針灸治療糖尿病胃輕癱的研究進展

桑博文，王麓萍，張洋洋，王瓏

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是一種糖尿病并發癥，其特征是無機械性梗阻的胃排空延遲，表現出餐后飽脹、惡心、嘔吐、腹脹及上腹痛等上消化道癥狀［1］。隨著糖尿病的患病率不斷增加，出現大量的DGP 患者。流行病學研究顯示［2］，約50%糖尿病患者有胃排空延遲的癥狀，胃輕癱嚴重影響患者的生活質量，并出現明顯的食物不耐受和營養不良，日久會出現焦慮和抑郁。糖尿病胃輕癱發病機制復雜，主要與胃腸道特殊細胞Cajal 間質細胞、胃腸激素水平、胃腸平滑肌、腸道菌群、腸神經病變及高血糖癥等多種因素有關，導致胃竇收縮減少、胃腸道慢波、微循環障礙等，最終導致胃排空延遲［3］。目前臨床對糖尿病胃輕癱的治療手段包括優化血糖控制、飲食調整和營養性支持，口服具有促進胃動力、止吐作用的藥物以及胃電刺激、內鏡治療及手術治療等［4］，但手術風險高、藥物副作用大，目前可用的治療方法有很大的局限性。

糖尿病胃輕癱屬于“消渴”“痞滿”“嘔吐”等范疇，基本病機為氣滯、血瘀、痰濕等病理產物阻于中焦，日久導致脾胃虛弱，運化失司，病位為胃，與肝、脾等密切相關。針灸是在中醫理論基礎指導下，通過選取一定的穴位進行干預達到臨床治療目的。針灸作為一種外治療法廣泛用于胃腸道疾病，是治療糖尿病胃輕癱的有效手段。《ACG 臨床指南：胃輕癱》中也提到使用針灸或針灸聯合促動力藥物有助于糖尿病胃輕癱患者臨床癥狀的控制［5］。研究表明針灸對胃腸道具有良性雙向調節作用，不僅可以降低糖尿病患者的高血糖水平，而且對糖尿病胃輕癱的腸道Cajal 間質細胞、胃腸激素、腸道菌群及腸神經系統等均具有一定的調節作用，從而糾正糖尿病胃輕癱的紊態。

1 作用機制

1.1 調節Cajal間質細胞

胃腸道Cajal 間質細胞（interstitial cells of Cajal，ICC）是分布在消化道自主神經末梢與平滑肌細胞之間的一類特殊細胞，參與慢波電位的產生，是胃腸電活動的起搏細胞，也是傳導胃腸道神經系統至平滑肌的信號。ICC 損傷是糖尿病胃輕癱的特征性病變，ICC 細胞的缺失使胃腸運動減慢，胃排空延遲，導致糖尿病胃輕癱的發展。DGP 患者胃腸道的Cajal 間質細胞不僅數量顯著下降，而且其形態結構和功能受到損害［6］。研究表明，針灸可以通過上調胃腸平滑肌SCF、c－kit的表達，改善Cajal 間質細胞的數量和形態進而治療DGP［7］。張程程［8］研究電針足三里、梁門、三陰交等穴位對糖尿病胃輕癱大鼠Cajal間質細胞的作用機制，發現電針可通過調節Cajal間質細胞內Ca2+濃度及鈣激活氯離子通道電流進而恢復DGP大鼠胃腸動力障礙。

