中虛精變理論之“中虛致實”觀內涵及對男性不育癥診治的啟示

徐新宇，葉有駿，劉磊，崔云，閆譯，錢文君

（1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院，浙江 寧波 315010）

中虛精變理論主要講述中焦脾胃虛衰與男性精液疾病關系，旨在明確從脾胃論治精液疾病的策略［1］。本文在中虛精變理論的基礎上提出“中虛致實”的觀點，即中焦脾胃的虛衰不僅引起精、氣、血、津液虧虛和心、肺、肝、腎四臟功能異常，更可影響水液代謝和陰血運行，形成濕、瘀諸邪損害機體，呈現虛實夾雜證候。同時主張將“中虛致實”觀的內涵轉變為“脾虛濕瘀論”，而這一觀點對指導男性不育癥臨床診治具有重要意義。

1 男性不育癥病因病機

男性不育癥屬于“無子”“艱嗣”“精少”等范疇。中醫古籍中對本病有一定認識，如《素問·上古天真論》描述男子“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，肝血、腎精虛衰則生殖不能，《金匱要略》認為無子之由在于“精氣清冷”，《諸病源候論》指出：“虛勞致腎氣虛弱，故精液少”，朱丹溪認為：“精虛脈弱不能成胎”，整體重視虛的論述。至《石室秘錄》將不育的原因分為精寒、氣衰、痰多、相火盛、精少、氣郁六者，開始逐漸認識到本病虛實夾雜的病機特點。現代醫家對男性不育癥的認識更加細致和深入，如王光輝認為本病多責虛、痰、郁三者，其中虛以脾腎虧虛為主，痰濕由脾虛所化，肝郁日久化生瘀血［2］，即臟腑上重視肝、脾、腎異常，病邪上重視痰、濕、瘀；戴寧認為男性不育癥是一種受多因素調控的綜合性疾病，與飲食、環境、情志等密切相關，具有腎虛、脾虛、肝郁及濕熱瘀結等多重病因［3］；孫自學認為“腎虛瘀阻”是男性不育癥的基本病機［4］。總體來看，腎虛、脾虛、肝血虛是古今醫家對男性不育癥的共同認識，現代醫家增加和側重了對肝郁及痰、濕、瘀的論述，對男性不育癥的認識從整體重視虛證轉變為虛實夾雜。

2 中虛精變理論淵源

脾胃是后天之本，為機體提供能量。《素問·玉機真臟論》言：“脾為孤臟，中央土以溉四旁”，《四圣心源》載：“樞軸運動”，均揭示了脾在諸臟腑間的核心地位。脾胃一傷，“六腑陽氣皆絕于外”（《內外傷辨惑論》），由此諸疾產生，同時脾胃虛衰可影響疾病恢復，故“諸病不愈，必尋到脾胃之中”（《慎齋遺書》）。中醫古籍中多有此類闡發脾胃重要性的論述，一方面在于脾臟五行屬土，具有生化、承載、受納的特性，能夠為機體提供精微物質，保證各臟生理正常；另一方面是古代飲食條件差、饑荒戰亂時有發生，食不果腹，脾胃運化無源，精微供給不足，使腎臟失榮，生殖不能，或氣血匱乏，五臟俱損，因此古代因不育、陽痿等疾病就診者，其根源多數不離脾腎、氣血的虧虛，如對明清時期治療不育的39 本醫著的用藥頻次統計表明，熟地黃、白茯苓、山藥為最常用的三味藥，凸顯了其重視脾、腎的特點［5］。而現代飲食條件、營養狀況較古代極大改善，但也走上了過食傷脾的另一種極端，如《素問·痹論》言：“飲食自倍，脾胃乃傷”，因此形成了與古代相似的脾虛本質，故臨床多見神疲乏力、易汗出的肥胖患者。

為此，筆者類比《靈樞·口味》所載：“中氣不足，溲便為之變”，即小便源自“內腎”而出于溺竅、精液源自“外腎”而出于精竅，二者同源且均從尿道而出，同受脾腎之氣固攝，中氣不足同樣導致精液改變［6］，提出中虛精變理論，闡發脾與男性精液疾病的關系。中虛精變理論認為，脾胃借助于經絡與精室相連，與精室生理、病理息息相關。脾胃化生精微氣血、運化水液，可對精室起到固攝、滋養、濡潤的作用；脾胃斡旋中焦及一身氣機，可保證氣化正常，精室暢達。當脾胃虛衰引發“中虛”時，精室失卻固攝、滋養和濡潤，且氣機不暢、實邪內生、困遏精室，導致精室異常而“精變”。

