玄府理論在高脂血癥辨治中的運用

張偉寶，田相同，馮玲，王賀然，姜新鳳，王軍山

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.臨沂市中心醫院，山東 沂水 276400；3.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；4.臨沂市人民醫院，山東 臨沂 276000）

高脂血癥（HLP）是人體脂質代謝紊亂，血漿脂質濃度超過正常水平的病理狀態，是冠心病、腦梗死等多種動脈粥樣硬化性疾病的主要危險因素之一［1?3］，目前發病率逐年增高且呈“年輕化”趨勢［4］。中醫學中無“高脂血癥”病名，但對本病早在《內經》中就有“肥”“膏”等記載。根據高脂血癥患者的臨床癥狀及體征，本病的論述散見于“痰濁”“瘀血”“濕熱”等相關文獻中。“痰”“熱”“濕”“瘀”等病理產物的產生與玄府的開闔失司緊密相關，玄府的生理、病理特征為高脂血癥從玄府辨治提供理論基礎。

1 玄府理論

1.1 玄府溯源與發展

“玄府”一詞最早見于《素問·水熱穴論》，載其：“所謂玄府者，汗空也”，“空”通“孔”，“汗空”即“汗孔”。劉完素將玄府的內涵延伸，概念進一步擴大，認為玄府遍布存在于人體之中，內致五臟六腑、筋骨，外達四肢百骸、皮毛。提出玄府“有所閉塞，不能為用也”的病理基礎，形成了“玄府氣液說”［5］。后世醫家對玄府的認識均在此基礎上承襲，如明代張介賓《類經》云：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，從空而出，故曰汗空，然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”。清末醫家周學海［6］認為遍布周身的細絡就是玄府。現代學者“川南玄府學派”創始人王明杰［7］認為，玄府為最小孫絡的進一步分化，并指出玄府郁閉可致氣液宣通失常，痰阻血瘀。有研究指出，玄府為中醫學認識人體結構最細小的單位，并總結其有流通氣液、滲灌氣血、運轉神機、調理陰陽等生理特征［8?9］。常富業等［10］指出，玄府是廣泛存在于體內各臟腑、血脈、經絡等，為機體內氣血津液流通的最微小的腔道。孫明新等［11］認為，玄府生理應開闔有度，若玄府開闔失司，可致氣血津液的輸布及代謝障礙。

1.2 玄府的病理狀態

玄府開闔失司為玄府的病理狀態，在臨床上表現為玄府的閉塞不通或過于通利。玄府的閉塞究其原因無非有二，一則“因實致閉”。外感實邪侵襲機體，氣機升降出入失常，玄府閉塞，氣血運行、津液布散的通道不通。如《類經·情志九氣》云：“寒則腠理閉，氣不行”；臟腑功能失調或臟腑間生克異常引起臟腑氣機升降失常，機體玄府郁閉，困阻全身經脈氣血，氣血津液布散失調，致使內生寒、濕、燥、熱、痰、瘀等病理性產物。二則“因虛致閉”。情志、飲食、勞逸、久病等均可致臟腑陰陽失調、氣血虧虛，氣化功能減弱，玄府失榮，開闔無力，閉塞不通，氣血運行、津液失于布散。

玄府過于通利多為氣陰的虧虛。若氣虛失固攝，不斂陰液，腠理不密，汗出淋漓，或陰液虧虛，陰不制陽，虛熱熾盛，陽蒸陰液，迫津外出，均可致玄府大開，過于“通利”，失于固密，病邪則乘虛而入。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》所言：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”。又如《靈樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發入”。故玄府開闔失司易致氣液宣通失常、痰濁瘀阻等病理狀態［11］。

2 玄府開闔失司致高脂血癥病機

高脂血癥為慢性發病，其病因多從飲食不節、嗜食肥甘厚味、七情內傷等角度來認識，其發病與肝、脾、腎及玄府開闔失司密切相關［12?16］。玄府作為滲灌氣血、布散津液的超微通道，貴乎開闔有度，而肝脾腎功能失常均會導致玄府開闔失司，氣血津液的輸布異常，產生“痰”“濕”“瘀”“熱”等病理產物。正如《景岳全書·痰飲》曰：“痰涎本皆氣血，若化失其正……而氣血即成痰涎［17］。“濕熱”“痰濕”“瘀血”等“濁邪”生成并瘀積體內，浸淫脈絡，日久可耗傷肝脾腎的正氣［18］，進一步促進了臟腑功能失衡，造成脂質代謝失調。因此，肝脾腎的功能失調，玄府開闔失司是高脂血癥基本病機。

2.1 肝失疏泄，玄府閉塞，氣機失調

氣為血之帥，血的正常運行，有賴于氣的推動。肝為甲木，喜條達而惡抑郁，肝的疏泄功能在氣機調暢過程中起關鍵作用。若肝失疏泄，肝之玄府閉塞，氣的運動不暢受阻，升降出入失去協調平衡，血失于氣的推動，血流不暢，瘀血內生，所謂“氣結則血凝”［19］，氣血郁滯，日久體內滋生脂濁［13］。

