基于OSCE模式的本科護生實習前培訓方案的應用研究

黃昆 張海林,2

(1.南京醫科大學康達學院護理學部，江蘇 連云港 222000； 2.南京醫科大學康達學院第一附屬醫院，江蘇 連云港，222000)

護理學是一門實踐性很強的學科，2020年9月，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》，文件中明確提出應“加強護理專業人才培養，建構理論、實踐教學與臨床護理實際有效銜接的課程體系，提升學生的評判性思維和臨床實踐能力”[1]。因此，拉近課堂教學與臨床護理、提升護生的臨床實踐能力已成為新時代護理人才培養的關鍵。目前，國內護理教育采用的“三階段教學”，不利于將各科知識與技能進行整合[2]，導致護生在臨床實踐中能力不足[3]。實習前培訓是銜接護生從院校學習向臨床實踐過渡的重要橋梁，本研究旨在開發適合本科護生實習前培訓的課程，以期提高學生的臨床實踐能力。客觀結構化臨床考核 (objective structured clinical examination,OSCE) 是在模擬臨床場景下，使用模型或標準化病人完成一系列臨床任務，并用一定的評分標準，對應試者知識、技能和態度等臨床能力進行綜合評估，是目前較為全面客觀的評價方式[4]。同時，OSCE也可作為一種教學模式，提升護生的核心能力[5-6]。目前在醫學生實習前培訓方面，鮮有應用OSCE教學模式的相關報道。本研究按照護理程序的框架，設計了基于OSCE模式的本科護生實習前培訓方案，并在教學中取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利抽樣我校2016級4年制本科護理學專業12個班的學生，其中5個班在校本部學習，7個班為校外駐點班；將2016級本科護生5個班作為研究組(n=145)，采用基于OSCE模式的實習前培訓方案；另7個班作為對照組(n=152)，采用傳統的實習前培訓方案。2組護生年齡、護理學專業先修課程(護理學導論、護理學基礎、內科護理1、外科護理學1、婦產科護理學、兒科護理學)平均成績比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組本科護生基線資料比較

1.2研究方法

1.2.1對照組 采取常規實習前培訓模式，共27學時。前12學時，選取內、外、婦、兒各一個病例(每個案例3學時)，在老師引導下，按照護理程序的步驟進行案例分析；后15個學時，將已學過的護理操作，根據臨床需要進行篩選，以小組(3～4人/組)為單位進行練習(每次課3學時)，期間老師進行指導和點評。考核方案為案例分析(根據案例回答護理問題、護理措施)和護理操作技能考試(根據案例選擇操作項目)2個部分。

1.2.2研究組

1.2.2.1培訓方案 采用多元化教學方法,訓練中提供標準化病人(standardized patients，SP)，通過設定臨床情景，進行角色扮演，讓學生將理論知識應用于實際中，有利于培養學生臨床思維、處理臨床問題的意義建構。護理程序是是護士運用評判性思維，挖掘自身創造力的一種解決問題的科學工作方法[7]，因此研究組實施以護理程序為基本框架，以患者從入院到出院為主線，以OSCE為基本模式，將實習內容進行整合，形成培訓方案。共27學時，由7個站點組成，以小組為單位(3～4人/組)，在護理實訓中心模擬病房進行。具體培訓方案見表2。

表2 基于OSCE模式的本科護生實習前培訓方案(共27學時)

1.2.2.2考核方案 為基于案例的簡化式OSCE考核，共分為3站。(1)健康評估站：應用SP患者進行護理問診及體格檢查包含護患溝通，時間為15 min，共計50分，2人一組，可以相互補充。(2)案例分析站：根據評估內容列出主要的護理診斷、計劃及護理措施，時間為10 min，共計20分，2人一組。(3)護理技能操作站：根據案例進行護理操作并對其進行健康教育，時間為15 min，共計30分，單人操作。

1.3評價指標

1.3.1課程評價問卷(course valuing inventory,CVI) 于培訓結束后采用CVI對2組本科護生進行測量。CVI是從人文主義教育哲學理念出發，用來測量某一課程的價值和意義，以及該課程對學習者自我認知的影響。該問卷包含36個條目，分為課程價值、內容學習、個人學習、行為學習4個維度,每個維度9條目。采用4級評分制，“1=完全不贊同、2=不贊同、3=贊同、4=非常贊同”，其中反向計分條目共14項，每個維度的條目中均包含正向計分和負向計分的條目，總分在9～36分。得分越高課程評價越好。總問卷的Cronbach′s α系數為0.95，各維度的Cronbach′s α系數分別是0.92、0.85、0.83和0.77。該問卷已被國內外學者運用,證明具有良好的信度和效度[8]。本研究共發放問卷308份，回收308份，回收率為100%，有效問卷297份，有效率為96.4%。

1.3.2課程反饋問卷 筆者在文獻回顧基礎上，針對具體培訓效果，自行設計實習前培訓課程反饋問卷。問卷共16個條目和1個開放性問題,16個條目是學生的自我評價，按照“完全做到”“大部分做到”“基本做到”“很難做到”“無法做到”依次計5、4、3、2、1分。

