《針灸大成》手三里穴臨床應用淺析*

蔣詠怡 陳嬌鳳

《針灸大成》[1]是明代楊繼洲在其家傳《衛生針灸玄機秘要》的基礎上，由靳賢匯集了諸家針灸資料編纂而成。《針灸大成》是對中國明以前針灸經驗的總結，書中經文與注解相得，文字與圖譜相輔，堪稱中國古代一部針灸百科全書。自其問世以后，流傳極廣，對后世臨床針灸有著指導性的意義。手三里穴最早出自《針灸甲乙經》，在本書中也有較多記載，臨床上刺激手三里可以用于治療多種疾病。筆者希望通過對書中手三里相關內容進行總結，為臨床應用該穴提供理論依據。

1 手三里定位

《針灸大成》中手三里的定位描述共有2處，分別見于《卷五·手陽明經穴主治·考證穴法》和《卷八·穴法》中，兩者論述一致，“三里(一名手三里) 曲池下二寸，按之肉起，銳肉之端”“三里在曲池下二寸，按之肉起銳肉端”。銳肉，即隆起的肌肉[2]，此處應指橈側腕長伸肌。同《經絡腧穴學》[3]中對手三里的定位描述基本一致，即肘橫紋下2寸，陽溪與曲池連線上。

2 刺法灸法

《針灸大成》中記載了關于手三里穴的刺灸法主要是針刺和艾灸2種，且明確規定了手三里應“針二分，灸三壯”。對于不同疾病并沒有特別提出針刺深度不同或是艾灸壯數的區別。且在《卷四·禁針穴歌》與《卷四·禁灸穴歌》中均未記錄手三里穴，全書也未提及手三里穴施針施灸有何禁忌。由此可見，只要按正規要求操作，此處施行針灸無太大風險。現代解剖學也表明，手三里穴處肌肉組織豐富，是一個相對安全的穴位[4]。

《針灸大成》中針對不同疾病手三里施行手法有所不同。《卷九·治癥總要》提到傷寒熱盛難退時用瀉法清瀉熱邪：“傷寒大熱不退：曲池、絕骨、三里、大椎、涌泉、合谷(俱宜瀉)”。《卷二·席弘賦》記載了肩痛連臍，邪阻經絡時須用瀉法，不得久留針：“肩上痛連臍不休，手中三里便須求，下針麻重即須瀉，得氣之時不用留”。《卷九·治癥總要》還記錄了肢體不同病癥補瀉手法應當有所不同，不可一以概之，“四肢麻木……(此癥宜補多瀉少，如手足紅腫，宜瀉多補少)”。

3 臨床應用

3.1 總論手陽明大腸經“循指上廉”至“髃骨之前廉”，故手三里可治療肩背疼痛、肩肘拘攣、半身不遂等臍上膈上及肩部疾患。其又屬大腸經穴，腸腑病癥如腹瀉、腹痛等也在其治療之列。《卷六·手陽明經穴主治·考證穴法》提到：“主霍亂遺矢，失音，齒痛，頰頜腫，瘰疬，手臂不仁，肘攣不伸，中風口噼，手足不遂”。這是《針灸大成》中關于手三里主治最詳細的描述。可見手三里能治內外、五官科、肢體經絡等病癥。此外，在《針灸大成》其他篇章中還提及手三里可治傷寒、食積等疾病。