2.2 脾失健運，玄府閉塞，氣液不布

濕邪的生成無外乎內外濕二因。外濕責之于冒雨涉水或久臥濕地，亦或汗出沾衣等外感濕邪，侵襲體表，玄府開闔失司，濕邪趁機而入，導致“濕邪先困脾”；內濕責之于饑飽失常或飲食不節亦或過食生冷、肥甘厚膩，脾胃乃傷，而致“脾病必生濕”。同氣相求，同聲相應，內外濕相互搏結，日久聚濕成痰，痰濕困脾，脾之玄府不通。脾失健運，精微不化，易生痰濁，久則生膏脂［14］。

濕為陰邪，壅遏陽氣，阻滯氣機。熱為陽邪，“熱甚則腠理閉密而郁結也”［20］。外濕侵襲或脾病生濕，日久化熱或外感濕熱之邪，濕邪與熱邪相結，如油入面，濕熱蘊結，脾受其困，脾之玄府閉塞不通，失于健運，樞機不利，氣血津液運行緩慢，濁沉血脈，日久聚為痰濁。

2.3 腎失氣化，玄府閉塞，氣不化津

人年四十，腎氣虧虛，腎之玄府失榮，開闔無力，閉塞不通，蒸騰汽化功能降低，氣不化津，津液不布，則清從濁化，膏脂滯留，引起高脂血癥［21］。腎陽為人體陽氣根本，脾陽的運化有賴于腎中陽氣的溫煦和推動。脾中陽氣可運化水谷津液，溫煦升清。腎陽虧虛則中陽失于溫煦，中土失運，即“釜底無火，難于熟物”［22］。脾腎兩虛，陽氣推動溫煦減弱，玄府開闔無力，閉塞不通，津液失于布散，生痰成瘀，日久痰瘀互結于脈［23］。

2.4 脾氣虧虛，氣失固攝，玄府過于通利

脾為后天之本，主升清及運化水濕與水谷精微。脾氣虧虛，清陽不升，水濕及水谷精微失于運化，氣血津液布散無力，聚成脂濁，流注經脈而致血脂升高［24］。脾氣虧虛，脾之玄府失榮，失于固攝，過于通利，氣津外泄，進一步耗傷脾氣。

2.5 肝腎陰虛，熱迫津液，玄府過于通利

腎為水臟，肝木需腎水滋養，水能涵木，肝陰充足，下藏于腎，肝腎陰液相互滋生。素體陰虛，或久病失調，或年老陰虛，亦或房事不節等均可引起肝腎陰虛，陰不制陽，熱盛于內，熱迫津液，玄府過于通利，盜汗于外，虛火灼煉津液，日久痰熱、瘀濁內生，凝聚為脂［25］。

3 從玄府理論辨治高脂血癥的治則治法

高脂血癥為正虛邪實，虛實夾雜之證［12，26?27］。“濕熱”“痰濁”“瘀血”“氣滯”“氣虛”等為玄府閉塞致病的重要因素；氣陰虧虛，失于固攝，玄府過于通利亦為發病的重要因素。玄府開闔失司自當分虛實辨治，實證的治療以瀉實開玄為法，虛證補虛開玄或固玄為要。總的治療原則是補虛瀉實、調和玄府為原則。高脂血癥具體臨床治療有健脾化痰和玄、清熱化濕開玄、理氣活血開玄、滋補肝腎和玄和溫腎健脾開玄等5法。

3.1 健脾化痰和玄

健脾化痰和玄法治療痰濕阻遏型高脂血癥。臨床表現為形體肥胖、面垢頭油、頭昏欲睡、咽中有痰，吐之不凈、四肢沉重，伴心悸、倦怠、乏力、口黏、便溏，舌淡苔膩，脈滑。治宜健脾化痰、開通玄府，臨床常用二陳湯、健脾化痰湯等方劑加減。常用藥物有茯苓、化橘紅、半夏、蒼術、白術、海藻、砂仁和甘松等。若痰濕化熱癥見痰黃，舌紅苔黃膩者，多加竹茹、黃連、黃芩等；若脾氣虛癥見自汗、氣短、乏力等玄府過于通利者多加黨參、黃芪等以益氣固玄。宋茂林［28］將64 例痰濕阻遏型高脂血癥患者，隨機分為觀察組和對照組，每組各32 例。對照組予以口服血脂康膠囊，觀察組口服健脾瀉濁湯（方藥組成：陳皮、半夏、茯苓、澤瀉、黨參、黃芪、丹參、紅曲、麥芽、山楂、姜黃和甘草）以健脾化痰、泄濁開玄，均治療3 個月。結果，兩組中醫證候積分均下降，觀察組更為顯著，組間比較具有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組血脂指標均下降，觀察組的TG 的水平下降較對照組更為明顯，差異有統計學意義（P＜ 0.01）。

