淺析《傅青主女科》從補虛論治不孕癥理論及其應用*

張 玥 叢 超 徐蓮薇

不孕癥是指未采取避孕措施有規律性生活超過1年而未獲得臨床妊娠[1]。中國不孕癥患病率高達18%[2]，且呈逐年上升的趨勢[3]。在當前三胎政策環境下，高齡女性不孕癥已經成為不容忽視的醫學挑戰。不孕癥屬于中醫 “全不產” “絕嗣” “絕子” “絕產” “斷緒”等病癥范疇，中醫學認為腎虛以致臟腑功能失調、沖任氣血失衡是此病的主要病機，治療上注重辨病與辨證結合，審察臟腑氣血虛實，配合調暢月經，補益腎氣，調補沖任，而使兩精相搏，媾成胎孕[4]。

傅青主(1607—1684年)有清代“醫圣”之名，他博學多才，治病不拘于學派之見，用藥亦不泥于方書，其經典著作《傅青主女科》語言行文通俗易懂，醫理闡述清晰明了，制方用藥嚴謹精妙，其中種子篇依據疾病主癥特點列“不孕”十條，辨十證以十法治之，許多名方沿用至今，是中華婦科之瑰寶。

徐蓮薇教授是上海中醫藥大學龍華醫院名中醫，博士生導師，上海市非物質文化遺產“陳氏婦科療法”第五代代表性傳承人。“陳氏婦科療法”數代傳承人歷來推崇傅青主調經種子的學術思想，徐教授在傳承海派陳氏婦科對傅山學術思想理解的基礎上，總結《傅青主女科·種子》中：“補腎、健脾、調肝、益帶脈以利種子”的理論，將“以補虛為主”的治療大法應用于臨床，常獲良效。以下將進一步探析《傅青主女科·種子》學術思想及臨床應用，以饗同道。

1 腎為先天之本 種子須以補腎為要

《黃帝內經》云：“腎者主蟄……精之處也” “女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子” “胞絡者系于腎”[5]。記載了腎與種子的密切聯系。精藏于腎，是滋養胎兒健康生長發育之本源；腎精化生天癸，營養沖任、胞宮，始能成孕；胞絡在腎與胞宮之間相系，腎精滲透胞絡濡養胞宮，則胎元無下墜之虞。傅青主推崇《黃帝內經》中的學術觀點，認為腎為先天之本，在種子10條中，與腎相關者有9條，注重滋補腎陰、溫煦腎陽、填補腎精、補益腎氣，形成了以補腎為主的學術思想。

1.1 滋補腎之陰精 壯水之主益胎孕在“身瘦不孕”一節中，傅青主認為身體瘦怯的婦人不能孕育的病機：瘦婦多火，房事暗泄其精，陰精虧虛，水不涵木，肝火失于制約，妄動而耗傷陰血，精血愈虛，水少而火熾，虛火擾胎，不能受孕；不孕之人易生恚怒，氣郁化火，沖任蘊熱，影響受孕。以滋補腎水、平抑肝木之養精種玉湯治療。方中重用熟地黃為君，《主治秘要》云其有“益腎水真陰”之效；配伍山萸肉補益肝腎，酸斂陰精，《本草備要》記載山茱萸：“辛溫酸澀，補腎溫肝，固精強陰”。君臣配伍，補腎與固精相合，使陰精充盛[6]；當歸、白芍同歸肝經，活血柔肝，共為佐藥，肝腎同源，養肝即滋腎，共奏壯水滋陰、養精益孕之效。肖承悰教授[7]認為本方即四物湯去川芎辛溫，加山萸肉滋補肝腎之陰，補女子陰精之不足而助孕。

在“骨蒸夜熱不孕”一節中，婦人骨蒸潮熱，陰虛熱盛，難以受孕，是由于腎陰虧虛，真陰不足，心腎失濟所致，治以清骨滋腎湯壯水之主，制約虛火。方中地骨皮清虛熱、除骨蒸，牡丹皮清透陰分伏熱，二者是治療有汗骨蒸和無汗骨蒸之要藥；五味子滋腎水、澀腎精，麥冬養心陰、清心熱，沙參甘寒養陰，石斛滋陰清熱，玄參滋陰降火，再益白術健脾益氣補后天以滋先天，全方共奏滋陰清熱之效。可用于現代腎陰虧虛型卵巢儲備功能下降所致不孕癥。