1.3.3簡化式OSCE考核分析 通過對本次簡化式OSCE考核的考試質量進行分析，檢驗簡化式OSCE考核在護生實習前培訓中的應用效果。

1.4資料收集與質量控制 問卷在課程結束后，由課題組成員采用統一指導語講解后發給護生，不記名填寫，當場回收。對研究組本科護生進行調查，采取無記名的方式填寫，共發放問卷150份，回收150份，回收率為100%，其中有效問卷146份，有效率為97.3%。

2 結果

2.12組護生培訓后CVI得分比較 見表3。

表3 2組護生培訓后CVI得分比較[分,M(P25,P75)]

2.2研究組護生培訓反饋調查問卷自我評價部分結果和開放性問題總結，見表4和表5。

表4 研究組護生培訓反饋調查問卷自我評價部分結果(n=146)

表5 開放性問題的回答總結

2.3簡化式OSCE考核成績

2.3.1總成績分析 此次研究組簡化式OSCE考核總成績得分為68.00～93.80分，平均分為(81.96±5.61)分，對考試成績進行正態S-W檢驗，P>0.05，結果表明學生總成績服從正態分布；平均成績的偏度系數為-0.078，提示平均成績分布略偏向成績較高的一邊；平均成績的峰度系數為-0.67，提示護生的成績相對分散，相差較大;本次考試的Cronbach′s α為0.66。

2.3.2各站點難度及區分度分析 見表6。

表6 簡化式OSCE考核成績 (n=150)

3 討論

3.1基于OSCE模式的實習前培訓課程設置基本合理 本研究采用的CVI中，課程價值維度是評估學習者對于課程的整體反應，內容學習維度主要評估學習者對教學過程信息的理解程度，個人學習主要評估學習者在課程中自我角色的感知認同以及自我成長的體驗程度，行為學習主要包括一系列技能的提高[8]。表3顯示，研究組護生對于實習前培訓的CVI考核在課程價值、內容學習、個人學習、行為學習4個維度的得分均高于對照(P<0.05)組。由此可見，新的培訓方案不僅在內容上被護生更加認可，而且更能強化護生的職業認同感以及對即將到來的角色轉換的認可；同時，更能夠提高護生的一系列臨床技能。除此之外，表4顯示，>50%的學生認為通過本課程學習，提高了自身臨床綜合能力如評估能力、臨床思維能力、激發了練習的興趣、培養了團隊的協作能力。因此，基于OSCE模式的實習前培訓基本上達到了提高護生臨床綜合能力的目的。

3.2基于OSCE模式的實習前培訓內容設置與臨床緊密相連，能夠滿足本科護生實習需要 本課程基于臨床案例，以從入院到出院為主線，應用護理程序對其進行整體化護理，培訓內容與臨床實踐緊密相貼。(1)在病史采集、護理查體2個站點中應用SP：在培訓中，由護生對SP進行問診和查體，實現了護生與SP的互動，且通過設置不同的情景，SP會給護生制造“麻煩”，從而培養護生的臨床應變力和解決問題的能力；同時，也增強了護生的職業認同感和職業價值感，有利于護生從學生到護士的角色轉變。(2)在臨床案例應用主題中，讓學生置身于模擬病房的場景和臨床病例的情境：以學生為中心，通過小組討論的方法，以護理程序為主線，讓學生找出護理問題、確定護理診斷、制訂護理計劃；不僅鍛煉了護生的臨床思維能力，而且通過角色扮演的形式有目的進行各項護理操作訓練，充分調動了護生的積極性，有利于激發護生的自主學習；此外，合作學習也有利于提高學習的效率、培養團隊合作能力。

3.3簡化式OSCE考核適用于本科護生實習前護理培訓 目前，在護理領域，針對技能培訓的考核模式中發展比較完善的是以護理程序為引導、以一個病例為線索的OSCE模式，其目的是促進對患者的整體護理[9]。研究者普遍認為站點數少可設置 2～5 個，多可達 20 個以上[10]，站點根據考核任務的不同，設計較為靈活。本研究采用了簡化的OSCE方法,即共設3站：健康評估站、案例分析站及護理技能操作站。本次考試總成績服從正態分布，難度在0.76～0.88，平均難度為0.82，難度中等。區分度在0.22～0.31，平均區分度為0.26，平均區分度良好[11]。本次考核Cronbach′s α為0.66,內部一致性為較好，這可能與設置的站點較少有關，今后應根據實際需求，適當增加站點，進一步提高考試的效度。

3.4不足之處 基于OSCE模式的實習前培訓課程還在不斷探索中，由于時間、條件的限制，還有許多不足之處，如表5所示，針對護生提出的課時不足、增加操作示范等，后續研究將針對不同實操內容，采取線上和線下相結合、提供標準視頻的教學方式進行改進。課堂及考核中的案例不夠豐富，與首次采取本培訓方式有關，今后會逐步積累案例，形成案例題庫。由于首次采取簡化的OSCE考核，部分護生適應性差，今后將更加注重完善對護生考前的培訓。

綜上所述，本研究通過實踐表明，基于OSCE模式的實習前培訓在整體價值、培訓內容、學生的自我成長、技能訓練等方面均得到了更大程度的認可，有利于護生更好地適應實習生活，實現由在校學生到實習護生角色的轉變，為完善實習前培訓教學體系提供了良好的理論和實踐依據，值得推廣。