活滿意度都造成了嚴重的影響。圍絕經期失眠與女性在絕經前后的生理特點有關。《素問·上古天真論》云:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少……故形壞而無子也”。因此,此病的病機以腎虛為本,兼見肝郁和脾虛,而本虛又分為腎陰虛和腎陽虛,以腎陰虛最為常見。當然可適當配以安神之品。郭霖霖等[6]臨床善用經方辨治圍絕經期失眠,心煩失眠屬心腎不交者治以安神定志和滋陰益腎;虛煩失眠者治以寧心安神、柔肝養血;驚惕失眠心陽不足者治以溫陽固澀、寧心安神;恍惚失眠心肺陰虛者治以安神定魄、潤養心肺。國醫大師王慶國教授認為圍絕經期失眠的病機是樞機不利、氣血不和,同時伴有臟腑功能的失調,臨證時需綜合考慮圍絕經期的生理特點,抓住核心病機,以經方化裁治之。他在運用經方的同時喜歡配合單藥或對藥以燮理陰陽、安神增效,同時也重視對患者情緒的疏導[7]。通過對李樂愚教授中醫藥治療圍絕經期失眠經驗的數據挖掘,發現他認為圍絕經期失眠以虛證為主,病位在心肝,與脾腎關系密切。基本病機是肝郁和心脾兩虛。臨證喜用性平味甘的中藥,同時注意對胃氣的顧護。以補虛瀉實法調和營衛氣血和陰陽,最常用的是補虛藥和安神藥。李教授推崇經方,常以經典方為底方進行加減,同時診療過程中結合患者的體質、精神、心理等個體因素[8]。 尉中民教授認為圍絕經期失眠是因女子天癸漸枯,肝腎虧虛,虛熱內生,致心神不寧,而夜不能寐。病機關鍵是心主神的功能紊亂。擅長運用經方酸棗仁湯加味治療圍絕經期失眠[9]。

1.3 腫瘤相關性失眠腫瘤相關性失眠又稱為癌因性失眠或腫瘤相關性睡眠障礙等,其發生率僅次于腫瘤相關性疲乏。腫瘤相關性失眠常與精神疾病并發,嚴重影響患者的身心健康。長期腫瘤相關性失眠會導致患者焦慮抑郁或煩躁易怒,嚴重影響患者的生活質量、治療效果和預后。田建輝運用調神治癌法治療腫瘤相關性失眠,傳承國醫大師劉嘉湘教授“扶正治癌,形神并調”的腫瘤治療理念,創新“調神治癌”方法體系,臨床治療腫瘤相關性失眠頗有成效。其臨證以扶正治癌、安寐調神為核心,重視情志治療,形、氣、神并調,辨病與辨證相結合,靈活運用中西藥治療腫瘤相關性失眠,療效顯著[10]。蔣士卿教授認為,腫瘤相關性失眠與心肝脾腎四臟有關,臨床治療應根據證型施以疏肝清熱、養血潛陽、祛濕和胃、養血安神或補益心脾、養血安神[11]。崔德利[12]采用黃連阿膠湯治療食管癌術后頑固性失眠也取得了滿意的療效。

2 治療失眠的常用經方

本文所論經方是專指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑,即醫圣張仲景之方。《金匱心典· 徐序》曰:“惟仲景則獨祖經方,而集其大成,惟此兩書,真所謂經方之祖”。經方雖然年代久遠,但卻是經過長期臨床實踐的精華,只要辨證準確,往往有桴鼓之效。

2.1 酸棗仁湯酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》,是治療失眠的代表方。原文第17條:“虛勞虛煩不得眠,酸棗湯主之”。可見該方是治療“虛勞虛煩不得眠”之要劑。

本方所治是肝血不足、陰虛內熱之證。宜治以養血安神和清熱除煩。本方由酸棗仁、知母、川芎、茯苓和甘草5味藥組成。方中重用酸棗仁,因其入心肝經,有養血補肝、寧心安神之效;茯苓有健脾寧心安神之效;知母可滋陰清熱,且可助酸棗仁以安神除煩;川芎為血中氣藥,可調暢氣機;甘草和中緩急,調和諸藥。共奏養血安神、清熱除煩之功。可用于治療有徹夜難眠, 睡后易醒,多夢,伴心悸盜汗,神疲無力,頭目眩暈,舌紅少苔,脈弦細表現的肝陰不足證。劉薛萍等[13]采用阿普唑侖聯合酸棗仁湯治療肝癌術后血虛型失眠患者25例,治療組的總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義。治療后,治療組中醫血虛證候積分低于對照組;治療組AIS-8評分較對照組下降更明顯,差異有統計學意義。酸棗仁湯治療失眠療效顯著,安全性高。多名學者的研究結果相似[14,15]。現代研究表明,酸棗仁湯可能是通過作用于P2X7受體來上調CaMKⅡ、PKC mRNA和蛋白表達,并下調P38MAPK mRNA和蛋白表達以調節睡眠[16]。

