中醫藥治療不穩定型心絞痛的研究進展

閆賽，谷夢宇，陳會君

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

不穩定型心絞痛是由于冠狀動脈發生病理改變，血管進一步出現堵塞并導致血供不足，心肌細胞出現急性缺血、缺氧，以心前區壓榨樣疼痛為主要典型表現的臨床綜合征［1］。西醫的常規用藥大多數為雙抗（抗凝血和抗血小板聚集）加降脂減少斑塊形成，長時間的服藥會導致心功能的異常，且單純西藥治療在改善冠脈微循環方面療效不是十分理想［2］。中醫學治病求于本，將人看作一個整體進行辨證論治，在臨床上佐以中醫藥治療不但能夠提高臨床療效，還能改善服用西藥時產生的不良反應［3］。根據2014年中國心血管病報告顯示，我國心血管病的患病率及病死率都處于上升趨勢，且農村高于城市，男性高于女性［4］。由于生活環境和社會環境的改變，不穩定型心絞痛的患者越來越多，而且年輕人的比重大大提高。近年來臨床上采用中醫藥治療不穩定型心絞痛方面也頗有建樹，現對本病的研究進行系統綜述。

1 病名的認識和發展

中醫辨本病屬“胸痹”“真心痛”范疇，“胸痹”一詞最早出現于《靈樞·本經》。胸痹最典型的癥狀為“心痛”，《黃帝內經》中也有對心痛的相關論述，認為心痛是心病的最主要表現。《靈樞·厥病》記載：“心痛間，動作痛益甚”，說明心絞痛的發生與勞作有重要關系。《素問·藏氣法時論》記載了胸痹心痛發生時的部位在胸中、脅肋、肩胛及左上肢內側［5］。《靈樞·厥病》首先提出了“真心痛”的說法，相當于現代醫學的心肌梗死，即“真心痛，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。

2 古代醫學對胸痹心痛病因的認識

2.1 情志內傷，憂思過度

人的精神意識活動由心管控，一旦情志過猶不及，則心功能也會受損。《雜病源流犀燭》中提到：“七情之由作心痛”，除喜能使氣消散之外，其他均能讓氣機運動失調，導致氣結于心，則發為心痛。

2.2 飲食不節，痰濁內生

素食肥甘厚味之品則會影響脾胃的運化功能，從而釀濕生痰，阻滯心脈，導致胸痹心痛的發生。痰濁久聚成瘀也會閉阻血脈，導致胸痹的發生。《病因脈治》中記載：“胸痹之因，痰凝血滯”，也說明痰濁瘀血阻滯是導致胸痹心痛發生的原因。

2.3 年老體虛，勞逸過度

過勞包括體力上的過勞，精神活動上的過度以及房勞上的無度。這些都會使脾、胃、心、腎受到損傷。脾胃受損氣血生化無源，腎陽虛衰不得溫煦心脈，則心脈氣血不沖，心脈失養，心脈拘急，會使胸痹心痛發生。再加上年老，已經到了腎氣衰敗的年齡，腎陽不足，精血無源，心脈失養受損而發胸痹心痛。

3 現代醫學對胸痹心痛病機的認識

本虛標實多為本病的基礎病機，本虛多以氣虛、陰虛以及陽虛為主；標實則常見寒凝、氣滯、血瘀和痰濁。心陰不足，陰虛火旺耗傷津液，心脈失養，脈絡瘀阻則發為胸痹心痛病；心陽虛，則寒從中生，導致心脈拘急，痹阻心脈，不通則痛，發為本病；痰濁和瘀血瘀阻脈中，使血流和津液運行受阻，誘發本病。胸痹心痛的病機復雜多樣，可相互兼容轉化，病情纏綿難愈，寒凝、氣滯、血瘀日久都會導致本病的進一步加重。

