老年人壓力性損傷研究熱點的共詞聚類分析

穆佳欣 王浩成 倪翠萍 劉秀萍 劉宇

(1.中國醫科大學護理學院，遼寧 沈陽 110122；2.美國維思大學，康涅狄格州 美國 06459； 3.中國醫科大學附屬盛京醫院胃腸外科病房，遼寧 沈陽 110004)

壓力性損傷(pressure injury,PI)既往也被稱為“壓力性潰瘍”“褥瘡”“壓瘡”等，是指由于壓力或壓力聯合剪切力導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫療器械或其他物體所致的壓迫有關[1]。老年人是發生壓力性損傷的高危人群之一，可能與年齡增長導致的皮膚彈性下降、肌肉萎縮、自主活動減少等因素有關[2]。研究[3]表明60歲以上老年人年齡每增長10歲，發生壓力性損傷的可能性平均增加20%，一旦發生不僅病死率超過50%，還會給機構或家庭照顧者帶來沉重負擔。隨著壓力性損傷領域的研究成果逐漸增多，有學者發布了該領域研究熱點及趨勢分析的綜述，如2020年黃瓊蕾等[4]對我國壓力性損傷的研究熱點進行了可視化分析，為后續研究者提供了啟發。然而目前已發表的綜述[4-5]多是關注于我國的研究趨勢分析，尚缺乏綜合比較該領域國內外老年群體研究的綜述。結合目前全球老齡化日漸加重的現象，了解國內外老年人壓力性損傷的研究熱點和發展趨勢對預防壓力性損傷發生、提升老年人照護質量至關重要。本研究旨在運用共詞聚類分析方法綜合國內外近5年的相關文獻，旨在為老年人壓力性損傷的預防與護理提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 以萬方數據庫及PubMed數據庫為文獻主要來源，檢索時限為2018年1月1日-2022年6月26日。采用主題詞及自由詞相結合的形式檢索，檢索范圍為標題、關鍵詞及摘要等常用字段。中文檢索詞為“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍/褥瘡”“老人/老年人/老年患者/高齡”。英文檢索詞為“Pressure Ulcer/Pressure injury/Decubitus/Bedsore”“Aged/Elderly/Older/Aging”。以PubMed數據庫為例，檢索策略見框1。

框1 PubMed數據庫檢索策略

1.2文獻篩選 文獻的納入標準：(1)國內外公開發表的文獻。(2)研究目的為老年人壓力性損傷的預防、危險因素、護理與治療等。排除標準：(1)無法獲取全文或重復發表的文獻。(2)文獻研究設計類型為信件、評注、會議摘要、專利等。(3)非中英文文獻。通過仔細閱讀題目、摘要與全文，嚴格根據納排標準篩選文獻。

1.3研究方法及工具 本研究采用BICOMB以及gCLUTO 2個軟件進行共詞聚類分析。BICOMB軟件可以快速提取文獻中的書目信息，并統計高頻條目詞及構建矩陣。gCLUTO軟件可以對高頻條目詞進行聚類分析形成可視化山丘圖。具體步驟如下：(1)根據文獻檢索策略，系統檢索PubMed與萬方數據庫，將檢索結果以題錄形式導出。(2)將題錄導入BICOMB 2.04并提取中文關鍵詞和英文主要主題詞。(3)合并近義詞并規范主題詞表述方式，如“生活質量”改為“生存質量”“延伸護理”改為“延續性護理”等。(4)確定高頻詞閾值。采用2005年Jorge Hirsch[6]提出的H指數方法。H指數原本用于評價研究者的個人科研成就，目前也可用于截取高頻條目的閾值。先將條目按詞頻降序排列，從高頻條目列表中尋找頻次大于等于其序號(H)的條目，而其后各條目的詞頻均小于H，則H為截取高頻詞的閾值。(5)應用BICOMB 2.04構建詞篇矩陣，將矩陣導入gCLUTO 1.0進行雙向聚類分析與可視化分析。聚類方法選擇重復二分法，相似性函數選擇余弦相似函數，判別函數選擇I2聚類標準函數，最終形成高頻主題詞山丘。

2 結果

2.1文獻基本情況 根據文獻檢索策略，檢索到中英文文獻共3 960篇。通過閱讀標題、摘要及全文排除不符合納入標準的文獻共1 919篇，最終納入2 041篇。其中中文文獻1 449篇，占總文獻的71.0%，英文文獻592篇，占總文獻的29.0%。

2.2國內外各年份老年壓力性損傷文獻發表量 2018年至2022年國內外老年人壓力性損傷主題的文獻發表量，見圖1。通過對國內外各年份老年人壓力性損傷的文獻發表量進行統計，結果顯示國內外近5年來該主題每年發文量基本穩定。國內外文獻發布量高峰值均出現在2019年。5年間均國內發文量要多于國外。由于2022年只檢索到前6個月，因此發文量在2022年出現大幅度下降。