1.2 溫補腎之命門 補火助陽利生育“下部冰冷不孕”一節中記載婦人胞胎寒涼，不能生養，即宮寒不孕，緣因心腎火衰。“胞胎……上系于心，而下系于腎”[8]。胞宮冰寒責之于心腎陽虛，不能溫煦，治以溫胞飲溫補心腎之君火與命火，驅散宮寒。方中鹽巴戟天、鹽補骨脂、菟絲子、杜仲溫補腎陽，擅治命門火衰之宮冷不孕；附片、肉桂同歸心、腎二經，補火助陽；芡實益腎固精；白術、人參、山藥健脾助運。全方溫補心腎二火、散胞胎之寒而促孕。

“胸滿少食不孕”一節中記載婦人飲食量少，多則脹滿不適，久不孕育，是腎火衰微以致脾胃虛寒之故。“脾之母原在腎之命門”[8]。正如《濟生方》所云：“腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣”[9]。腎火能溫煦脾陽，若腎火衰微，陽損及陰，則腎陰虧虛，水不涵木，肝木犯克脾土，導致脾失健運；再則，命門火衰，脾胃虛寒，帶脈失約，易致胎墮小產。治以溫土毓麟湯。方中酒巴戟天、酒覆盆子補腎壯陽、益命門之火，其酒制更添溫熱辛散之性，上溫脾胃，下暖腎陽；炒懷山藥、炒白術、人參補益脾氣；炒神曲消食和胃。諸藥合用，溫補命門之火，培補后天脾胃，氣血化生有源，帶脈得固，胎孕方成。

1.3 壯補腎之水火二氣 助運化 氣化而受孕“胸滿不思食不孕” 一節中記載婦人不思飲食、胸悶倦怠而不孕，傅青主認為脾氣虛是其直接病機，脾氣又分為陰、陽，有賴于腎氣之陰、陽的資助與調節，所以并提湯中熟地黃、枸杞子益腎滋陰，鹽巴戟天、山萸肉溫腎助陽，共同補益腎中水火二氣；再加入白術、人參、黃芪健脾補氣，脾腎互資互助使得氣血壯盛，胞胎易成。有學者亦認為雖“胸滿不思食不孕”與前文“胸滿少食不孕”均涉及脾腎二臟功能失調，但“不思食不孕”以腎氣虛為主因，“少食不孕”則多責之于腎陽虛衰，臨床當思辨其中之差異，辨證分明而治之[10-12]。

“便澀腹脹足浮腫不孕”一節中記載女性小便困難、腹脹、雙足水腫，不能孕育，乃膀胱氣化失司，當責之于腎氣虛，治以化水種子湯。方中鹽巴戟天、酒菟絲子、肉桂壯腎氣、溫腎陽，助氣化，分消水濕；炒白術、炒芡實、茯苓健脾除濕；人參健脾益氣；酒車前子利尿通淋。此方妙在補火助陽而不燥烈，化消水濕而非峻利，所以腎氣旺盛，膀胱氣利，水濕得除，胞胎溫煦而易于受孕。

2 脾為后天之本 脾氣健運方可種子

《傅青主女科》種子10方中，9次使用白術，7次使用人參[13]，且白術單方用量最高，人參、茯苓用量也偏多[14]。在種子10條條文中，與脾相關者有5條，可見傅青主種子重視補益脾胃氣血。

“胸滿不思食不孕”一節中所載病證的直接病機責之于脾氣虛弱，治以補脾益氣、升提氣機；并且補養腎中水火二氣資助脾氣健運。其中炒白術、人參、黃芪健脾益氣，使脾胃健而氣血盛，白術土炒可增其健脾之功；再加五分柴胡，將充盛之氣提于至陽之上，使得陽氣升騰不復下陷，《本草綱目》記載：“或陽氣下陷，則柴胡乃引清氣必用之藥”，使得脾胃氣血充盛，則胞宮能妊[6]。