現代諸多醫家對本病的病機也有所研究論述。李振中等［6］認為氣虛會導致濁邪在脈道堆積，并且氣虛無力使邪氣、痰濁等物質排出，同時脾氣虛弱，無力運化痰濕，從而釀濕生痰。吳以嶺［7］認為痰濁和瘀血在脈道里日久凝結成形，致使“絡道痹阻，而導致胸痹心痛，即冠心病心絞痛發作”，病機為痰濁瘀血結聚成形阻痹絡道。還有學者認為氣虛血瘀是不穩定型心絞痛的主要病機，并且氣虛血瘀、痰瘀互阻、陽虛寒凝、心腎陰虛、心脾兩虛為不穩定型心絞痛的基本證型［8］。鄧鐵濤［9］認為胸痹的病機實質就是本虛標實，虛實夾雜，“五臟相通，心脾相關”“痰瘀相關，以痰為主”。張文高［10］提出用清熱解毒法治療病機為毒傷心脈的不穩定型心絞痛，認為毒損心絡也是本病發生的重要原因。

4 辨證論治

4.1 氣虛血瘀證

研究發現，我國不穩定型心絞痛患者中醫辨證分型多以氣虛血瘀證為主，中醫治法主要是益氣活血祛瘀［11?13］。孫思邈在《備急千金要方》中提出“人年五十以上……損與日增，心力漸退”［14］。故可用活血祛瘀法治其標，養心益氣法治其本。賈淑紅等［15］對116例氣虛血瘀型不穩定型心絞痛患者進行隨機對照研究，對照組患者舌下含服硝酸甘油0.25～0.5 mg/次，阿司匹林腸溶片100 mg/次，每日1次口服；他汀類降脂藥口服等常規治療。治療組則加用益心方加減治療，兩組療程均為3 個月。結果表明，益心方在心肌缺血參數比較、改善臨床癥狀、治療不穩定型心絞痛（氣虛血瘀型）總療效（對照組71.4%，治療組89.5%）方面均比西藥基礎治療效果明顯，且安全性更高。胡蕊［16］研究顯示，加味桃紅四物湯可明顯降低不穩定型心絞痛患者血黏度。曹元龍［17］以益氣活血類中藥輔助西醫治療氣虛血瘀證不穩定型心絞痛，結果顯示，益氣活血類中藥（如黃芪、人參、三七、丹參等）能有效改善心絞痛癥狀、中醫證候，提高心電圖療效。研究表明，黃芪有效成分黃芪甲苷通過調節細胞內鈣穩態、抗氧化反應、改善心肌能量代謝、抑制細胞凋亡、抗細胞毒等多種機制參與心臟保護作用，且黃芪多糖具有免疫增強作用［18］。丹參在抗血小板聚集、減輕血管內皮損傷、改善局部微循環等功能上具有顯著效果。中醫藥中益氣活血類的藥物在改善氣虛血瘀型的不穩定型心絞痛方面都有非常明顯的療效。

4.2 氣滯血瘀證

氣機失調是氣滯血瘀型不穩定心絞痛發生的重要病機。其其格等［19］搜集了我國有關冠心病心絞痛中醫藥療法的9 790個病例，統計分析后發現血瘀證在所有冠心病心絞痛證型中都擁有一席之地。《雜病源流犀濁·心病源流》曰：“總之七情由作心痛，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心痛。”吳月紅等［20］對80 例氣滯血瘀型不穩定型心絞痛患者進行隨機對照試驗，對照組口服單硝酸異山梨酯緩釋片，每日1 次，每次1 片，治療組在此基礎上加用開郁活血通痹湯，每日1 劑，水煎服，早晚分服，療程為8 周。結果顯示，兩組心功能都有改善，且治療組臨床效果更好，改善更明顯；中醫證候評分以及中醫臨床療效方面，治療組明顯優于對照組（對照組32%，治療組38%）。