圖1 2018-2022年國內外老年人壓力性損傷文獻發表量

2.3高頻關鍵詞分析 在中文文獻中共提取關鍵詞492個，累計出現頻次共5 527次，其中“壓瘡”出現頻次最高，為539次(9.75%)。根據H指數定義，確定高頻閾值為≥32次，將中文文獻高頻關鍵詞整理如下，見表1。在英文文獻中共提取高頻主題詞564個，累計頻次共1 829次，其中“壓瘡”出現頻次最高為340次(18.59%)。根據H指數定義，確定高頻閾值為≥15次，將英文文獻高頻主題詞整理如下，見表2。

表1 2018-2022年老年人壓力性損傷中文文獻的高頻關鍵詞

表2 2018-2022年老年人壓力性損傷英文文獻的高頻主題詞

2.4gCLUTO共詞聚類分析 使用BICOMB2.04軟件構建高頻關鍵詞的詞篇矩陣后，導入gCLUTO1.0。根據山丘圖結果，在中文文獻中當聚類設定為6類時效果最好，中文文獻高頻關鍵詞山丘圖，見圖2。其中聚類0類歸納為“延續性護理對高危人群壓瘡發生率的影響”；聚類1類歸納為“長期臥床老人的綜合護理”；聚類2類歸納為“集束化護理研究現狀”；聚類3類歸納為“壓瘡護理小組的預防效果”；聚類4類歸納為“老年患者的常見并發癥：壓力性損傷”；聚類5類歸納為“老年人壓力性損傷的風險評估”。在英文文獻中聚類設定為3類時效果最好，英文文獻高頻主題詞山丘圖，見圖3。其中聚類0類歸納為“養老機構壓力性損傷的預防與護理質量”；聚類1類歸納為“老年壓力性損傷患者的傷口護理”；聚類2類歸納為“老年人壓力性損傷的風險評估”。

注：0.延續性護理對高危人群壓瘡發生率的影響；1.長期臥床老人的綜合護理；2.集束化護理研究現狀；3.壓瘡護理小組的預防效果；4.老年患者的常見并發癥：壓力性損傷；5.老年人壓力性損傷的風險評估。圖2 中文文獻高頻關鍵詞山丘圖

注：0.養老機構壓力性損傷的預防與護理質量；1.老年壓力性損傷患者的傷口護理；2.老年人壓力性損傷的風險評估。圖3 英文文獻高頻主題詞山丘圖

3 討論

3.1國內外老年人壓力性損傷研究熱點差異性分析 (1)發文時間和發文量的差異：國外關于老年人壓力性損傷的研究最早可追溯至1945年，而國內最早開始于1986年，相差40余年。近年來隨著全球老齡化現象的加重，關于老年人壓力性損傷的研究數量逐漸上升。本研究通過比較近5年來國內外該領域的發文量，結果表明國內外每年發文量基本穩定，且國內每年發文量均高于國外。這與我國老年人口數量近5年來呈激增趨勢，無論是政府還是研究者均對于老年人生活質量和健康問題的關注度更高有關[7]。(2)聚焦的研究場所不同：國外研究更多在養老機構中進行，而國內則聚焦于醫院或家庭。這與國內外的養老理念和方式不同有關。相比于國外更偏向于選擇機構養老，國內仍以傳統的居家養老為主要養老方式，而且目前國外的養老機構已形成較為成熟的管理模式，但是我國的養老產業尚處于起步階段[8]。此外，調查顯示我國住院老年患者壓力性損傷的發生率高[9]，而壓力性損傷又是臨床護理工作的重點，因此綜合以上2點原因，國內研究場所聚焦于醫院或家庭。(3)研究主題和研究類型的不同：國外更多為實驗性研究，研究主題為探討驗證預防措施的效果。然而國內則以相關性研究為主，更多關注于壓力性損傷發生率高的原因分析。這可能與國外關于該領域的研究起步早于國內有關。綜上所述，目前國內外關于老年人壓力性損傷領域的文獻有較多差異性，國外的研究提示未來國內學者還可以更多關注于其他研究場所比如養老機構，而且關于預防措施的效果驗證還可以進一步深入探討。

3.2國內外老年人壓力性損傷研究熱點討論

3.2.1集束化護理在老年患者壓力性損傷中的應用趨勢 結合高頻主題詞提取結果及山丘圖發現，集束化護理是我國未來研究的熱點趨勢。集束化護理定義為“針對某一類或某一例患者，集合一系列有循證基礎的護理措施，該組措施中的每一項干預都經過臨床證實能改善患者結局”[10]。2017年一項Meta分析[11]通過分析集束化護理在老年患者壓力性損傷護理干預中的應用效果，發現其內容包括風險評估、營養支持、人員培訓、質控監督以及心理護理等多種干預措施，并且得出結論集束化護理可有效降低老年患者壓力性損傷發生率，同時提高護理滿意度。由此可見，集束化護理已被證實在老年患者壓力性損傷預防和護理領域有良好的效果。老年人作為壓力性損傷的高危人群，不僅與隨年齡增長造成的生理改變有關，如肌肉流失、皮膚彈性下降等，還與罹患多種慢病造成的活動量減少、臥床時間延長有顯著聯系[12]。然而傳統的護理措施常不夠全面，因此預防效果不夠理想[13]。集束化護理作為一組集合3～8個護理措施的護理模式，可以優化護理流程并指導護理人員從多層面開展預防，進而從根本上降低壓力性損傷的發生率[14]。然而，由于集束化護理在我國尚處于發展階段，目前國內現有研究以開展單中心、小樣本為主[11]。未來研究可開展大規模的多中心研究，進一步探討其在老年人群中的應用效果。值得注意的一點是，集束化護理應用的前提是獲得高質量的證據，并且由于以循證為基礎，因此也具有時效性的特征，需要定期更新。