“肥胖不孕”一節中記載婦人素體痰濕肥胖者，其脾氣虛，運化水液失司，聚濕內停，痰涎壅盛，進一步困厄脾土；脾虛不能運化水液，子宮為水濕所困，難以攝精成孕。治以加味補中益氣湯，健脾氣，化痰濕，胞宮易于受精而成孕。方中生黃芪、人參健脾益氣；茯苓、炒白術燥濕利水；制半夏、陳皮理氣化痰；柴胡、升麻升提氣機；當歸補血養血，有“血為氣之母”之義。此方健脾利濕化痰，妙在升提脾胃氣機，以利運化，水濕通過三焦下輸膀胱而消，則水濕四散，子宮能妊。

3 女子以肝為先天 種子注重補肝調肝

肝藏血主疏泄，肝血充足則肝氣得舒，肝氣平和則肝血下行，肝之氣血調暢，則月經信而有期，胎孕易成，反之，若肝氣郁結、肝血不足，則女子經水不調、難以成孕。正如傅青主所云：“郁結之氣開……而嫉妒之心亦可以一易，自然兩相合好，結胎于頃刻之間矣”[8]。傅青主主張疏肝解郁必以柔肝為先，以防疏散太過，恐有截肝陰之虞，用藥時擅以白芍柔肝平肝、補血斂陰，配伍當歸養血益肝、活血調經；白芍酸收，守而不走，當歸辛開，走而不守，二藥開合有度，動靜相宜，共奏補益肝血、柔肝解郁之效。

根據五臟生克理論，肝與腎、脾、心等臟腑均相互聯系，因此，調節臟腑動態平衡乃種子之道。《傅青主女科·經水先后無定期》云：“經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁也”[8]。肝腎子母相依，肝氣不舒則腎精藏瀉失常；肝為脾之所勝，肝郁易克脾土，正如《傅青主女科·年老經水復行》云：“補益肝脾之氣……肝舒而脾自得養”[8]。傅青主順應五臟之間的生克制化關系，通過協調肝脾心腎之間的生理功能，使得氣血調暢，沖任得養，胞胎自成。

“嫉妒不孕”一節中記載，婦人善妒者，易肝氣郁結，腎為肝之母，心為肝之子，心腎之脈隨肝郁而郁滯，木郁克土而致脾氣郁，此四經之郁，致任帶氣塞，胞門閉阻，精不能入，必然不孕。治以開郁種玉湯解肝郁、健脾氣，使心腎二氣隨之自舒。方中重用酸性之白芍一兩，入肝經，養肝柔肝，配伍當歸五錢，補養肝血，再益香附三錢疏肝解郁；土炒白術健脾補氣，培土實脾以制肝木之所乘；茯苓助白術健脾滲濕，利腰臍而助孕；肝郁日久易化火傷陰，牡丹皮能泄肝經郁火、清血分之熱；《本草匯言》記載天花粉有“退五臟郁熱”之功[15]，可清泄肝經之郁熱。傅青主重視藥物炮制，方中白芍、當歸、香附、牡丹皮均用酒制，取其辛散能行之性，順應肝喜條達易升發的生理特性，酒助藥力，行散通達以解四經之郁；全方解肝郁，健脾胃，通心腎，調氣血，使任帶通達、胞門自啟，則胎孕佳成。

4 利腰臍 益帶脈而易于有子

《傅青主女科》云：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關乎脾腎”[16]。《名醫別錄》有云：“白術利腰臍間血”[17]。《本草秘錄》曰：“白術……尤利腰臍之氣”[18]。傅青主首次提出利腰臍、益帶脈而助孕的獨特見解，認為帶脈聯系任督二脈，與脾、腎密切相關，且有固舉胞胎的重要功能，能協調臟腑經脈的生理功能而影響種子。傅青主常用白術利腰臍之氣，以達安帶脈而助孕之效。

“少腹急迫不孕” 一節中闡述了脾腎氣血虛弱導致腰臍氣閉、帶脈緊迫拘急而不孕的觀點。唐容川曰：“帶脈雖系于腰腎，然其脈繞中焦膜網一周，故又屬脾土”[19]。治以寬帶湯大補脾胃氣血，兼益腎寬帶。方中重用白術一兩，使腰臍氣利；酒浸巴戟天、肉蓯蓉、鹽補骨脂、炒杜仲補腎陽；熟地黃滋腎陰，補腎益帶脈；人參、建蓮子健脾益氣寬帶脈；其中白芍、五味子之酸“不增帶脈之急，反利帶脈之寬”是傅青主用藥的獨到之處，白芍歸肝經，味酸能斂肝陰、平肝木，則脾不受克，五味子歸腎經，味酸能滋腎澀精，則補斂益帶。諸藥合用使得脾氣健運，腎精充盛，利腰臍之氣、解帶脈之急而有子。