中虛精變理論從最初的脾虛對精室的直接影響，后拓展到脾虛影響四臟及產生實邪，進而影響精室的間接過程［7］，整體重視虛證的論述。然而誠如“脾為生痰之源”“氣為血之帥”“諸濕腫滿，皆屬于脾”等論述所指，純虛之證少見，虛證環境下常有氣機運行障礙，各部氣化無力，污濁遂成。因此，在中虛精變理論的基礎上提出“中虛致實”觀，這一觀點重視理論中“實”的部分，主要針對脾虛為本、合并實邪的一類男性不育而設，不僅契合臨床實際，亦是對理論完整性的填補。

3 中虛致“實”本體討論

所謂中虛，即脾虛，其本質在于氣的匱乏，如脾氣虛不能固攝陰血、不能推動水液和陰血運行，因此討論脾虛實際上是關注氣的運動。“實”的本體與脾虛具有直接或間接的因果關系，多因脾虛在先而衍化所成。諸實邪之間可以相互影響，既各具特性，又可膠結為一個整體，共同構成“中虛致實”的內涵實質。

3.1 濕邪是“實”的最直觀體現

濕邪與脾胃關系的描述自古紛繁。脾虛首先是內生濕邪的重要因素，《素問·陰陽應象大論》認為：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾”，《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾喜燥惡濕，脾胃運化水液既是機體生理所需，亦是其自身功能所達，脾虛失卻運化首致水液蘊積，不能代謝而出，形成濕邪，并表現有脹滿水腫等癥狀；其次，脾氣虛可使外感濕邪內侵，《靈樞·五癃津液別》認為：“脾為之衛”，脾氣充盛則正氣御邪有力，邪不可干，當脾虛而御邪能力減弱時，遇上時令、環境變化，則容易招致濕邪。如《素問·本病論》認為“太陰不遷正，即云雨失令，萬物枯焦，當生不發。民病手足肢節腫滿，大腹水腫，填臆不食，飧泄脅滿，四肢不舉”，《溫病條辨》認為脾是“受濕之軀”，《儒門事親》認為“人因勞役遠來，乘困飲水，脾胃力衰”，脾虛不僅導致濕邪內侵，更為受濕之臟，此時之濕雖非脾虛直接產生，但與脾虛緊密關聯。同時恰因脾為“受濕之軀”，即便脾臟功能正常而機體處于潮濕環境，久之亦傷脾臟，此時既有外濕，又可脾虛生內濕，綜合使得濕蘊難去，繼而衍生它邪，故為脾虛致“實”的最直觀體現。

3.2 瘀邪是脾氣虧虛的直接產物

《素問·六微旨大論》言“升降息則氣立孤微”，《本草綱目》卷五十二指出：“故曰氣者血之帥也。氣升則升，氣降則降；氣熱則行，氣寒則凝。”氣本身具備的固攝作用維持陰血存于脈內，其溫煦作用維持陰血運行脈內。《景岳全書·脅痛》認為：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”，葉天士倡導“久病入絡”學說，實際上機體受邪氣侵害、正氣與之相搏日久，氣血皆有耗傷，脾氣虧虛則無力推動脈內陰血運行，故停滯、積聚為瘀。《四圣心源·血瘀》指出：“實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀……而肝血不升之原，則在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達之路”，從樞軸運動來看，脾氣虧虛則升提無力，氣機衰敗，不能帶動陰血上行亦可滯瘀。因此從氣血關系的角度而言，瘀邪是脾氣虧虛的直接產物。

