Siebens領(lǐng)域管理模式為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理對(duì)心房顫動(dòng)患者臨床結(jié)局的影響

張艷梅 梁媛 黃海霞 徐玉蘭

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科 2.護(hù)理部，湖北 武漢 430022)

心房顫動(dòng)習(xí)慣上被簡稱為房顫，目前已經(jīng)成為我國以及全球人群范圍內(nèi)較為常見的心律失常性疾病，以往的統(tǒng)計(jì)結(jié)果[1-3]顯示，房顫在世界范圍的成人發(fā)病率約為3%，而我國成人的房顫發(fā)病率約為0.77%。房顫患者多數(shù)具有眩暈、氣促、心悸、疲勞感等較為典型的臨床表現(xiàn)，如不予及時(shí)的干預(yù)及治療，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量形成明顯的干擾，此外癥狀的表現(xiàn)也會(huì)加大患者個(gè)體的心理負(fù)擔(dān)[4-5]。研究[6]顯示，房顫可誘發(fā)疾病個(gè)體發(fā)生心肌梗死、腦卒中、心力衰竭等嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于房顫的研究早已持續(xù)多年，歐美等發(fā)達(dá)國家相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)的專家提出，為了改善該類患者的臨床結(jié)局，維持生存質(zhì)量，推薦將健康管理的模式使用到房顫患者的綜合管理工作中[7-8]。Siebens領(lǐng)域管理模式(siebens domain management model，SDMM)為哈佛大學(xué)Sieben教授首先提出的一種健康管理模式，該種模式將心理社會(huì)模型與生物醫(yī)學(xué)模型等良好整合，強(qiáng)調(diào)對(duì)各類慢性疾病患者給予系統(tǒng)化的管理，協(xié)助患者家屬以及護(hù)理人員解決較為復(fù)雜的護(hù)理問題，提升護(hù)理工作質(zhì)量[9]。現(xiàn)有研究[10-11]顯示，SDMM能夠有效的改善腦卒中患者的軀體技能水平，抑制急癥患者的再入院率，提升老年慢性疾病患者的生存質(zhì)量。但目前尚未見到將該種工作模式運(yùn)用到房顫患者的護(hù)理工作領(lǐng)域的報(bào)道。鑒于此，本研究擬探討SDMM為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理對(duì)心房顫動(dòng)患者臨床結(jié)局的影響，旨在為臨床有效改善心房顫動(dòng)患者的臨床結(jié)局提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選擇2020年6月-2021年8月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院接受治療的心房顫動(dòng)患者312例為研究對(duì)象。樣本量計(jì)算：依據(jù)公式n=2×[(tα/2+tβ/2)S/δ]完成樣本量計(jì)算，其中n為總體樣本量，α取值為0.05，β取值為0.02，經(jīng)查表tα/2=1.645，tβ/2=1.282，S為總體標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值，δ為2組均數(shù)的差值。研究的預(yù)調(diào)查中顯示，S=154.16，δ=3.33。經(jīng)過計(jì)算n=271,考慮到研究中15%左右的失訪量，因此，本研究將樣本量擴(kuò)大到312例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為心房顫動(dòng)(心電圖)。(2)年齡<18周歲，不限性別。(3)患者意識(shí)清晰，具備正常的理解能力以及語言表達(dá)能力，可以配合實(shí)施本研究中的干預(yù)方案。(4)患者的文化水平可以完成本研究中問卷的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有認(rèn)知功能異常或者明顯的精神癥狀，如妄想、幻覺等，無法正常溝通。(2)具有視聽功能障礙或文化水平極差，無法正常交流。(3)心臟手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)繼發(fā)性心房顫動(dòng)。(4)合并具有體內(nèi)重要臟器的功能缺陷或障礙。(5)處于哺乳期或妊娠期的女性。為避免被干預(yù)患者之間的相互影響，本研究依據(jù)患者的入院時(shí)間進(jìn)行分組，將2020年6月-2021年1月入院的156例患者作為對(duì)照組，將2021年2-8月入院的156例患者作為觀察組；本研究對(duì)照組在隨訪過程中出現(xiàn)5例失訪，觀察組出現(xiàn)6例失訪，最終納入研究的對(duì)照組為151例，觀察組為150例。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)的延續(xù)性護(hù)理，包括患者住院治療期間給予其常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，依據(jù)心房顫動(dòng)管理指南[7-8]中的要求進(jìn)行護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士完成患者以及家屬的入院教育，向其發(fā)放抗凝治療等的相關(guān)資料，向患者講解疾病的知識(shí)、治療的原理、治療期間的注意事項(xiàng)等，叮囑患者多臥床休息。心房顫動(dòng)患者多具有不良的情緒反應(yīng)，根據(jù)具體情況給予患者一定的心理輔導(dǎo)，提升其恢復(fù)健康的信心。在患者出院前1 d，責(zé)任護(hù)士給予患者出院指導(dǎo)，包括出院之后的社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方式干預(yù)等。向患者及家屬發(fā)放醫(yī)院印制的《心房顫動(dòng)健康教育與抗凝治療教育》宣傳手冊(cè)。在患者出院時(shí)，向其發(fā)放出院規(guī)劃單，主要包括出院后的用藥注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間等。

