川派中醫外科名家治療銀屑病學術經驗比較*

邱隆樹 張春梅 李東曉 彭 鑫△

四川省第二屆十大名中醫鐘以澤、艾儒棣和第三屆十大名中醫張毅，均為全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。他們作為全國知名中醫外科專家，尤其在皮膚病的治療方面學驗俱豐，為川派中醫外科的學術傳承和發展做出了卓越貢獻。銀屑病為遺傳、免疫、內分泌、感染、精神、藥物、環境等多因素相互作用的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，屬中醫學“白疕”“松皮癬”等范疇，為臨床易診難治性皮膚病之一。筆者曾有幸侍診3位名師，現根據他們所出版的專著，及其弟子所發表有關其銀屑病治療的論文，并結合自身侍診時的心得體會，分析比較他們在銀屑病內治方面的學術思想，歸納總結如下。

1 共性

1.1 重視濕邪為患與除濕之法銀屑病病程纏綿，易反復發作。濕邪重濁黏膩，又易兼他邪，是影響銀屑病痊愈的一個頑固因素[1]。發于腋窩、肘窩、腘窩、腹股溝等皺褶部位的尋常型銀屑病，以及膿皰型銀屑病，其皮疹往往黏膩污濁，甚則伴有糜爛。這些都與濕邪致病具有重濁、黏滯、趨下等特性相吻合。加之四川盆地長年雨濕陰霾，濕氣不易通透散發，濕邪為患更為常見，患者多有苔膩、脈滑之象。若患者皮疹以四肢為主，顏色淡紅，有浸潤感，而鱗屑不多，則多屬脾虛濕蘊。諸濕腫滿、皆屬于脾，脾主四肢、喜燥惡濕之故也。因此在銀屑病的治療上，3位老師均重視濕邪為患與除濕之法的運用。臨床根據患者銀屑病類型、皮疹形態之不同，對濕熱者使用黃連解毒湯、龍膽瀉肝湯、消風導赤湯等清熱解毒除濕之方。萆薢、土茯苓等為其治療此病的清熱除濕之專藥，常伍入方中使用。對脾虛濕蘊者使用加味四君子湯加減以健脾除濕[2]。

1.2 進行期慎用活血藥 退行期慎用苦寒藥根據尋常型銀屑病的發病特征，臨床通常將其分為進行期、靜止期和退行期3期。毒邪是此病發生的關鍵[3]。熱毒、血毒容易灼津成瘀，所以在清熱解毒、清熱涼血的同時應適當加用活血化瘀之品，以助毒邪盡去。但銀屑病處于進行期之時，新的皮疹會出現不斷的增多，雖與熱毒、血毒熾盛相關，但此時若大量使用活血化瘀，可能導致毒邪走散，動血生風，從而瘙癢加劇，病情加重[4-6]。3位老師均認為銀屑病選用活血藥物，要特別注意時機的把握。只有當火熱之邪已去，陰血漸復之時才是用藥的最佳時機。艾老提出此病“活血不嫌遲”的觀點，指出進行期一定要慎用活血藥物，應在此病的靜止期和退行期陰液不足時少量使用[7]。銀屑病靜止期，特別是皮損肥厚者，多與血瘀有關，此時使用活血祛瘀之品，對于皮損的修復具有較好的作用，有助于使肥厚的皮損變薄。但活血藥的應用不宜峻猛，以免損傷正氣。宜選用活血而不傷正的雞血藤、川芎和丹參等相對平和之品。銀屑病進行期屬熱毒、濕熱者，苦寒藥物的應用必不可少。但在退行期之時，紅斑在逐漸變淡，脫屑在不斷變薄、減少，皮疹范圍在不斷縮小。此時熱勢雖漸退，但余熱仍未盡，用藥時要注意不可過用苦寒之品，以免傷陽敗胃。