3.3 濕瘀是它邪衍化的病變基礎

如《血證論》所言：“病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也”，濕性黏滯，阻滯脈內陰血則留滯為瘀，瘀血阻滯各部，水液運行受阻則聚集為濕。濕、瘀既能稟脾虛直接而生，又可相互影響、相互膠結，最終構成“實”的本體核心。在濕、瘀基礎上，由于瘀血化熱之勢，且濕性黏滯、膠結陽氣亦可郁而化熱，濕受熱灼可變生痰、濁，諸邪在濕邪的膠結之下不斷壯大、擴張，引發機體各部氣血、陰陽失衡，可變生內毒，機體正氣虛耗，又可招致外毒。因此，濕、瘀又是它邪衍化的病變基礎。

熱邪可由濕、瘀所化。《四圣心源》認為濕邪困遏可致脾氣不升，無法升提肝木致使陽氣郁積于下，故而化熱。即濕邪化熱主要在于濕性黏滯、阻礙一身氣機，陽氣受濕邪困遏而無法布散，濕邪不去，陽氣愈積愈多而生熱；唐宗海認為瘀血可化熱，且因所留位置的不同而呈現不同熱象，如瘀留肌肉見輕微發熱、瘀留肌腠見寒熱往來等［8］，《不居集》認為：“瘀之日久，則發為熱，熱涸其液，則干枯于經絡之間，愈干愈熱，愈熱愈干”。因此，當濕、瘀稟脾虛而生，自身又兼化熱之勢，便容易衍變熱邪并進一步發展。

脾為生痰之源，痰屬水液代謝異常的產物，脾虛不能運化，成為痰邪生成的根本原因。實際上，痰與脾氣虛之間存在介質，即濕。《景岳全書》卷三十一指出：“脾主濕，濕動則為痰……故痰之化無不在脾”，《仁齋直指方》認為：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰”，痰之性質較濕稠厚，脾虛或因外感、內傷多重原因致濕邪蘊積，遇寒則凝滯為寒痰；遇熱或阻礙陽氣而日久生熱，則不斷受到煎灼，水分逐漸耗損，變為稠厚發黃之熱痰。

《素問·至真要大論》認為：“水液混濁，皆屬于熱”，從表象上看，水液渾濁的原因在于熱灼。濁邪一詞首見于《金匱要略》，其言：“清邪居上，濁邪居下”。《醫原》認為：“濕為濁邪”，《丹溪心法》認為：“濁主濕熱、有痰、有虛”，濕、濁皆屬水液代謝異常產物，與脾虛密切相關，濁較濕厚重，濁多屬濕邪受熱灼而成。可見濁邪雖有獨立名稱，其內涵同濕、熱邪密不可分，濁邪更可視為諸邪混雜的外在征象。

毒是人體有害物質的統稱。脾虛不能充養正氣，御邪失職，則易招致外來毒邪，包括山嵐瘴氣、異氣、戾氣、雜氣等峻烈易傳染的外感邪氣［9］。隨著認識不斷深入，藥物毒、微波輻射、高溫、化學制劑、生物制劑等外來因素或物質也被納入毒的范疇；內生之毒常衍生于體內實邪，如《中藏經》認為腫瘤的發生“更有五臟六腑蓄毒不流”，此處的毒即是癌毒（癌細胞），當體內濕、瘀諸邪困遏而使得臟腑功能失調、局部氣血陰陽失衡，則組織細胞分化異常，生成癌細胞［10］。在論治男性不育時，雖較少涉及癌毒，但藥毒、輻射、化學制劑等外源性毒邪，以及體內濕、瘀諸邪蘊積的狀態，確實對性腺的功能產生了實質影響，導致少、弱、畸、死、無精子癥等，恰好符合毒的致病特點。

4 “中虛致實”觀內涵

4.1 轉變為“脾虛濕瘀論”

筆者主張將“中虛致實”觀內涵轉變為“脾虛濕瘀論”，其中包含兩點思考：①如前所述，中虛所致之“實”包含濕、熱、痰、瘀、濁、毒六者，但其核心仍在于濕、瘀，二者的形成主要立足內生，尤以脾虛為因，而熱、痰、濁、毒則是在濕、瘀基礎上衍化所生。出于精簡理論稱謂、使之精辟易被接受，同時能夠凸顯理論核心內容等多重考慮，最終決定在“實”的本體認證和理論稱謂轉變中凸顯核心之濕、瘀，但并非忽略濕、瘀衍變；②國醫大師李佃貴首倡“濁毒理論”，后有學者［11］在此基礎上提出“脾虛濁毒論”。中虛精變理論立足脾虛、“中虛致實”觀重視虛證衍變，切實形成濕、瘀為核心的多種實邪，故類比其形式，確立“虛實”的結構體系，保證稱謂轉變既突出虛證本質，亦涵蓋“實”的本體。