“腰酸腹脹不孕”一節中記載婦人腰酸腹脹、胸滿倦怠而不孕。其因：任督二脈行于身體前后，從帶脈中穿行而過，受帶脈約束，任督受困則帶脈虛墜，無力約束胞胎，易致小產；任脈主血，督脈主氣，任督虧虛，則氣血不暢而疝瘕叢生，亦影響受孕。治以升帶湯益氣健脾，升補任、督、帶脈之氣，除疝瘕而助孕。方中重用白術利腰臍之氣；人參補益脾氣，神曲消食和胃，使氣血充盛；茯苓、制半夏、沙參、荸薺化痰，鱉甲軟堅散結，肉桂溫通散寒，使疝瘕化于無形，《傅青主女科》原文亦記載：“若無疝瘕，去此三味(沙參、荸薺粉、鱉甲)加杜仲一錢半(炒黑)，澤瀉一錢半(炒)，甘枸杞二錢，三味服之，腰酸腹脹自除矣”[8]。去此三味化痰、軟堅散結之品，加杜仲、枸杞子補腎，澤瀉滲濕，其意在于加強補腎益帶之功而助孕。

5 徐蓮薇教授驗案探析

毛某，女，31歲。2019年5月30日初診。主訴：結婚2年，未避孕而2年未孕。現病史：患者16歲初潮，月經后期，5～7 d / 40～60 d一行，量中，色暗有血塊，小腹空墜疼痛，腰酸，經前乳脹、心煩易怒。LMP：5月15日，經行7 d，色量同前；PMP：4月2日，經行6 d，色量同前。平素工作、學習壓力大，情志抑郁，時欲太息，容易口干口苦，勞累后腰膝酸軟、頭暈耳鳴。0-0-0-0，不避孕。身高167 cm，體質量49 kg。丈夫精液常規正常。輔助檢查：2019年1月17日復旦大學附屬婦產科醫院：婦科B超示：子宮前位，大小約42×35×30 mm，內膜厚度4 mm，右卵巢大小39×31×30 mm，卵泡大小直徑3～6 mm，多于12個；左卵巢大小38×35×26 mm，卵泡大小直徑3～6 mm，多于12個；提示：雙卵巢見多個小卵泡。性激素相關檢驗指標(月經第2天)：E2：42 pmol /L，FSH：6.69 IU / L，LH：24.2 IU /L，T：1.72 nmol/L，P：1.0 nmol/L，PRL：230 ug/L，TSH：1.75 mIU/L，AMH：13.6 ng/ml。刻下：神疲肢倦，面部痤瘡，胃納尚可，易腹瀉，夜寐欠安。舌暗邊有齒印，苔白膩，脈細弦。西醫診斷：①原發性不孕，②多囊卵巢綜合征；中醫診斷：①不孕癥，②月經后期病(肝郁脾虛，腎精失養)；治則治法：疏肝解郁，健脾補腎。方用開郁種玉湯合養精種玉湯加減，處方：炒白芍15 g，當歸9 g，醋香附9 g，炒白術15 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，熟地黃15 g，山萸肉12 g，川芎9 g，枸杞子15 g，菟絲子12 g，桑椹12 g，柏子仁12 g，五味子 6 g，黨參15 g，黃芪15 g，肉豆蔻6 g，覆盆子12 g，淫羊藿12 g，鹿角霜9 g。14 劑，每日1劑，水煎服，早晚2次溫服。囑每日測基礎體溫。

2019年6月13日二診：藥后腰酸乏力好轉，情志抑郁減輕，偶有大便不成型，夜寐較前改善，舌暗邊齒痕，苔白膩，脈細弦。上方去柏子仁，炒白芍改為30 g，加伏龍肝30 g，佛手9 g。

6月27日三診：末次月經：6月22日，色量同前，小腹墜痛、腰酸較前緩解，經前乳房脹痛和煩躁較前好轉，刻下月經將凈，舌暗邊齒痕，苔薄白，脈細弦。上方山萸肉改為15 g，加三七9 g，砂仁6 g。