3.2.2風險評估是預防老年人壓力性損傷的關鍵 結合高頻主題詞提取結果以及山丘圖發現“風險評估”在中文文獻高頻關鍵詞中位居第25，英文文獻中位居第8。由此可見，老年人壓力性損傷的風險評估近年來逐漸受到國內學者的關注，目前已成為國內外共同關注的研究熱點。老年人一旦發生壓力性損傷不僅會嚴重影響其生活質量，甚至會導致并發敗血癥進而導致死亡[15]。已有研究[16]證實預防壓力性損傷的第1步應該是使用合適的風險評估工具(risk assessment scale，RAS)對老人進行精準的風險評估。在2019年版《壓瘡/壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》[1]中對此過程給出了具體的推薦意見：“對新入院的患者建議盡快進行壓力性損傷風險因素的篩查，并制定基于風險的預防計劃”。目前全球已有57個RAS可供護理人員使用，其中以Braden壓瘡評估量表、Waterlow量表和Norton量表使用最廣泛[17]。Norton量表是第一個用于結構化評估壓力性損傷的量表，被Park等[18]證實更適用于評估老年群體。由于老年群體的特殊性，近年來有學者通過對現有量表進行修訂，研制出專適用于老年人的RAS。日本學者大浦武彥[19]在2001年基于Braden壓瘡評估量表研發出“OH壓瘡評估表”并廣泛應用于日本養老機構的老人。2016年孫麗等[20]將“OH壓瘡評估表”漢化后引入我國，應用于惡性腫瘤患者并取得了良好的信效度。2017年李菁[21]通過比較Braden壓瘡評估量表和OH壓瘡評估表在住院老人中的效果、耗時性等，結論表示OH壓瘡評估表更適用于評估老年人的壓力性損傷風險。綜上所述，對于老年群體均應進行壓力性損傷風險評估，建議根據各科室或各類機構老人的疾病特點選擇適合的風險評估工具。

3.3.3養老機構壓力性損傷的預防與護理質量的關系 隨著全球老齡化現象的加重，養老機構的護理質量受到關注。壓力性損傷作為質量指標之一，直接反映了養老機構的護理質量[22]。然而，目前壓力性損傷已成為養老機構常見的不良事件之一，其全球發生率達7.9%～83.6%[23]。研究[24-25]發現，造成養老機構壓力性損傷發生率高的原因多樣化，包括養老機構護理員知識技能缺乏、老人自身健康狀況差以及養老機構缺乏設備資源等。持續質量改進(continuous quality improvement，CQI)是近年來廣泛應用于醫院管理的一種新型的護理質量管理模式，通過持續發現護理問題、改進護理措施進而提高護理質量，已被廣泛應用于改善院內壓力性損傷的發生[26]及臨床多個領域[27-28]，近年來，隨著CQI模式逐漸成熟，國外已有研究將其應用于養老機構以提升機構的護理質量，進而降低老年人的壓力性損傷發生率。2021年Waird等[29]通過開展一項教育計劃，結果表明該項質量改進項目可提高員工的知識、技能與批判性思維，降低壓力性損傷的發生率，有效改善老人的生活質量。2020年Kwong等[30]通過在一所私營性養老院開展質量改進項目，也取得了良好的效果。然而與國外相比，我國養老機構的護理質量改進項目相對較少。國內學者更多關注于分析養老機構壓力性損傷發生率高的原因，這可能與我國養老產業尚處于起步階段有關。相比于其他環境下的老年人，養老機構的老年人年齡偏大、健康狀態偏差，因此更容易發生壓力性損傷。由此可見，國外的研究趨勢提示未來國內學者應更多地關注養老機構的護理質量的改進以及養老機構老年人的壓力性損傷預防與護理。值得注意的是，CQI是一個層層緊扣螺旋上升的過程，因此在該過程中需要管理者持續監控反饋，研究者定期審查才能不斷識別護理問題，實現質量提升。

4 結論

本研究通過詞頻共現和聚類分析的方法，對國內外近5年來關于老年人壓力性損傷領域的研究趨勢和熱點進行客觀分析。目前國內外該領域的研究熱點包括：集束化護理、風險評估以及養老機構護理質量改進。相較于國外，當下我國關于養老機構壓力性損傷預防與護理的研究尚有待進一步拓展，建議未來研究進一步開展關于養老機構老年人持續質量改進項目，通過多中心、大樣本研究驗證其在我國老年群體中的應用效果。