4.2 虛實夾雜損傷精室的途徑

精室是精子產生、成熟和精液排泄的場所。精室與女子胞對應，同屬“奇恒之腑”范疇，包括睪丸、附睪、精囊、前列腺等，兼具臟和腑的特性。睪丸生成精子、附睪成熟精子，精囊及前列腺等分泌液體組成精漿，蘊含營養物質為精子供能，這些功能符合五臟化生和儲藏精氣的特性；而如“精滿自溢”，前列腺、精囊等分泌液體組成精漿，其排泄特性與六腑實而不滿、以通為用的特性相似。故保證精室正常，必要養與通結合。

男性不育病位在精室。當脾虛兼濕、瘀諸邪蘊積時，脾虛不能資助腎及它臟，脾腎兩虛不榮精室，精微氣血不能滋養、充養精室器官，首先不榮致損；濕瘀諸邪，或三兩膠結，或多邪并至，形成濕熱久稽、痰瘀互結、濕濁不化、痰瘀濁毒內蘊等狀態，在濕邪黏滯的作用下，實邪不斷積聚、壯大，并借助濕邪趨下的特性，流注下焦精室，阻塞于性腺腺管、間質內，既影響其中氣血運行，導致新瘀產生，又阻斷精微物質的充養路徑，導致不通、不榮致損兼見。諸邪損傷精室，則其生理功能受損，首先在于精子生成不足和活力下降，其次是實邪發揮毒的性質，能夠殺滅精子、導致精子畸形或精液中膿細胞較多等，這些均是引發不育的重要原因。而許多患者發現有睪丸微石癥、前列腺實質欠均、鈣化灶、附睪囊腫等，實際上也與濕、瘀諸邪留滯局部、誘發炎癥反應等密切相關。

5 “脾虛濕瘀論”理法方藥

5.1 治則規范

“脾虛濕瘀論”的特征仍在于虛實夾雜，治療上亦當虛實兼顧、合理補瀉。正如既往所述，實邪雖成于虛，但當實邪積聚較多，已然占據主要地位，并顯著體現在患者癥狀、舌脈中時，便當重視祛邪［7］。據此大致確立了以下四個原則：祛邪為先，后補益；祛邪之中兼補益；補益為先，后祛邪；補益之中兼祛邪。

然而上述原則雖涵蓋較為全面，但若照搬到臨床實際，則過于理想化。為此應當作出一些簡化和規范：①男科疾病急性發作者少，僅性腺器官存在急性炎癥或損傷，而精液疾病急性發作更鮮有，因此“祛邪為先”不同于“祛邪為急”，其目的在于清除實邪壅滯，保證氣血流通。此時可先予祛邪少補益，排出污穢實邪，少補益的目的在于防止祛邪過用傷正、加重脾虛證，待1～ 4周后實證受遏，則轉為補益少祛邪，既清實邪殘留，又使補而不滯。不同階段有規律地使用補益和祛邪方藥，構成了男科病用藥的序貫療法；②飲食過剩和饑餓勞碌皆使脾傷，但前者并不會發生虛性危癥，因此“補益為先，后祛邪”多數轉變為“補益之中兼祛邪”，無須先用純補；③臨床實際中，脾氣虛較脾陽虛更為多見，濕瘀化熱而使諸邪多熱少寒，因此補益少用溫陽，祛邪少用散寒；④施以補益時，因腎為先天之本、主生殖，故多兼而補之；⑤施以祛邪時，除祛已辨之實邪，更應當配伍疏肝理氣方藥以適應男科患者多郁的特點；⑥后天脾胃的強健在任何階段均有助于恢復機體正常狀態，因此除運用健脾法外，更當視情況醒脾、運脾，促進其運動，體現對脾胃的重視。