ICC自噬在近年來逐漸引發關注。趙東鳳等［9］研究電針對DGP胃竇電針ICC自噬作用，電針組選取梁門、足三里、三陰交進行電針，結果與空白組和模型組相比，電針治療后ICC 損傷有所改善，胃腸推進率明顯提高，這與電針通過調節LC3－Ⅱ/LC3－Ⅰ、IGF－1、EGF 含量，改善自噬通量密切相關。魏星［10］探討電針對DGP大鼠ICC 自噬的作用研究，表明電針可通過調控PI3K/AKT/mTOR 信號通路上PI3K、PIP3、AKT、p－AKT、mTOR、p－mTOR 及AMPK 等蛋白，改善被受阻的自噬流，對ICC 細胞進行自噬抑制，進而提高DGP 胃動力。ICC 自噬與凋亡密切相關，二者可產生一定協同作用。趙莎彤等［11］研究表明，電針可調節ICC 自噬與凋亡的平衡，促進ICC 細胞自噬同時降低其凋亡率，進而改善DGP大鼠胃動力及血糖，揭示了電針的雙向良性調節作用。此外，肖小娟等［12］研究證明，電針可通過調節凋亡相關因子Bcl－2、Beclin1、Caspase－3的表達，進而抑制DGP 胃竇中ICC 的凋亡，提高胃排空率。可見，針灸調節糖尿病胃輕癱Cajal間質細胞具有多角度、多靶點的作用。

1.2 調節胃腸激素水平

胃腸激素主要包括胃泌素（GAS）、胃動素（MOT）、胃促生成素（Ghrelin）及膽囊收縮素（CCK）等，參與調節胃腸運動。其中胃動素和胃泌素水平與胃排空密切相關，胃動素的主要作用是促進胃腸運動并影響胃腸道對水電解質的運輸；胃泌素主要作用是調節胃腸道的分泌功能，增加胃腸道的運動，同時促進幽門括約肌收縮，二者綜合作用是使胃排空減慢。研究表明，針刺中脘和足三里穴位可調節胃動素、胃泌素水平等，對糖尿病胃輕癱大鼠的胃動力可產生調節作用［13］。李思等［14］研究表明，經過連續6周針刺中脘、足三里、陰陵泉、血海、三陰交、地機、曲池、合谷、豐隆、太沖、內關和公孫等穴位治療后，糖尿病胃輕癱患者血漿GAS 和MOT 水平明顯降低，表明針刺可改善DGP 患者胃腸激素GAS 和MOT，對胃排空具有促進作用。膽囊收縮素（CCK）作為腸激素，可調節膽囊收縮，抑制胃排空，從而間接控制血糖。有研究發現，糖尿病胃輕癱患者血清CCK 水平升高，選取脾俞、腎俞、足三里、三陰交等穴位進行電針干預后，DGP患者胃黏膜結構改善，間質細胞數量增多，血清CCK 表達下降，表明電針通過影響胃腸激素CCK表達有效改善糖尿病胃輕癱［15?16］。

1.3 調節腸道菌群

腸道微生物群在胃腸道黏膜通透性中起著至關重要的作用，與糖尿病密切相關。糖尿病胃輕癱患者腸道乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌和腸桿菌等菌群失調，導致DGP 患者胃腸道功能紊亂［17］。一項對糖尿病胃輕癱患者腸道菌群分布和炎癥因子變化的研究表明，DGP患者的擬桿菌、雙歧桿菌和乳酸桿菌等腸道益生菌減少，致病菌腸桿菌相對增多，破壞腸道微生態環境［18］。

針灸對腸道菌群失調具有調節作用。黎曉宇等［19］探討電針足三里對DGP 大鼠腸道菌群及特定菌種的研究顯示，DGP大鼠的腸道菌群結構產生變化，放線菌門和變形菌門相對豐度增加，擬桿菌門相對豐度減少，電針組采用足三里、梁門、三陰交穴位電針治療后，增加了擬桿菌門，減少了放線菌門，同時大鼠的血糖水平下降，胃腸推進率改善，表明電針足三里、梁門和三陰交可通過調控腸道菌群結構改善DGP。