4.3 痰阻血瘀證

痰濁的產生一般有內、外兩個方面的因素，外因主要與飲食有關，暴飲暴食、過食肥甘厚味以及過量飲酒，日久則會在體內積聚痰濕；內因主要是脾陽虛弱，調節水液的功能降低，導致水濕不化，痰濁內生。瘀血的形成主要與寒邪、熱邪以及氣血不調有很大關系。馬民凱等［21］對100 例痰阻血瘀型不穩定型心絞痛患者進行試驗觀察，對照組給予阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、阿托伐他汀分散片口服，再加上生活干預，健康生活飲食。治療組在對照組基礎上加用化痰活血方，該方由瓜蔞薤白半夏湯合桂枝茯苓丸組成。組方：瓜蔞30 g，薤白12 g，半夏15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g 和桃仁10 g。每日1 劑，早晚分服。兩組療程均為1 個月。結果顯示，在心絞痛癥狀方面比較，治療組癥狀改善有效率（92%）明顯優于對照組（72%）；治療組心電圖療效總有效率（78%）明顯高于對照組（58%）。在治療后心絞痛發作頻率、心絞痛發作時間、硝酸甘油用量方面，兩組患者均有改善，且治療組改善更為明顯。周永嘉等［22］對80例痰阻血瘀型胸痹心痛病患者進行隨機對照試驗，對照組采用西醫常規治療，予單硝酸異山梨酯片20 mg口服，每日2次；予阿司匹林腸溶片0.1 g 口服抗血小板，每日1 次，每日睡前服。治療組在此基礎上予瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯，兩組療程均為4 周。治療組臨床療效（90%）明顯優于對照組（65%）。治療組在血流動力學包括血漿黏度、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原、紅細胞壓積等指標的改善效果更好；改善血小板聚集功能方面，也優于對照組。吳敏［23］觀察瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯對痰阻血瘀型不穩定型心絞痛患者癥狀改善及血液流變學的影響，發現無論是在臨床總有效率、心絞痛發病頻率和持續時間以及血液動力學指標方面的比較，服用中醫藥的患者改善效果均更明顯。

4.4 心腎陽虛證

心主血脈，心陽可以通暢血脈，使血液正常運行，腎陽可以溫化陰精。心腎陽虛也是胸痹心痛的重要病機。《素問·調經論》記載：“血氣者，喜溫而惡寒。寒則泣不能流，溫則消而去之［24］。有學者認為本病以臟腑虛損為本，邪實為標，而臟腑虛損以心腎陽虛為主［25］。盛涵恩等［26］對98例心腎陽虛型不穩定型心絞痛患者進行隨機對照試驗，對照組患者采取西藥常規治療，口服阿司匹林腸溶片、鹽酸地爾硫卓緩釋膠囊、酒石酸美托洛爾，舌下含服硝酸甘油片；治療組則在對照組的用藥基礎上口服桂附理中丸，每日2次；兩組的療程均為6周。結果顯示：兩組患者用藥前后的中醫癥狀積分均降低，且治療組的癥狀改善更明顯；治療組的臨床療效（95.92%）明顯高于對照組（79.59%）；在每周統計的發病次數和硝酸甘油服用數量方面，兩組均為下降趨勢，且治療組發病次數和服藥量更低；治療前后兩組的血清Ps 和FFA均有所下降，且治療組下降更明顯，改善更佳。