5.2 方藥準備

“中虛致實”轉變為“脾虛濕瘀論”，遵從補虛瀉實的原則，其方藥可分兩類：補益類和祛邪類，在實際組方中更當靈活化裁使用。

5.2.1 補益類方

補益類方包括補中益氣湯、六君子湯、參苓白術散、歸脾湯、逍遙散和當歸芍藥散等，其中茯苓、生白術為核心藥物。常規脾虛者以六君子湯為基礎方，健脾化痰兼顧；神疲乏力、易出汗、形體肥胖者，多以補中益氣湯，尤其重用黃芪補氣升陽、利水消腫；脾虛痰濕明顯，如胸悶脘痞、泄瀉、舌淡、苔白膩，可予參苓白術散或六君子湯；歸脾湯多用于心脾兩虛、心神不寧之遺精、早泄患者；逍遙散用于脾虛肝郁者，用時可適度配入疏肝理氣解郁之品；當歸芍藥散用于濕瘀互結之肝脾血滯者，其健脾之中更有疏肝、化濕、祛瘀之意。由此可以看出，諸方雖立足健脾，但兼具益氣、化痰、化濕、寧心、疏肝、祛瘀或養血之效，不全補脾，兼能祛邪。實際選方中，可取全方，亦可取部分藥物以達其方意。此外，小建中湯、理中丸、桂枝加龍骨牡蠣湯偏于溫中補虛，亦可據證用之。

5.2.2 祛邪類方

祛邪類方包括大柴胡湯、溫清飲、桂枝茯苓丸、清毒散、葛根芩連湯、四妙散和當歸六黃湯等，其中大黃、黃連、黃芩屬常用藥物。大柴胡湯功在和解少陽、內瀉熱結，藥理研究表明大柴胡湯可顯著調節機體代謝，改善糖尿病、高血壓、高脂血癥相關指標［12］，而這些基礎疾病是誘發男性生殖障礙的重要誘因，因此大柴胡湯可用于男科不育的治療，借助通便清除體內濕、瘀諸邪，恢復氣血流通；溫清飲由四物湯和黃連解毒湯組成，既能利濕清熱，又可化瘀解毒；桂枝茯苓丸重在消瘀散結；當歸六黃湯清熱燥濕化瘀兼顧滋陰；葛根芩連湯、四妙散長于清熱利濕；清毒散由導師崔云教授自擬，包括當歸、升麻、生地黃、牡丹皮、黃芩五者，以清熱利濕化瘀為主，兼有生地黃滋陰。諸方或針對濕熱而設，或濕熱瘀，或熱瘀毒，或痰瘀濁，側重點不同，選方故而有別。

5.2.3 組方實際

在實際運用中，依據主要病機確定補益、祛邪基礎方，根據合并癥狀的不同，配入對應藥物，體現出方藥結合的靈動性。借鑒上述對補益、祛邪四點原則的簡化和規范，可形成三種組方：①補脾、補腎兼祛邪。適用于脾腎兩虛兼實邪者，因男性不育腎虛為本、脾虛為重要因素，脾虛之時常有腎虛，故可據證選擇補脾方，配合五味子、女貞子、菟絲子、枸杞子、續斷等補腎，少量配伍藿香、佩蘭、砂仁醒脾祛濕，蒼術、半夏、陳皮燥濕化痰，牡丹皮、赤芍清熱活血，大黃、虎杖、川牛膝清熱利濕化瘀，黃芩、黃連清熱燥濕，生地榆、貫眾、連翹、豨薟草清熱解毒等，諸藥非祛一邪，恰是絕妙之處。②先祛邪少補脾、后補脾少祛邪的序貫用藥。適用于實邪內蘊兼或不兼明顯脾虛證者，祛邪少補脾以防止傷正，補脾少祛邪以清除殘邪。準確辨證后，先據實邪選擇相應祛邪方藥，同時配伍茯苓、太子參、黨參、白術、山藥等性平的健脾藥，熱邪傷陰者配入生薏苡仁、豬苓，且可加石斛、麥冬、天花粉、生地黃等滋陰清熱之屬。待邪去大半，恢復到補脾少祛邪，即類似于“補脾兼補腎、祛邪”，借助祛邪藥的加入，達到寓通于補的目的。③補脾、疏肝兼祛邪。適用于脾虛肝郁兼實邪者，脾虛可引發肝郁，肝郁可導致脾虛，肝郁氣機不通又是加重和形成濕、瘀諸邪的重要因素。且工作壓力大、隱私疾患等容易誘發心理障礙，男科患者多數處在郁證狀態，故疏肝解郁法是必要的。疏肝之法當活用柴胡類方，如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等可全方或部分配入補脾方中，或酌加生二芽、柴胡、制香附、郁金、梅花等，并據證配伍祛邪藥。對于情緒極度焦慮、緊張者，當疏肝為先，配以健脾、祛邪，此時類似“先祛邪少補脾”，總體應依實際靈活統方為要。