2.2 柴胡類方

2.2.1 柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條。原文記載:“傷寒八九日,下之,胸滿煩,驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。原方是用來治療少陽病反被誤下、邪熱內陷、表里俱病而出現煩驚譫語等癥,方由柴胡、龍骨、牡蠣、茯苓、半夏、黃芩、生姜、人參、大黃等組成。功效和解少陽、鎮靜安神、通陽瀉熱。王慶國教授精研仲景學術,認為失眠病機的根本是營衛失調、陽不入陰,因樞機與肝的關系密切,對因肝失疏泄、氣機逆亂成“郁”者,或因肝不藏血、神失所養致“虛”者,均重視運用“和”法,和陰陽、和營衛,最終以和心神、治郁為主,兼以治虛,臨床選用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療失眠,效果顯著[17]。張慶祥教授以少陽和則陰陽和為原則,對失眠患者予以和解少陽之法,同時以健脾寧心、鎮靜安神、清熱化痰之法為輔。同樣以柴胡加龍骨牡蠣湯為基本方,治療該病取得良好療效[18]。袁育紅[19]以柴胡加龍骨牡蠣湯治療樞機不和型失眠患者40例。治療后,治療組患者PSQI、SRSS評分均低于對照組,差異均有統計學意義;治療組患者中醫癥狀等級分級量化積分均低于對照組,差異均有統計學意義。治療組總有效率高于對照組,差異有統計學意義。2組均未出現不良反應。因此,認為柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療樞機不和型不寐,可明顯改善睡眠質量,提高生活質量和臨床療效。陳思[20]用柴胡加龍骨牡蠣湯聯合耳穴貼敷治療失眠的研究結果與之相似。同樣,劉靜等[21]以柴胡加龍骨牡蠣湯配合耳穴壓豆治療圍絕經期失眠也取得顯著療效。

2.2.2 柴胡桂枝湯柴胡桂枝湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第 146 條,原文為:“傷寒六七曰,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之”,是張仲景專為太少同病而設。本方是小柴胡湯和桂枝湯的合方,其中小柴胡湯可疏泄肝膽,調暢全身氣機。桂枝湯調和營衛,振奮心陽。方中柴胡疏泄氣機,可與寒涼之芍藥、黃芩和辛溫之桂枝、生姜等寒熱并調,柴胡、半夏陰陽相合,桂枝可引營入衛,芍藥斂衛氣而行陰,二者相合調暢氣血。全方共奏調和營衛,疏通全身氣機,通陽解郁之效,是營衛氣血調和的基礎方。常用于治療伴有抑郁的失眠,因柴胡桂枝湯所體現的“和”法與郁證性失眠的病機相吻合。柴胡桂枝湯具有鎮靜作用;趙愛民[22]采用柴胡桂枝湯合耳穴壓丸治療冠心病支架術后失眠35例,對照組采用耳穴壓丸治療,試驗組聯合柴胡桂枝湯治療。2組治療后評分均較治療前降低,且試驗組更低。因此,柴胡桂枝湯和耳穴壓丸治療可提高患者睡眠質量。酈麗華等[23]以柴胡桂枝湯聯合帕羅西汀治療抑郁伴失眠取得滿意療效。

2.2.3 四逆散四逆散出自《傷寒論》第318條:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。四逆散是張仲景在《傷寒論》中獨創的一種調和肝脾、和解表里的經典名方。全方由甘草(炙)、枳實(破,水漬,炙干)、柴胡、芍藥4味藥組成。方中柴胡疏肝解郁,調暢氣機;芍藥養血和營;枳實行氣導滯;甘草調和諸藥。四藥合用透郁達邪,開結決壅,暢達厥少樞機,現代藥理研究顯示,其具有減少醋酸致小鼠扭體反應及增加戊巴比妥鈉閾下劑量小鼠入睡數的作用,提示四逆散提取物具有鎮靜和催眠作用[24]。吳福有等[25]采用針刺聯合四逆散治療肝郁脾虛型失眠,褚雪菲等[26,27]采用四逆散合百合地黃湯治療焦慮性失眠等均取得較好療效。

2.2.4 其他柴胡類方其他治療失眠的柴胡類方柴胡溫膽湯、柴胡桂枝干姜湯、小柴胡湯等在臨床中也比較常用,但因篇幅所限,不再一一闡述。

2.3 黃連阿膠湯黃連阿膠湯出自《傷寒論》第303條,原文為:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。本方由黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃組成。原為治療失眠心腎不交證即少陰熱化證而設。方中黃芩、黃連外而瀉壯火,內而堅真陰;芍藥、阿膠二味內護真陰,外捍亢陽;雞子黃為血肉有情之品,是安中焦之圣品。諸藥共奏滋陰清熱、交通心腎之功。秦勇等[28]以安神定志丸合黃連阿膠湯治療圍絕經期失眠,楊德玲[29]以黃連阿膠湯加減治療陰虛火旺型絕經綜合征失眠,黃博文[30]以黃連阿膠湯治療心腎不交型腦小血管病致失眠等均取得顯著療效。

2.4 其他常用經方還有些比較常用經方,如百合地黃湯、甘草瀉心湯、烏梅丸等,于此不再贅述。

3 小結

失眠的證機復雜多變,不能看到失眠就一味用安神藥,而應“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,以取得更好的療效[31,32]。而經方是醫圣張仲景臨床實踐經驗的寶貴總結,組方嚴謹,藥專力宏,是先輩醫者幾千年經驗的流傳,值得傳承和發揚。希望以上總結闡述能為同仁的臨床診療提供一點參考。