3.2 清熱化濕開玄

清熱化濕開玄法治療濕熱蘊結型高脂血癥。臨床表現為周身酸困、四肢沉重、口渴不欲飲、口干、口苦、口黏，脘腹痞滿，大便溏或黏滯不爽，舌紅苔黃厚膩，脈濡數或滑數。治宜清熱化濕、開通玄府，臨床常用霍樸夏苓湯、王氏連樸飲等方劑加減。若熱重于濕者，清熱藥的味量大于化濕藥的味量；濕重于熱者，則反之。常用藥物有黃連、黃芩、澤瀉、梔子、炒杏仁、茯苓、薏苡仁、石菖蒲、砂仁、藿香、白術、茵陳蒿和荷葉等。倪旭［29］將52 例脾胃濕熱型高脂血癥患者用霍樸夏苓湯加減治療2 周后，TC、TG 水平顯著降低，差異具有統計學意義。治療4 周后總體有效率為84.61%，中醫癥狀隨治療時間的延長均明顯改善。

3.3 理氣活血開玄

理氣活血開玄法治療氣滯血瘀型高脂血癥。臨床表現為胸脅脹悶，煩躁易怒，噯氣、脹痛或刺痛，夜間為甚，舌黯或有瘀點或紫瘀斑，脈沉細或澀。治療以理氣活血、開通玄府為法。氣滯為要者臨床常用柴胡疏肝散、四逆散之屬，以瘀血為要者常用血府逐瘀湯、失笑散等加減。常用藥物有柴胡、赤芍、川芎、青皮、當歸、八月扎、炒川楝子、紅花、枳實、陳皮、山楂和水蛭等。路峰等［30］將96 例氣滯血瘀型高脂血癥患者隨機均分對照組與觀察組。兩組患者均服用阿托伐他汀鈣片，觀察組在此基礎上加服血府逐瘀膠囊以活血理氣開玄，均治療2 個月。結果觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

3.4 滋補肝腎和玄

滋補肝腎和玄法治療肝腎虧虛型高脂血癥。癥見腰膝酸軟、頭暈健忘、耳鳴不寐、雙目干澀，甚則五心煩熱、盜汗，舌紅少苔或薄白，脈細數。玄府閉塞者治療以滋補肝腎、開通玄府為法；盜汗頻頻，玄府過于通利者，治療以滋補肝腎、固玄為法。臨床常用六味地黃丸、左歸丸等方劑加減。常用的藥物有熟地黃、牛膝、龜甲、山茱萸、澤瀉、枸杞子、知母、何首烏和黃精等。固玄斂汗常用的藥物有五味子、浮小麥、戀枝桃等。寧澄［31］將30 例肝腎陰虛型高脂血癥患者，予口服蘆黃顆粒以補益肝腎、滋陰開玄，治療8 周，結果血漿中TG、TC、LDL－C 均較治療前明顯降低，HDL－C 較治療前明顯升高，臨床總有效率86.67%。

3.5 溫腎健脾開玄

溫腎健脾開玄法治療脾腎陽虛型高脂血癥。癥見腰膝冷痛，畏寒肢冷、五更泄瀉、夜尿頻多、面浮肢腫，舌淡胖，脈沉細或沉遲。治療以溫陽健脾、開通玄府為法。臨床常用四神丸、濟生腎氣丸等方劑加減。常用的藥物有附子、桂枝、補骨脂、韭菜子、炒杜仲、吳茱萸、桑寄生、肉豆蔻和淫羊藿等。謝銀光等［32］將33 例脾腎陽虛型高脂血癥患者采用耳針聯合溫針灸辨證取穴以溫陽健脾開玄，治療3 個月，患者的血脂指標、肥胖指數均明顯改善，臨床總有效率為90.9%。

4 小結

劉完素對玄府的廣義論述，為玄府理論指導臨床奠定了基礎，歷代醫家在此基礎上不斷豐富完善。從玄府理論辨治疾病是中醫理論從微觀角度探討該病本質，豐富其辨證思路，探索治療方案。王明杰提出玄府之治貴在開通［33］，并總結出發散開玄、溫通開玄等12 種開玄法指導臨床［34］。目前，“開通玄府”的治療原則已被廣泛應用于心內科［35?36］、消化內科［37?38］、神經內科［39］、婦科［40］、眼科［41?42］、皮膚科［43?47］等諸多疾病的診療。筆者查閱大量文獻總結出玄府首要的生理特性應是開闔有度，通利為順。“開通玄府”的治療原則是相對于玄府閉塞為病而言，“通”應具有相對性，正所謂“亢則害”，玄府理論的臨床應用不能一味地強調“開通”，而對玄府的“過于通利”視而不見，偏離了中醫辨證論治的精髓。高脂血癥的病因病機與肝脾腎功能失調致玄府的開闔失司密切相關。玄府的閉塞不通或過于通利為高脂血癥的致病關鍵。玄府閉塞不通者治以開通玄府，過于通利者應治以固玄為法。