從上述辨證論治的研究結果可以發現，常規的西藥治療和輔以中醫手段治療方案相比，中西醫結合的方法顯然臨床效果更佳，各項指標的改善也更為明顯，且不良反應相對更少。

5 中成藥治療

中成藥作為中藥制劑，在臨床上的使用率越來越高，且服藥方便、不良反應少，臨床上常配合西藥使用。

潘發平等［27］觀察對96 例不穩定型心絞痛患者，對照組予西藥常規治療（硝酸甘油、β 受體阻滯劑和阿司匹林），治療組在此基礎上予脈平片治療，療程均為4 周。結果顯示：治療組在心絞痛癥狀、心電圖癥狀改善情況方面均優于對照組，且治療組在治療過程中產生的不良反應更少。蔡哲龍等［28］對120 例不穩定型心絞痛患者進行隨機對照試驗，兩組患者基礎用藥相同（阿司匹林、倍他樂克、阿托伐他汀），治療組在此基礎上加用通心絡膠囊，療程均為4 周。結果在臨床總有效率、心絞痛發病次數、持續時間和硝酸甘油用量方面，治療組患者的改善均優于對照組。劉羿妍等［29］對77例不穩定型心絞痛患者進行臨床觀察，兩組的西醫基礎治療都為β受體阻滯藥、硝酸酯類、鈣拮抗藥、抗凝藥、血管緊張素轉換酶抑制藥及調脂藥等藥物，治療組則加用參芍膠囊治療，療程為4 周。治療后心率，平均動脈壓和心肌耗氧量均有改善，且治療組效果更好；硝酸甘油停減率和心電圖改善方面，治療組明顯優于對照組。

6 中醫外治法

除了上述中醫藥治療不穩定型心絞痛的治療手段以外，還有很多特色外治法，包括針灸、艾灸、穴位貼敷以及耳穴壓豆等。隨著西藥不良反應的增多，中醫外治法作為治療本病的輔助方法越來越受到關注。這些外治法有一個共同點，都作用在穴位或者循經的經絡上面。經絡是精氣、血、津液運行的通路，穴位則在經絡上或者經絡周圍，所以這些外治法施術在此，可以活血化瘀、化痰降濁，從而暢通脈絡達到治療本病的目的。通過研究發現在使用西藥基礎治療的同時配合中醫特色外治療法，可以提高臨床治療效果。針灸通過刺激腧穴，可以影響氣血運行、調節臟腑功能從而達到治療本病的目的［30?31］；艾灸是通過艾草的燃燒產生的熱能，可以溫煦局部腧穴和經絡，調節氣血和激發陽氣繼而實現治療目的［32］；穴位貼敷是在中醫理論體系指導下，選取藥物和腧穴，將藥物磨成粉末作用于相應腧穴，是藥物吸收刺激穴位，達到預防和治療本病的效果［32?33］；耳穴壓豆是通過將藥丸用膠布固定到耳部腧穴上，再進行按揉等方式，達到疏通經絡、調節臟腑的作用［34］。

中醫外治法的發展豐富了治療不穩定型心絞痛的手段，且為一些難以服藥的患者提供了新的途徑。具有簡便、實用、安全等優勢，可以通經活絡，直達病所，迅速起效，在臨床上作為輔助治療手段，可以大大提高治病效率。

7 小結

不穩定型心絞痛是心血管疾病中比較棘手的疾病，有極高的發病率和復發率，并且伴有嚴重的并發癥。疾病發展期間，會對患者的心、腦、腎造成損傷，治療不當會導致疾病惡化，對患者的生存構成極大的威脅［35］。不穩定型心絞痛的治療難度大，短期的治療很難取得效果，并且治療不當很容易加重病情。長期單純的西藥治療，會產生不良反應，患者難以接受，再加上依從性差，很難控制得當。近年來，臨床上采取中西醫結合治療，不僅治療效果更好，而且還大大降低了在治療期間產生的不良反應，在治療疾病的同時，還保護患者其他臟腑不受侵害，還可配合中醫特色外治法加強治療本病的效果。雖然從結果上看，中醫藥治療不穩定型心絞痛無論是在臨床效果上還是在預后方面，都有著得天獨厚的優勢，但是還是存在很多的局限性。不穩定性心絞痛是一個復雜的疾病，單純予以中醫藥湯劑或者中醫外治法與之相配合治療，很難達到預期的效果；再者中藥湯劑中有的藥物比較難入口，會導致有些患者不能接受，依從性較差，從而不能達到預期結果；中藥服用的療程一般較長，不適用于急切的病癥；同時中醫對心絞痛的分級和心電圖等臨床觀察指標尚不穩定［36］；中醫外治法的作用機制尚不明朗，對體虛患者補益能力有限等。對此需要在未來的探索中，更深層次加強對中醫藥治療不穩定型心絞痛機制的研究。