遵前法調治1年余，患者經水調暢，周期32～35 d，自然懷孕。妊娠期間無明顯腹痛，惡心納少，大便易不實，夜寐安，再予健脾益腎法安胎治療，順產一女。

按語：患者31歲，結婚2年，未避孕而2年未孕，平素月經后期，面部多發痤瘡，血清性激素顯示:LH/FSH>2，T、AMH升高，婦科B超顯示卵巢多囊，西醫診斷為：①原發性不孕，②多囊卵巢綜合征；四診合參，中醫診斷為：①不孕癥，②月經后期病(肝郁脾虛，腎精失養)。

本患者結婚2年從未懷孕，屬于中醫“全不產”范疇。患者平素工作壓力大，處于緊張、焦慮的生活狀態，肝氣郁結，疏泄失常而見情志抑郁、善太息、經前心煩易怒、經前乳脹等；肝氣不舒，氣郁血滯，故見經行腹痛、經色暗有血塊；肝郁化火上炎，而見口干口苦、面部痤瘡；肝火上擾心神，故夜寐欠安；肝木犯克脾土，脾氣虧虛，運化失司，清濁不分，故大便不實；氣血不足，神疲肢倦；氣虛升舉無力，見小腹空墜；肝郁脾虛，后天不能充養先天，以致腎精虧虛，沖任失養，故月經后期、婚久不孕；腎精不足可見頭暈耳鳴、腰膝酸軟等癥；舌暗邊有齒印，苔白膩，脈細弦，均為肝郁氣血不暢，脾虛運化失司之征。

徐教授辨證此病屬于肝脾腎功能失調，治療以開郁種玉湯合養精種玉湯加減，以調暢臟腑氣血陰陽。其中開郁種玉湯重用白芍為君，配伍當歸、香附養血疏肝，白術、茯苓宣脾氣之困，牡丹皮清瀉心、肝、腎之郁熱，本方以養肝疏肝為主，兼解脾、心、腎經之郁；養精種玉湯，以當歸配伍白芍，養血柔肝，動靜結合；熟地黃配伍山萸肉，填精和斂陰結合，加強滋養肝腎之功；根據患者辨證特點，加黨參、黃芪健脾益氣，以后天養先天；枸杞子、桑椹滋陰補肝腎；菟絲子、覆盆子益肝腎固精；鹿角霜、淫羊藿補腎助陽，水火同補，陰陽和合；川芎為“血中氣藥”，可增通達氣血之功；肉豆蔻澀腸防瀉；柏子仁養心安神；五味子補腎寧心、安神助眠；白術、白芍、五味子尚有利腰臍、寬帶脈之效。諸藥合用，可解肝郁、健脾氣、益腎精，使得氣血調暢，精血充盛，帶脈得養而易于受孕。二診時所述之癥較前好轉，仍有情志抑郁、大便不成型，故加重白芍用量養血柔肝，再配伍佛手健脾疏肝理氣；加伏龍肝溫中止瀉。三診時患者月經將凈，以補腎滋陰養血為主，故予山萸肉加量以補肝腎、益精血，加三七止血不留瘀，砂仁顧護脾胃。守此法調治1年后種子得孕。綜上所述，徐教授論治此病契合傅青主從補虛論治不孕癥的學術思想，以疏肝健脾以養腎精立論種子，用藥平和，少用攻邪耗散之類，臨床應用收到良好療效。

6 小結

《傅青主女科》種子十法以補虛為主，從脾、腎、肝等臟腑論治，重視五臟生克，關注沖任督帶與五臟之間的聯系，參看調經、帶下門等所述疾病病理，結合氣血陰陽之虛實，辨證求本，理法有據，方藥精簡，注重炮制，特色鮮明，形成“腎為先天之本，種子須以補腎為要；脾為后天之本，脾氣健運方可種子；女子以肝為先天，種子注重補肝調肝；利腰臍、益帶脈而易于有子”的學術理論，其種子名方“養精種玉湯、溫胞飲、開郁種玉湯”等仍有效應用于臨床，為現代婦科醫家論治不孕癥提供了寶貴的學術依據和臨床經驗，值得深入挖掘研習。