1.4 調節腸神經

腸神經系統（enteric nervous system，ENS）被稱為腸腦，與中樞神經系統形成腦腸軸，具有調控胃腸道消化吸收的功能，與糖尿病胃輕癱機制密切相關。ENS功能失調引起機體胃腸功能紊亂，產生胃痛、惡心、嘔吐，甚至導致情緒異常，嚴重影響患者正常生活。ENS主要由腸神經元和EGGs 組成，前者包括興奮性運動神經元和抑制性神經元，后者分泌神經營養因子（如NGF 和NT－3）。ENS 通過調節興奮性神經通路和抑制性神經通路進而協調胃運動［20］。發生DGP 后，腸神經元和EGGs 受損，關鍵的神經遞質喪失，如nNOS、ChAT神經元的減少，導致神經傳遞發生改變［21］。而研究表明，針灸不僅可以調節興奮性和抑制性遞質失衡，還可以促進神經營養因子分泌來調節ENS 系統。韓旭［22］以糖尿病胃輕癱大鼠為研究對象，發現糖尿病胃輕癱大鼠腸神經元和EGGs 數量減少，選取足三里、天樞穴位運用電針治療，探討電針對DGP 大鼠腸神經的機制。研究發現，DFP 大鼠胃竇內腸神經元和EGGs數量減少，nNOS 與ChAT 的表達水平均下降，電針足三里、天樞能多靶點治療DGP，不僅可有效改善DGP大鼠體質量、血糖和血脂，還顯著改善大鼠胃排空，恢復受損的胃竇收縮能力，可見電針足三里、天樞減小ChAT/nNOS 的比值，上調nNOS 的表達，ChAT 的表達，調節ENS 興奮性與抑制性的神經遞質失衡，減少腸神經元的損傷，同時促進膠質細胞分泌神經營養因子，有助于促進腸神經元存活，提示電針可調節糖尿病胃輕癱腸神經系統神經遞質。

2 治療現狀

2.1 針刺

針刺是一種中醫傳統的外治法，是將針具以一定的補瀉手法刺激人體腧穴，通過腧穴作用于經絡、臟腑，調和陰陽，扶正祛邪，疏通經絡，行氣活血，從而達到防病治病的目的。針刺治療糖尿病胃輕癱臨床療效確切。宋妍瑾等［23］采用“調理脾胃”針法治療糖尿病胃輕癱患者，其中觀察組選取中脘、足三里、陰陵泉、血海、三陰交、地機等穴位，對照組口服枸櫞酸莫沙必利分散片。經過4 周治療后結果顯示，與對照組相比，觀察組在噯氣、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀改善方面優于對照組，總有效率高于對照組，差異均具有統計學意義，表明針刺治療優于口服枸櫞酸莫沙必利分散片。姚金等［24］觀察不同腧穴配伍針刺對DGP 患者的臨床療效，將60 例患者按照1∶1 比例隨機分為局部選穴組（足三里+中脘）和遠端選穴組（足三里+內關），對比兩組治療前后胃輕癱主要癥狀指數量表評分，結果顯示局部選穴組在改善DGP 患者飽腹感、易飽、餐后飽脹及腹脹癥狀方面優于遠端選穴組。

2.2 艾灸

艾灸是借助灸火的熱力給人體溫熱性刺激，通過經絡腧穴的作用，發揮防治疾病的目的。《醫學入門》提到“藥之不及，針之不到，必須灸之。”孫建華等［25］觀察隔藥灸治療脾胃氣虛型糖尿病胃輕癱的臨床療效，將入組患者分為治療組、對照1 組和對照2 組，治療組采用隔藥灸，藥餅是補中益氣湯加味，穴位取梁門、關門和滑肉門，對照1 組隔藥灸取穴足三里、天樞、中脘，藥餅同治療組，對照2 組予口服枸櫞酸莫沙必利分散片，治療6 周。結果顯示，治療組脘腹脹滿、食欲不振等癥狀及胃輕癱主要癥狀指數量表的改善情況均優于其他2組，能更明顯改善DGP患者胃排空率。

2.3 穴位注射

穴位注射是將藥物注入穴位防治疾病的一種療法，這種療法把針刺與藥物對穴位的滲透和刺激作用結合在一起，能發揮綜合效能，達到提高療效的目的。劉建梁等［26］將DGP 患者分為治療組和對照組，兩組均接受降糖等基礎治療，治療組采用腺苷鈷胺注射液對足三里和上巨虛進行穴位注射，對照組則口服多潘立酮，治療30 d。結果顯示，治療組的早飽、腹脹、上腹痛、惡心嘔吐等癥狀改善優于對照組，并且在胃電節律改善方面優于對照組。