總之，“脾虛濕瘀論”指導下的組方要注意：①用藥并非全以健脾為主，而是補益、祛邪均不忘固護脾胃；②基于腎主生殖、男科多郁的特點，不忘將補腎、疏肝思維融入補益、祛邪之中；③健脾不忘磨積助運，可適度配入生二芽運脾疏肝、生山楂運脾化濁降脂等；④祛邪不忘滋陰，尤其熱、毒耗傷陰液為最多。

6 男性不育臨證啟示

男性不育癥并非獨立的疾病，而是一種或多種疾病和因素共同作用的結果，伴隨著疾病譜變化，其誘發因素也復雜多樣。熬夜、久坐、抽煙、酗酒等不良生活習慣，高溫、輻射、重金屬、化工農藥等環境異常，精索靜脈曲張、慢性前列腺炎等基礎疾病，藥物副作用以及糖尿病、高脂血癥、肥胖等代謝性疾病等均可使精子質量下降而引發不育。據相關統計，不孕不育的全球發病率為12%～ 15%，其中50% 由男性生殖障礙所引發［13－14］。

致病因素的復雜性凸顯了男性不育虛實夾雜的病機特點，因此“脾虛濕瘀論”對指導本病論治具有重要意義。男性不育癥的治療應當堅持上述補益祛邪的原則，并按照組方實際靈活選方。導師崔云教授具有豐富的不育診治經驗。他認為本病的治療雖有諸多組方實際，但虛實兼顧的理念當貫穿全程，尤擅“先祛邪少補益，后補益少祛邪”的序貫用藥，原因有三：①虛實夾雜證當先以祛邪為主，邪祛方能補不助邪；②濕、瘀諸邪僅是脾虛表象，因此祛邪當不忘補益、養護脾胃；③邪不可短期盡祛，故當補益之中兼祛之。

臨床所見男性不育癥患者除疲乏、容易出汗外，大多具有腹型肥胖，肥胖能夠引起精子活力和數量下降、精子畸形率及DNA 碎片率升高，亦能降低睪酮水平、提升雌激素水平、改變體內微量元素水平、影響睪丸發育等［15］。崔教授常言，肥胖與飲食不節、缺乏鍛煉、脾胃運化失常、痰濁膏脂堆積密切相關，組方可先以大柴胡湯加五味子、茯苓、生薏苡仁、石斛、仙鶴草、刺蒺藜等，化瘀泄濁之中兼健脾、補腎、滋陰、疏肝。大柴胡湯不僅是肝、膽、胰病專藥，亦能夠保護心腦血管、顯著改善糖脂代謝，通過使用大柴胡湯可使患者腹瀉，適度腹瀉能排出體內穢濁之物，達輕身之效，解精室受遏之弊，提高精子質量，但用時不可超過4 周，以防傷正。對邪盛可用生大黃6～ 10 g，邪盛不著可用制大黃。

待邪勢大減，精室空虛，則當注重補益，助運后天以使精微不斷生成、填補精室。此時可用補中益氣湯加五味子、百合、鬼箭羽、生山楂、澤瀉和川芎等，健脾益氣之中兼補腎、清熱、化瘀泄濁等。如此序貫用藥，補益、祛邪相結合，凸顯了中醫特色。序貫用藥的優勢不僅在于吻合不育虛實夾雜的特點，也在于治則和治法的靈活運用，若不育患者初診之時并無口干苦、舌苔黃膩、大便秘結等邪盛狀態，反而以神疲、乏力、容易出汗為主訴，則當以序貫用藥后半段的“補益少祛邪”為先，這一原則實際上又包含了“補脾、補腎兼祛邪”和“補脾、疏肝兼祛邪”。

