肺癌患者手術(shù)前后睡眠障礙的影響因素分析

徐娜 秦芹 廖佳 王雅琴 魏星 戴維 謝天鵬 李強 劉曉琴

肺癌發(fā)病率高[1]，近年來，由于胸部CT在肺癌篩查和體檢中的廣泛應(yīng)用，早期發(fā)現(xiàn)的肺癌患者日益增多[2-3]。手術(shù)是治療早期肺癌的主要手段，但肺癌患者術(shù)后多合并有嚴重的疼痛、咳嗽和氣短等癥狀[4-5]，而這些癥狀常在術(shù)后早期導致患者睡眠障礙[5-6]?；颊咭归g休息差，又會影響白天的咳痰、呼吸和下床活動，最后形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者的術(shù)后恢復。既往有少許肺癌術(shù)后睡眠質(zhì)量影響因素的研究[6-10]，但多為單中心、小樣本研究。另外，既往研究開展的年代較久遠，患者多接受開胸手術(shù)；而目前胸腔鏡手術(shù)達70%以上[11]，患者術(shù)后睡眠障礙的影響因素是否發(fā)生變化尚不清楚。故本研究擬利用最近幾年的數(shù)據(jù)，詳細調(diào)查肺癌手術(shù)患者住院期間睡眠障礙的現(xiàn)狀及其影響因素，為臨床干預提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年11月―2020年1月6家四川省三級醫(yī)院(四川省腫瘤醫(yī)院、自貢市第一人民醫(yī)院、江油市人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都市第七人民醫(yī)院和大竹縣人民醫(yī)院)421例肺癌手術(shù)患者，患者來源于一個多中心、前瞻性、觀察性癥狀研究隊列(CN-PRO-Lung 1)[12]，其倫理號為：SCCHEC-02-2017-042。本研究的患者納入標準為：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肺癌。排除標準：(1)不能理解研究內(nèi)容或有認知障礙者；(2)未行肺切除術(shù)者。

二、數(shù)據(jù)采集方法

1 睡眠障礙資料收集：采用美國MD安德森癥狀評估量表-肺癌模塊(MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer, MDASI-LC)評估患者的睡眠障礙嚴重程度。MDASI-LC包括16個肺癌和治療相關(guān)的癥狀，其條目均采用0分～10分計分法，0分代表無癥狀，10分代表最嚴重癥狀。該量表已經(jīng)過漢化，且其有效性和可靠性已得到了驗證[13-14]。作者所在團隊在使用該量表前已在其官網(wǎng)進行了使用權(quán)購買。本研究參考0～10分疼痛評分標準[15]，將≥4分定義為有睡眠障礙。在術(shù)前和術(shù)后住院期間每天向患者發(fā)放紙質(zhì)版或電子版MDASI-LC問卷，由患者自行填寫；如果患者填表有困難，由家屬或調(diào)查人員輔助進行填寫[12]。

2 一般臨床資料收集：采集患者的年齡、性別、吸煙史、術(shù)前新輔助治療史、查爾森合并癥指數(shù)評分(Charlson Comorbidity Index，CCI)、手術(shù)切除方式、手術(shù)入路、胸腔引流管根數(shù)和術(shù)后病理分期等臨床資料，最后錄入我院電子化科研管理平臺REDCap(Research Electronic Data Capture)[16]。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、 一般臨床特征

本研究共納入421例肺癌手術(shù)患者，術(shù)后中位住院時間為7(3，41)天?；颊叩囊话闩R床特征(見表1)。

表1 患者的一般臨床特征(n=421)

二、住院期間睡眠障礙發(fā)生率

肺癌患者術(shù)前睡眠障礙發(fā)生率為22.5%；術(shù)后第1天最嚴重，發(fā)生率為50.4%；術(shù)后第2天明顯下降，但從第2～7天變化不明顯，發(fā)生率為30.7%～37.1%(見圖1)。

三、住院期間最嚴重的5個癥狀

肺癌患者術(shù)前最嚴重的癥狀是睡眠障礙；術(shù)后第1～3天最嚴重的癥狀是疼痛；術(shù)后第4～7天最嚴重的癥狀是咳嗽；術(shù)后第3～7天最嚴重的5個癥狀均包括睡眠障礙(見表2)。

四、住院期間睡眠障礙的影響因素多因素Logistic回歸分析

以不同時間點是否睡眠障礙為因變量，不同時間點最嚴重的5個癥狀、人口統(tǒng)計學指標(性別、年齡、吸煙史)、臨床指標(術(shù)前新輔助治療、CCI評分、手術(shù)切除方式、手術(shù)入路、胸腔引流管根數(shù)、術(shù)后病理分期)作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果(見表3)。

表2 患者住院期間最嚴重的5個癥狀(≥4分的例數(shù))[n(%)]