2.4 穴位埋針

穴位埋針是將針具固定在穴位皮下，留針較長的時間，發揮對穴位的持續刺激，起到疏經活絡、益氣養陰、活血化瘀等功效，對DGP 發揮良性調整治療作用。張奇芬等［27］觀察穴位埋針治療糖尿病胃輕癱的臨床療效，將DGP 患者隨機分為對照組和觀察組，對照組口服枸櫞酸莫沙必利片，觀察組在對照組基礎上使用撳針穴位埋針治療，選取穴位為中脘、上脘、足三里、三陰交、天樞、養老及梁門等穴，治療8 周。結果使用撳針穴位埋針組在改善DGP 患者的臨床癥狀療效明顯，可以發揮對穴位的持續刺激，不僅降低DGP 患者血糖水平，而且對DGP 患者胃排空起到促進作用，提示穴位埋針治療糖尿病胃輕癱安全有效。

2.5 聯合治療

2.5.1 針灸聯合

袁琳梅等［28］探討針刺聯合艾灸治療脾胃氣虛型DGP患者的臨床療效，將患者分為對照組和觀察組，其中對照組口服降糖藥和多潘立酮等常規治療，觀察組進行針刺聯合艾灸治療，選取足三里、內關、三陰交和中脘穴位，電針治療后對足三里和中脘進行艾灸，7 d為1 個療程，3 個療程后，對比治療前后兩組患者中醫證候積分、胃排空率及生活質量評分。結果顯示，針刺聯合艾灸具有健脾助運、益氣和胃的優勢，可改善脾胃氣虛型糖尿病胃輕癱患者惡心嘔吐、食欲不振、乏力等臨床癥狀，提高胃排空率，明顯改善患者的生活質量。

2.5.2 針藥聯合

王靜宇［29］觀察針藥并用對糖尿病胃輕癱脾胃虛弱證患者的臨床療效，納入85 例辨證為脾胃虛弱型糖尿病性胃輕癱患者，觀察組45例采用針灸聯合健脾和胃湯治療。針灸選穴：足三里、內關、中脘、太溪、公孫、脾俞和胰俞等穴位，健脾和胃湯組方：白術30 g，枳實15 g，黃連、茯苓、半夏、砂仁各10 g，木香9 g，太子參20 g，干姜、炙甘草各6 g。對照組40 例予降糖治療配合枸櫞酸莫沙必利片，6 d為1個療程，其治療3個療程。結果顯示，治療組中醫癥狀積分和有效率均優于對照組（P＜ 0.05），表明針藥并用治療DGP療效確切。

2.5.3 針罐聯合

王強［30］采用針刺聯合閃罐治療糖尿病胃輕癱患者，觀察組采用針刺聯合閃罐，選取中脘、脾俞、胃俞、太溪、三陰交、內關、足三里和天樞等穴位進行針刺，然后在上述穴位進行閃罐至皮膚潮紅，對照組僅針刺治療，15 d 為1 個療程，共治療3 個療程。結果顯示針刺療法配合閃罐更明顯改善DGP 患者早飽、腹脹、惡心、厭食等癥狀，有效率高于對照組（P＜ 0.05）。針刺配合閃罐能加強疏通經絡、活血化瘀的功效，較單純針刺治療，更能降低糖尿病胃輕癱患者的血糖水平，而且明顯改善DGP臨床癥狀。

2.5.4 其他聯合

閔嘉慧［31］觀察捏脊聯合艾灸治療糖尿病胃輕癱的臨床療效，將60 例患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組采用捏脊聯合耳穴貼壓手法治療，對督脈和膀胱經進行捏脊手法，并對脾俞、胃俞、肝俞、膈俞和腎俞等重點穴位進行提捏，選取脾、胃、內分泌、神門、小腸、三焦、交感等穴位進行耳穴貼壓，對照組采用莫沙必利治療，治療4 周。結果顯示，治療組在反胃、飽腹感、易飽、餐后飽脹、納差等癥狀評分方面優于對照組，提示捏脊聯合耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱安全、有效。