7 核心方藥療效論證

基于“脾虛濕瘀論”確立的方藥可分為補益和祛邪兩大類。方藥的選擇包括辨證選方、經驗選方等，已有部分方藥經實驗論證具有提高精子質量的效果，并量化了其治療有效率。

補益方中，安艷輝［16］運用補中益氣湯加減治療精索靜脈曲張性不育癥患者80例，結果治療后患者a+b級精子的活力提升，且與治療時間成正比。而畸形精子數量的改善在治療12周后開始表現出與治療前的差異，治療總有效率達86%，表明補中益氣湯不僅能夠提高精子活力，而且能夠改善精子畸形率。盛文等［17］證實補中益氣湯可以改善小鼠睪丸精子的生成和成熟，其機制可能為改善線粒體膜電位及超微結構。劉震超等［18］運用歸脾湯合沈氏菟絲子丸治療弱精子癥患者60 例，總有效率達95%。陳雪琴等［19］運用逍遙散加味治療少弱精子癥患者52例，總有效率達94.23%。何慧慧等［20］經實驗證實，顆粒物（particulate matter，PM）2.5 能夠引發睪丸組織代謝紊亂，導致生殖損傷而精子及精子細胞減少，而當歸芍藥散通過調控甘油磷脂代謝，降低PM2.5對睪丸的損害，進而提高精子數量。

祛邪方中，徐吉祥［21］運用加味桂枝茯苓丸治療精索靜脈曲張性不育癥269 例，總有效率達86.25%。王炎等［22］將70 例精索靜脈曲張性不育癥患者隨機分為單純腹腔鏡手術組、聯合治療組各35 例，聯合治療組在手術后服用桂枝茯苓膠囊合五子衍宗丸，結果聯合治療組的精子數量、活力及形態較單純手術組改善更明顯。陳其華等［23］運用四妙散聯合左卡尼汀治療少弱精子癥患者42 例，總有效率達90.48%，精子數量、活力皆明顯改善。

值得指出的是，關于祛邪方治療男性不育癥的臨床試驗較補益方少見，未見有大柴胡湯、溫清飲及當歸六黃湯治療本病的試驗報道，原因可能在于精子生成、成熟周期為12 周，因此為保證試驗的科學性和嚴謹性，藥物至少要用至12周，而祛邪方久用有傷正之弊，故相關研究少見。但祛邪類方常含有大黃、黃芩、黃連，聶載輝［24］證實大黃素可降低精原細胞促凋亡蛋白的表達、抑制細胞整體凋亡水平，從而提高細胞存活率；郭艷［25］證實黃芩素能夠保護熱應激誘導的雄性小鼠生殖系統損傷；朱瑞樓［26］證實黃連素能夠改善生殖細胞的代謝微環境，使得精子發生重新啟動。雖然無專方研究，但祛邪方常用藥物有效成分對生殖存在積極干預作用，同時也為未來的研究指明了方向。

8 結語與展望

“中虛致實”觀是中虛精變理論的核心觀點之一，即脾胃的虛衰不僅引發精氣血的虧虛及臟腑功能減弱，更可影響水液、陰血運行，從而形成以濕、瘀為核心的諸多實邪，在不斷的病理衍變中，逐漸膠結、壯大，虛實因素共同導致疾病產生。本文將“中虛致實”觀的內涵轉變為“脾虛濕瘀論”，并確立治則方藥。依據臨床實際確立組方，明確了對男性不育癥的臨證啟示，并且借相關報道論證了核心方藥的療效。

在未來研究中也存在幾點亟待解決的問題，如：①如何平衡男性不育癥治療周期長和祛邪方藥久用傷正在時間上的矛盾，從而增加對于大柴胡湯等祛邪方藥治療男性不育癥的臨床療效研究；②如何做好“脾虛濕瘀論”指導下的方藥規范篩選，從而使得理論指導用方更加具備循證醫學證據；③如何明確“脾虛濕瘀論”的優勢病種，將其拓展到男性不育以外的男科疾病或其他系統疾病的治療中，從而形成以男性不育為核心的癥候群（如男性不育癥合并代謝綜合征、陽痿、精索靜脈曲張等）論治策略。