表3 肺癌患者住院期間睡眠障礙的影響因素

討 論

睡眠障礙是由各種原因引起的睡眠和覺醒的節(jié)律紊亂，其主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠中斷、嗜睡等[17]。肺癌患者睡眠障礙的發(fā)生率高，初治患者其發(fā)生率可達40.5%[18]，術(shù)后2天內(nèi)睡眠障礙發(fā)生率可高達93%以上[8]。本研究中睡眠障礙的發(fā)生率低于文獻報道，主要原因可能與研究工具不同有關(guān)。既往文獻多采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[6]、睡眠狀況自評量表[9]或自制問卷[8]，而本研究采用MDASI-LC量表中睡眠障礙條目，且將≥4分定義為睡眠障礙，相當于國際上通用的疼痛評分標準中需要臨床干預的中重度程度，這將更具有臨床意義和可操作性。本研究提示患者術(shù)后第1天睡眠障礙最嚴重，這可能是由于患者處于術(shù)后急性期，且全身留置的各種管道、監(jiān)護設(shè)備，如胸腔引流管、尿管和心電監(jiān)測等帶來的軀體不適，影響了患者的睡眠質(zhì)量。術(shù)后第2天開始，患者創(chuàng)傷反應(yīng)逐漸減輕，身上管道數(shù)量逐漸減少，其睡眠質(zhì)量也逐漸得到改善；但可能由于醫(yī)院環(huán)境的影響，其睡眠障礙程度進入了一個平穩(wěn)期，故直到出院時變化均不明顯。

圖1 肺癌患者住院期間睡眠障礙發(fā)生率

我們的研究發(fā)現(xiàn)苦惱是患者發(fā)生術(shù)前睡眠障礙的獨立危險因素。筆者團隊既往研究[19-20]發(fā)現(xiàn)肺癌患者術(shù)前存在較嚴重的心理負擔，中重度苦惱(≥4分)發(fā)生率為16%左右，中重度悲傷感(≥4分)發(fā)生率為13.0%。Hui Lei等[21]的研究顯示：肺癌患者苦惱的發(fā)生率17.7%。張炎改等[18]的研究亦顯示：焦慮和抑郁是肺癌初治患者睡眠障礙的影響因素。本研究結(jié)果與既往研究基本一致，即患者術(shù)前睡眠障礙主要由心理癥狀導致。其原因可能與患者有較嚴重的心理負擔、對手術(shù)的擔心、對后期治療和費用的焦慮等有關(guān)，而這些心理和精神負擔，最終可影響患者的睡眠[18]。這提示臨床上需重視患者的術(shù)前心理負擔評估和干預，以提高患者護理質(zhì)量。

本研究提示肺癌患者術(shù)后睡眠障礙主要由手術(shù)引起的軀體癥狀導致。肺癌患者術(shù)后早期最嚴重的癥狀是疼痛、咳嗽和氣短等，這與既往研究結(jié)論一致[4-5]。王俊華等[6]的研究提示肺癌患者術(shù)后睡眠障礙的主要影響因素為咳嗽，其次為傷口疼痛。沙永生[7]和孫超君[8]的研究亦發(fā)現(xiàn)疼痛是影響患者睡眠質(zhì)量的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天患者的癥狀主要由臨床指標引起，比如胸管根數(shù)和手術(shù)入路；而從術(shù)后第2天開始，主要由其它相關(guān)癥狀引起，特別是疼痛和咳嗽，這與既往文獻報道一致[6-8]。Bülbül等的研究顯示中重度疼痛可導致睡眠障礙的發(fā)生率增高2～3倍[22]，同時睡眠障礙也會導致術(shù)后疼痛加劇[23]，兩者相互影響導致惡性循環(huán)。睡眠障礙會影響患者的免疫功能、激素水平和神經(jīng)系統(tǒng)功能等，嚴重時導致生活質(zhì)量下降[24]、并發(fā)癥增加和住院時間延長；而良好的睡眠能幫助機體消除疲勞，增強免疫功能，更好地促進組織的生長與修復[6]。目前認為肺癌術(shù)后的疼痛主要由肋間神經(jīng)損傷和留置胸腔引流管引起[25-26]，而咳嗽可能與淋巴結(jié)清掃有關(guān)。故目前臨床上可通過減少手術(shù)切口、縮短胸腔引流管留置時間、規(guī)范的疼痛治療和有效的止咳等方法減輕患者的術(shù)后癥狀，從而減少對睡眠的影響。

綜上，本研究通過多中心縱向隊列調(diào)查發(fā)現(xiàn)：肺癌手術(shù)患者住院期間睡眠障礙發(fā)生率高，手術(shù)前睡眠障礙主要由心理癥狀引起，而手術(shù)后主要由軀體癥狀導致。這提示在臨床工作中要高度重視肺癌患者的圍手術(shù)期癥狀管理，特別是術(shù)前的心理干預和術(shù)后疼痛、咳嗽的控制，以改善患者的睡眠質(zhì)量，促進其盡快恢復。本研究未采用專門的睡眠障礙評估量表，故存在一定的局限性。但目前尚無肺癌術(shù)后的特異性睡眠障礙評估量表，且采用MDASI-LC評估肺癌患者術(shù)后癥狀已得到了國內(nèi)相關(guān)文獻的支持[14,25]。另外，0～10分計分法易于理解，特別適合外科術(shù)后的頻繁測量和及時干預。今后的研究可進一步對比兩種量表的臨床應(yīng)用價值。

致謝：感謝自貢市第一人民醫(yī)院張遠強醫(yī)生、江油市人民醫(yī)院馮文紅醫(yī)生、成都市第三人民醫(yī)院牟云飛醫(yī)生、成都市第七人民醫(yī)院張瑞醫(yī)生和大竹縣人民醫(yī)院廖小清醫(yī)生，對本研究數(shù)據(jù)采集的貢獻。