3.2 各論

3.2.1 中風《素問·痿論》云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”“陽明虛則宗筋縱”。陽明為多氣多血之經，氣血充盛則筋骨堅。《素問·風論篇》載：“風中五臟六腑之俞……各入其門戶所中，則為偏風”。指出中風病機為正氣虧虛，外風侵襲，以致氣血運行不暢。手三里臨近手陽明經合穴，脈氣較深，有疏通經絡的作用，為中風癱瘓常用穴。楊繼洲在治療中風病時，最常選用手陽明大腸經穴位，足少陽膽經、督脈的穴位次之[5]。《卷八·手足腰腋門》中明確指出中風引起的手足拘攣、肢體無力、發音吞咽困難、肌膚不仁等可用手陽明經穴治療：“兩手拘攣，偏風隱疹，喉痹，胸脅滿，筋緩手臂無力，皮膚枯燥：曲池(先瀉后補)、肩髃、手三里”。《卷九·治癥總要》將中風分為“陰證中風”與“陽證中風”，指出病在表，風、火等陽邪引起的中風，主要選用陽明經和少陽經的穴位，“陽癥中風不語，手足癱瘓者”取合谷、肩髃、手三里、百會、風市、環跳、足三里、陽陵泉等穴。這同現代針灸選用陽經治療中風偏癱理念一致[6]。若針后再見“半身不遂”者，此因“補瀉不明，虛實不分”，可“先針絕骨、昆侖、合谷、肩髃、曲池、手三里、足三里，復刺肩井、上廉、委中”。對“左癱右瘓”患者采用“先針無病手足，后針有病手足”的“巨刺”手法。《卷八·續增治法·中風癱瘓針灸秘訣》提出：“中風手弱不仁，拘攣不伸”可單用手三里治療，針灸皆可。《卷五·八脈圖并治癥學》提及治療中風“手足麻痹，不知癢痛”選用手三里配合其他穴位以疏經通絡、調和氣血。

3.2.2 肢體經絡病《靈樞·本臟》云：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”。邪氣痹阻關節經絡，氣血運行不暢則發病。陽明經多氣多血，手三里位于手陽明經經氣深入之所，能調和氣血，疏通經脈，通絡止痛。現代研究認為針刺手三里能夠提高腦內亮氨酸腦啡肽、5-羥色胺、5-羥琥珀酸胺、多巴胺等鎮痛物質水平[7]，故而能起到良好的鎮痛作用。《卷一·針灸直指·繆刺論》提倡：“痹往來行無常處者”應“左病刺右，右病刺左”，直至病愈方可停止施針。《卷五·八脈圖并治癥學》提到“四肢風痛”取“內關、曲池、風市、外關、陽陵泉、陰交、手三里”“白虎歷節風疼痛”取“足臨泣、肩井、三里、曲池、委中、合谷、行間、天應(欲痛處針，強針出血)”。《卷九·治癥總要》則以問答的形式對風寒濕邪所致痹證的病因病機進行分析，“手臂冷風酸痛”乃“寒邪之氣，流入經絡”，“手臂拘攣，兩手筋緊不開”則為“濕氣處臥，暑月夜行，風濕相搏，或酒醉行房之后，露天而眠”，并點出可用手三里治療。《卷六·手陽明經穴主治·手陽明大腸經穴歌》：“起于大指次指之端……上肩，出髃骨之前廉，上出柱骨之會上，下入缺盆”“經脈所過，主治所及”，故手三里能夠治療大腸循經所過之處的病癥。如《卷二·百癥賦》：“且如兩臂頑麻，少海就傍于三里”。《卷二·席弘賦》：“肩上痛連臍不休，手中三里便須求”。《卷二·通玄指要賦》：“肩背患，責肘前之三里”。《卷三·勝玉歌》：“肩疼背痛針三里”。《卷三·雜病穴法歌》：“手三里治肩連臍”。多首歌訣均提及手三里可用于治療上肢疾患。《卷八·手足腰腋門》云：“手臂紅腫：曲池、通里、中渚、合谷、手三里、液門”。又云：“肘痹、手指不能屈：曲池、三里、外關、中渚”。手陽明經別循膺乳、手陽明經筋下挾脊，故手三里氣血能循手陽明經別過膺乳、循手陽明經筋行兩側夾脊，奠定了陽明經穴治療腰脅痛的基礎，現代醫家常用其治療急性腰扭傷[8]。《卷八·手足腰腋門》言：“挫內腰疼，脅肋痛：尺澤、曲池、合谷、手三里、陰陵、陰交、行間、足三里”，體現了“遠道取穴”和“同名經取穴”的思想。