1.3 祛邪不忘扶正 尤其注重脾胃《外科正宗》云：“外科尤以調理脾胃為要”。鐘老常謂：“藥不能自行，胃氣行也”。強調銀屑病進行期盡管局部皮疹熱象明顯，仍應仔細審查舌脈，尤其不忘問診患者的飲食情況，一旦食欲減退，即加用炒白術、薏苡仁等健脾之品。若舌質變淡、脈象轉弱，則減去清熱之品，專事調理脾胃。祛邪與扶正同用，祛邪的同時兼顧扶正，是鐘老治療銀屑病的基本法則[5]。艾老認為，不論是皮膚病的急性期或慢性期，脾都是發病的一個中心環節，許多皮膚病的發生都與脾胃的功能失調密切相關。即使是濕熱型的銀屑病，仍是脾虛為本，濕毒為標，久則入于血分外發于肌表。應重視健運脾胃、扶正以祛邪。提出銀屑病進行期以健脾除濕、清熱解毒為大法；退行期以健脾除濕、養陰潤燥為治則，因邪熱蘊久必傷陰；恢復期以健脾除濕、益肺固表為治法，若肺衛不固則易反復感邪而致銀屑病復發[2]。張老認為銀屑病的病理機制為虛實夾雜。特別是HIV感染者這一特定人群發生銀屑病，除有邪氣侵襲以外，脾虛是其主要病機，在祛邪的同時一定要健脾益氣固本才能取得良好療效。

1.4 注意顧護陰液不論是銀屑病本身的熱毒之邪，還是患者大量的脫屑，以及清熱藥物的長期使用，均易耗傷陰液。若血虛生風化燥，使肌膚失于濡養，則本身就有陰血不足之病機。《醫宗金鑒》云銀屑病：“固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外”。因此3位老師在論治此病時均十分注重顧護患者的陰液。鐘老在臨證時常加女貞子、枸杞子、桑椹、烏梅、白芍等養陰之品以濡潤肌膚、潤燥止癢。艾老提出銀屑病“固陰護陰宜早，不待傷陰才固陰”的觀點，常用二至丸、玄參、麥冬、沙參等養陰以固其本。陰傷日久耗及胃陰者，則加益胃湯之屬[8]。對血燥證患者使用沙參麥冬湯時，以桑白皮代桑葉，因桑葉發汗力強，更傷津液[9]。張老在臨床過程中，也常加用二至丸以養陰固本。并對病情緩解后繼續施以二至丸，以減少復發[10]。

2 特色

2.1 鐘以澤①分期分型論治。鐘老對銀屑病采取分期分型辨證論治，共分為2期5型。進行期包括血熱型和濕熱型，分別治以犀角地黃湯和黃連解毒湯加減。恢復期包括血虛型、氣虛型和氣陰兩虛型，分別治以當歸飲子、圣愈湯和生脈散加減[6]。②熱毒是關鍵病機，解毒之法貫穿治療始終。鐘老認為銀屑病的病機核心是毒邪為患，治療上應始終圍繞“解毒”進行。病初為陽為實，宜大量選用清熱解毒之品；病情遷延，日久為虛為燥，反復發作，纏綿難愈，多由余毒未凈，宜清解余毒。常用藥物有利濕解毒之土茯苓、解毒散結之白花蛇舌草、托毒外出之皂角刺、益氣托毒之黃芪(正虛邪戀時重用)、潤燥解毒之制首烏(為皮損干燥所設)。特別是土茯苓和白花蛇舌草，幾乎是各期各型所必用、重用之品[5,6]。

2.2 艾儒棣①辨證分型較細。艾老根據銀屑病的臨床類型和不同特殊患者的具體臨床表現，將銀屑病細分為10個證型，包括風寒證、風熱證、濕熱證、血熱證、血燥證、熱毒證、膿毒證、陰虛證、沖任失調證和肝腎兩虛證。風寒證多見于兒童和初發病例，治以桂枝湯加減，皮損減退后以玉屏風散善后；風熱證多見于尋常型，治以消風散去苦參、木通，加野菊花、赤芍；濕熱證多發于腋窩、腹股溝等部位，伴見糜爛、滲出等，治以消風導赤湯加減；血熱證多見于進行期和紅皮病型早期，治以犀角地黃湯加減；血燥證皮損以下肢為重，治以沙參麥冬湯合二至丸加減；熱毒證多屬紅皮病型或膿皰型，治以黃連解毒湯合五味消毒飲加減；膿毒證多屬膿皰型銀屑病，治以龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減；陰虛證主要見于穩定期，皮損四季變化不大，治以當歸飲子合二至丸加減；沖任失調證皮損多隨著婦人經、帶、胎、產等情況的發生發展而變化，治以二仙湯合四物湯加減；肝腎兩虛證多見于關節型恢復期，治以虎潛丸加減[11]。②開玄逐邪。從玄府理論闡釋銀屑病是近年提出的一種新視角[1]。玄府開闔失調，衛氣不得泄，陽熱怫郁而化火，從而導致紅斑丘疹、鱗屑叢生、瘙癢難耐。艾老在辨治尋常型銀屑病屬熱證時，不論偏于血熱、風熱、濕熱、余熱，均酌加薄荷、桑葉、青蒿等辛涼之品。此類藥物質輕性涼，味辛香主宣散，可作用于肌表而開通玄府，加強透邪達表，取“火郁發之”之意。薄荷性銳輕清，善行頭面，當患者皮疹以頭面部為主時，配伍使用療效更為明顯；桑葉善疏風熱，當辨證為風熱證時，配合金銀花、忍冬藤、連翹等風藥使用，可加強發散宣通之效；青蒿在銀屑病后期余熱未清時使用，可透散余邪，兼清虛熱[12]。