3 討論

中醫古籍中沒有糖尿病胃輕癱這一病名，根據惡心、嘔吐、腹脹等臨床癥狀可將其歸屬于“消渴”“痞滿”“嘔吐”等范疇，屬于脾胃系統疾病，其病位在胃，與肝、脾關系密切。《赤水玄珠》中提到：“消渴……飲食減半，神色大瘁……不能食者必傳中滿鼓脹”，其描述與糖尿病胃輕癱癥狀相似。不同的醫家對本病的病機認識不同。《靈樞·本臟》記載：“脾脆則善病消癉”。沈金鰲《雜病源流犀燭》提到：“痞滿，脾病也”。大多數認為本病病機為消渴日久，耗氣傷陰，致使脾胃功能減弱；情志不暢，肝脾不和，氣機升降失調而發病。針灸對胃腸道具有雙向良性調節、副作用小等優勢，以調理脾胃為主，重在調節臟腑功能。針灸作為外治療法，方法多樣，有毫針刺法、艾灸、電針、穴位注射、穴位埋線等，其中毫針刺法使用最多；其選取的穴位多為胃經、膀胱經和任脈的穴位，分布部位為四肢部、背腰部、胸部。研究發現，針灸治療標本兼顧，不僅能降低患者高血糖狀態，而且能顯著改善患者早飽、惡心嘔吐、腹脹痛等胃輕癱臨床癥狀［32］。

對糖尿病胃輕癱發病機制的探討有助于讓患者得到更精準的治療。糖尿病胃輕癱發病機制復雜，目前的研究多認為與Cajal 間質細胞損傷、胃腸激素紊亂、腸道菌群失調、腸神經系統紊亂等有關。目前臨床常用的多潘立酮等藥物，長期口服副作用大，治療效果不滿意。針對糖尿病胃輕癱患者，針灸不僅能明顯改善患者的持續高血糖狀態，還可以多靶點、多角度地進行綜合調整。目前的研究已經證實，針灸可以通過調節Cajal 間質細胞，恢復胃腸激素紊亂狀態，調整菌群失調及腸神經系統等，從而增加胃動力，促進胃腸道功能恢復，促進胃排空。電針治療可有效改善糖尿病胃輕癱患者的惡心、嘔吐、飽脹感及腹脹等癥狀。電針可以通過調節ICC 細胞促進糖尿病小鼠的胃腸道運動［33］。研究表明，針灸聯合中藥可以降低糖尿病的血糖水平，改善胰島素抵抗［34］。LI 等［35］研究表明，針刺治療可減少糖尿病胃輕癱患者的胃潴留，改善胃輕癱癥狀評分量表及患者的血糖水平。在選取穴位方面，針灸通過選取兩個或多個穴位組合能夠產生協同效應，從而提高治療胃輕癱的臨床療效［36］。在治療方案方面，針灸治療糖尿病胃輕癱選取兩種干預措施聯合可取得最優療效［37］。

綜上所述，采用針灸療法治療糖尿病胃輕癱，能夠通過多角度、多靶點調整血糖水平，改善胃腸動力，促進胃排空，有效緩解早飽、餐后飽脹不適、惡心嘔吐、腹脹等臨床癥狀。目前治療糖尿病胃輕癱的藥物和方法十分有限，針灸療法是治療糖尿病胃輕癱的重點和熱點，但目前也存在很多問題，如缺乏統一的辨證分型標準，治療機制尚未完全明確等。因此仍需要繼續開展大樣本、多中心的臨床研究，并展開更多的實驗研究，了解其他關鍵細胞和分子的蛋白及基因表達情況，進一步完善針灸療法對糖尿病胃輕癱的特定作用靶點，從不同的角度和層次對作用機制進一步深入研究，完善糖尿病胃輕癱治療方案，實現針灸對糖尿病胃輕癱的靶向治療。