3.2.3 頭面五官疾病手陽明大腸經分支“從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”。且手陽明大腸經五行屬金，補之能滋腎水，腎水足則虛火不循經上炎；陽明多氣多血，瀉手陽明則能清瀉本經實熱。故手三里可用以治療各種實熱虛熱引起的頭面部疾患。《卷三·雜病穴法歌》指出外邪引起的“頭風目眩項捩強”，可用手三里以暢達氣血、調整陰陽。《卷七·治病要穴·手部》云：“三里，主偏風、下牙疼”。《卷三·長桑君天星秘訣歌》有“牙疼頭痛兼喉痹，先刺二間后三里”。《卷八·頭面門》中用手太陽、足少陽經穴配合手三里來治療頤頜腫。《卷八·瘡毒門》云：“瘰疬：少海(先針皮上，候三十六息，推針入內，須定淺深，追核大小，勿出核，三十二下，乃出針)、天池、章門、臨泣、支溝、陽輔(灸百壯)、肩井(隨年壯)、手三里”。近代醫家治療甲狀腺疾病也多選取手陽明經穴[9]。《卷三·雜病穴法歌》言：“手三里治舌風舞”。肝風內動，則見舌顫抖不已，此時可取手三里穴以佐金平木。

3.2.4 胃腸疾病手三里指穴內氣血物質所覆蓋的范圍。該穴名意指大腸經冷降的濁氣在此覆蓋較大的范圍，有潤化脾燥、生發脾氣的作用[10]，能有效治療胃腸相關疾病。《卷二·席弘賦》曰：“手足上下針三里，食癖氣塊憑此取”。《卷三·雜病穴法歌》提到：“內傷食積針(手足)三里，璇璣相應塊亦消”。大腸主傳導糟粕，所謂“胃實而腸虛”“腸實而胃虛”，腸腑通暢，胃氣才能正常通降。手三里穴能疏通大腸經氣，經脈通暢而氣血調和。《卷五·八脈圖并治癥學》指出治療腹痛腸鳴之脾瘧，取穴以公孫為主，配合手三里等穴。若見霍亂吐瀉，亦可輔以手三里升清降濁、調和脾胃。

3.2.5 傷寒發熱手陽明大腸經絡肺屬大腸，肺臟有邪，大腸可治之。故外感傷寒發熱，可用大腸經穴治療。《卷八·傷寒門》：“余熱不盡：曲池、三里、合谷”。《卷九·治癥總要》：“傷寒大熱不退：曲池、絕骨、三里、大椎、涌泉、合谷(俱宜瀉)”。手陽明從手走頭，若外邪入里化熱生風，亦可選取手三里以醒腦開竅，傅宗浩[11]發現用指壓手三里穴的方法治療小兒高熱驚厥療效頗佳，甚至較涌泉、水溝等穴起效更快。

4 小結

綜上所述，《針灸大成》中手三里定位在前臂，曲池下2寸，橈側腕長伸肌肌腹處，針刺深兩分，灸三壯，無特殊禁忌。臨床上手三里治療的病種繁多，能清內外之熱調氣血陰陽。既可通經絡治療肢體麻、痛、酸、冷、不能屈伸等，亦可調臟腑治療中風、食積、腹痛、傷寒等。其治療特點可歸納為以下幾點：①“經絡所過，主治所及”，手三里為手陽明經穴，擅于治療手陽明經循行所過處疾患，如頭面五官病等、肢體經絡病等。陽明多氣多血，故而喉痹、傷寒發熱、高熱驚厥等病癥也為其適應證。②取穴方法上，可單獨使用，亦可與其他穴位配合。如治肢體經絡病可單獨選用，若治療中風、胃腸疾病常采用“同名經取穴”的方法配合足陽明胃經穴。③操作方法上，強調補瀉手法的施行，臨床上針對不同的病證，分別采用“補三里”和“瀉三里”的手法。臨床上應隨癥施治，靈活配穴，方可取得最大療效。