2.3 張毅①對銀屑病及其并發癥病因病機的認識。根據大多數尋常型銀屑病在首次發病時有感冒、扁桃體炎、咽喉不適等上呼吸道感染的表現，認為此病發生屬邪犯衛表，與營衛不調，玄府不通相關，而不能辨為“血分有熱”而一概清熱涼血。銀屑病除可引起皮膚、關節、爪甲的改變外，尚可并發眼部疾患、代謝綜合征、腎臟病變等。血虛、痰飲、瘀血亦是銀屑病及其并發癥的重要病因病機。②結合現代藥理研究用藥。青黛清熱解毒、涼血消斑，所含靛玉紅，有提高銀屑病患者皮損處或血漿內cAMP水平和cAMP/cGMP比值的作用。漏蘆清熱解毒，具有免疫抑制作用，可以改善銀屑病患者的生活質量和皮損，促進皮膚顆粒細胞的形成。張老在臨證時常在辨證基礎上酌加青黛和(或)漏蘆以增強療效。③舍次求主。張老在中醫藥治療艾滋病領域深耕多年，HIV感染者合并銀屑病時，患者全身泛發紅斑、鱗屑伴瘙癢，皮疹往往較普通患者更為嚴重，且更不易治療。由于患者在服用抗HIV的藥物依非韋倫，導致頭暈、站立不穩、肌肉跳動不適等不良反應。張老著眼于藥物不良反應的解決，采用鎮肝熄風湯治之，不僅可以緩解其不良反應，銀屑病皮疹也能同時得到明顯改善。這是臨床辨證時“舍次求主”原則的具體應用[13]。④溫陽化氣。針對紅皮病型銀屑病，或因反復使用清熱藥物無效，傷及患者陽氣者；或舌質雖紅但紅而不鮮，舌質嫩，舌體水滑，舌邊齒痕，皮疹雖鮮紅但按壓皮膚里面不熱，甚至畏寒者；或老年體弱、HIV感染而免疫力低下者，使用真武湯加味治療以溫陽化氣，效果顯著。張老認為此類紅皮病型銀屑病皮疹雖紅，但病機屬虛陽外浮。⑤清解余毒。對于銀屑病皮損不再新發，顏色不再鮮紅者，張老常以竹葉石膏湯加減以清解余毒。⑥關于復發。張老認為銀屑病反復發作者，其主要病機是余邪未盡，玄府未開，治當清余熱，通玄府。癥狀緩解后要重視鞏固治療，成人考慮血熱傷陰，以二至丸養陰。小兒衛表不固，用玉屏風散加健脾清心之品[10]。

3 結語

銀屑病病情纏綿反復，需長期治療，對患者的心理和生活質量均造成不同程度的影響。探索此病的有效治療方法，成為了醫患共同面對的挑戰[14]。川派中醫外科學術流派的學術思想源遠流長，對外科疾病的論治方面川味特色顯著。鐘以澤、艾儒棣和張毅3位當代川派中醫外科名家治學嚴謹，醫道精深，對銀屑病的論治周全詳察，學術思想同中有異。重視濕邪為患與除濕之法，進行期慎用活血藥，退行期慎用苦寒藥，祛邪不忘扶正，尤其注重脾胃，注意顧護陰液是其共同的學術觀點。在具體辨證分型和選方用藥方面雖有所差異，各具特色，但總不離中醫學治療銀屑病“以辨證為主，辨體為輔”[15]之原則。這些寶貴的經驗均值得臨床借鑒和深入研究，也反映了川派中醫藥名家臨床經驗與學術思想的博大精深。