1.2.2觀察組 實(shí)施基于SDMM的延續(xù)性護(hù)理。

1.2.2.1成立管理小組 由科室內(nèi)的護(hù)士長組織成立專項(xiàng)工作管理小組，具體成員組成如下：心內(nèi)科工作時(shí)長超過5年的隨訪護(hù)理人員1名，主要負(fù)責(zé)患者的隨訪以及數(shù)據(jù)收集，同醫(yī)師協(xié)同制定干預(yù)和隨訪方案。心內(nèi)科醫(yī)師1名，心理咨詢師1名，康復(fù)醫(yī)師1名，3人共同制定具體的干預(yù)方案，由心內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)給予用藥指導(dǎo)和并發(fā)癥等的應(yīng)急處理。

1.2.2.2制定干預(yù)方案 SDMM將患者的健康問題分為醫(yī)療問題、心理狀況、軀體功能、生活環(huán)境4個(gè)維度。在本研究中，通過相關(guān)文獻(xiàn)資料[12-13]查閱，結(jié)合科室內(nèi)的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)以上4個(gè)維度分別給出了相應(yīng)的干預(yù)方案，并經(jīng)組內(nèi)討論和專家評(píng)審并完成修改，形成最終的方案。SDMM的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案具體內(nèi)容，見表2。

表2 SDMM的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2.3隨訪管理 在患者出院時(shí)為其建立相應(yīng)的健康檔案，告知患者科室的咨詢熱線，如果有疑問可以咨詢。患者如果可以熟練使用智能手機(jī)，則在出院前邀請(qǐng)其加入到微信群之中，由隨訪護(hù)士統(tǒng)一管理微信群，按照預(yù)定的方案，向患者推送注意事項(xiàng)以及提醒信息，每周安排固定的時(shí)間在微信群中進(jìn)行患者答疑。對(duì)于不會(huì)使用智能手機(jī)的患者，則留下患者的手機(jī)號(hào)碼以及至少1名家屬的手機(jī)號(hào)碼，由護(hù)士進(jìn)行定期的隨訪。2組患者的干預(yù)效果觀察均設(shè)定為入院時(shí)至出院后6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1生活質(zhì)量 采用世界范圍內(nèi)使用十分廣泛的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表SF-36健康調(diào)查量表(mos36-item short form health survery，SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量[14]。李魯?shù)萚15]將該量表翻譯為中文后進(jìn)行了測(cè)試，證實(shí)其Cronbach′s α為0.80，適合應(yīng)用在我國人群生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)中。SF-36中文版包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康共8個(gè)維度(36個(gè)條目)。依據(jù)各個(gè)條目的權(quán)重對(duì)各維度的原始分?jǐn)?shù)進(jìn)行計(jì)算，之后將獲得的原始分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)，轉(zhuǎn)化公式如下：標(biāo)準(zhǔn)分=[(實(shí)際得分-理論上的最低得分)/(理論上的最高得分-理論上的最低得分)]。各維度的標(biāo)準(zhǔn)分之和即為總分，分?jǐn)?shù)越低表示生活質(zhì)量越差。本研究在患者入院時(shí)和出院后6個(gè)月測(cè)評(píng)，入院時(shí)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者填寫，出院后6個(gè)月由隨訪護(hù)士電話詢問患者填寫數(shù)值。

1.3.2用藥依從性 使用Morisky服藥依從性量表(morisky medication adherence scale，MMA)對(duì)患者的用藥依從性進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表原始版由Morisky編制[16]、司在霞等[17]將其翻譯為中文版，中文版MMA的Cronbach’s α為0.81。中文版MMA具有8個(gè)條目，其中前7個(gè)條目為單項(xiàng)選擇題，選擇為“是”記為0分，選擇為“否”記為1分。第8個(gè)條目利用Likert5級(jí)評(píng)分法測(cè)評(píng)，選擇“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“全部時(shí)間”分別給予1分、0.75分、0.5分、0.25分、0分。該量表最高分為8分，以分?jǐn)?shù)低表示用藥依從性差。在患者入院時(shí)和出院后6個(gè)月測(cè)評(píng)，入院時(shí)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者填寫，出院后6個(gè)月由隨訪護(hù)士電話詢問患者填寫數(shù)值。

1.3.3再入院率 觀察并記錄患者出院后的6個(gè)月時(shí)間內(nèi)因?yàn)樾难苁录偃朐旱那闆r(只計(jì)算首次的再入院情況)，心血管事件包含腦卒中、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及心肌梗死。

2 結(jié)果

2.12組患者在入院時(shí)和出院后6個(gè)月的生活質(zhì)量情況比較 見表3。

表3 2組患者在入院時(shí)和出院后6個(gè)月的生活質(zhì)量情況比較(分，

2.22組患者入院時(shí)和出院后6個(gè)月的用藥依從性情況比較 見表4。

表4 2組患者在入院時(shí)和出院后6個(gè)月的用藥依從性情況比較(分，

2.42組患者出院后6個(gè)月內(nèi)再入院情況比較 出院后6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，觀察組的再入院率為7.95%，低于對(duì)照組18.67% (χ2=7.504，P<0.05)。

3 討論

3.1SDMM為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理可以有效地提升房顫患者的用藥依從性 抗凝治療是房顫患者的主要治療策略之一，恰當(dāng)?shù)氖褂每鼓委煼椒ǎ軌蛴行У囊种聘黝愋难懿涣际录18]。但絕大多數(shù)患者對(duì)于自己的疾病以及所使用藥物的認(rèn)識(shí)程度不足，導(dǎo)致院外抗凝治療的比例較低。房顫患者需要長期院外追訪，依據(jù)病情的變化給予用藥方案的及時(shí)調(diào)整，并且需要患者和家屬的積極參與。本研究結(jié)果顯示，在出院后6個(gè)月，2組的用藥依從性與入院時(shí)相比均出現(xiàn)改善，且觀察組的用藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因?yàn)橛^察組所采用的SDMM為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理對(duì)患者給予從住院到院外的持續(xù)性的健康宣教，通過高頻率的健康知識(shí)宣傳以及督導(dǎo)等方式，客觀上增強(qiáng)了患者個(gè)體的健康維護(hù)意識(shí)，尤其促進(jìn)了患者在院外康復(fù)過程中的自我管理能力，對(duì)患者居家過程過程中的用藥起到了相當(dāng)?shù)亩綄?dǎo)和監(jiān)管的效果。當(dāng)然，該種方法也讓患者從內(nèi)心中更加認(rèn)識(shí)到疾病的延續(xù)治療對(duì)于自己身體健康的重要性，所以在主觀上也更加容易堅(jiān)持服藥。國外有學(xué)者對(duì)慢性病患者采用了Siebens醫(yī)療照護(hù)筆記本的方法，其目的是促進(jìn)患者的健康教育以及護(hù)理延續(xù)，結(jié)果表明患者的用藥，運(yùn)動(dòng)的自我管理水平提升，出院后的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降[19]，與本研究結(jié)論一致。

3.2SDMM為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理可以改善房顫患者的生活質(zhì)量 SDMM是一個(gè)直觀的、整體的、具有高度應(yīng)用價(jià)值的護(hù)理工作框架，通過系統(tǒng)的評(píng)估患者的4個(gè)領(lǐng)域，為其提供全面的、有效的照顧，促進(jìn)其功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量改善[20]。本研究2組患者入院時(shí)的生活質(zhì)量均不高，需要接受入院治療的房顫患者，其病情一般比較嚴(yán)重，難以獲得良好的生活質(zhì)量；也正因如此，患者入院后需要得到更為精細(xì)的護(hù)理照顧，特別是對(duì)于患者心理方面的干預(yù)，以改善其身心狀態(tài)與疾病的轉(zhuǎn)歸，本研究結(jié)果顯示出院6個(gè)月，觀察組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。有研究[21]結(jié)果證明，健康教育是提升多種疾病住院患者生活質(zhì)量的主要有效策略之一。本研究觀察組的干預(yù)方案中，隨訪護(hù)士對(duì)于出院后的患者繼續(xù)給予強(qiáng)化的，系統(tǒng)化的健康教育，在探知患者出現(xiàn)不適狀態(tài)后，心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師也可以給予專業(yè)的解答，患者出現(xiàn)負(fù)性情緒反應(yīng)時(shí)，有心理醫(yī)生的及時(shí)干預(yù)，這均保證了患者在院外的生活質(zhì)量得以提升。

3.3SDMM為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理可以降低房顫患者的再入院率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者再入院率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，提示SDMM為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理工作模式對(duì)改善出院房顫患者在短期內(nèi)因心血管事件的再入院具有積極的效果，這同以往的報(bào)道結(jié)果一致[22]。國外研究[23]結(jié)果顯示，對(duì)社區(qū)生活的心血管疾病老年人群使用Siebens領(lǐng)域管理的干預(yù)模式，能夠有效的提升患者的疾病應(yīng)對(duì)能力，改善個(gè)體的心理狀態(tài)以及周邊環(huán)境，明顯的降低了患者的再入院率。本研究中的觀察組患者，接受了頻率較高的護(hù)理人員隨訪，護(hù)理人員周期性的給予患者健康教育以及健康指導(dǎo)，這非常有助于協(xié)助患者在早期發(fā)現(xiàn)以及甄別心律失常等心血管不良事件的預(yù)警征等，督促患者盡早就醫(yī)或者調(diào)整用藥方案，從而使患者再入院的概率下降。

綜上所述，在心房顫動(dòng)患者的治療以及出院康復(fù)過程中，采取SDMM為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理工作模式，有助于保證患者出院后的服藥依從性，改善患者生活質(zhì)量，降低再入院率，值得臨床推廣。