蘇州市637例感染新型冠狀病毒奧密克戎變異株患者出院后88例核酸復(fù)檢陽性病例特征分析

張金榮 閔翼 張建平 馮彥軍 包紫薇 吳洵洵 劉義安

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，簡稱新冠肺炎，是一種急性呼吸道傳染病，自發(fā)現(xiàn)以來在全球范圍內(nèi)迅速蔓延，對全球公共衛(wèi)生造成了極大威脅。截至2022年5月底，全球已有5.2億新冠肺炎確診病例，627萬余人死亡[1]。國家對疫情高度重視，目前新冠疫苗也得到廣泛普及，但由于新的變異株不斷出現(xiàn)，尤其2021年11月發(fā)現(xiàn)的奧密克戎變異株，較原始毒株及其它病毒株有更強(qiáng)的傳染性，2022年初在我國多省份引起大規(guī)模傳播，國內(nèi)疫情防控面臨著巨大挑戰(zhàn)。且隨著出院患者增多，出院后健康監(jiān)測期間，發(fā)現(xiàn)仍有較多核酸檢測再次陽性患者，對疫情的有效防控提出挑戰(zhàn)。

2022年3月13日江蘇省蘇州市爆發(fā)2022年第二波新冠疫情，經(jīng)蘇州市疾控中心基因測序后確認(rèn)，此波疫情由新冠病毒奧密克戎變異株所致。現(xiàn)就蘇州市第五人民醫(yī)院2022年3月13日—2022年5月10日期間的住院病例，及出院后健康監(jiān)測期間行核酸檢測再次陽性患者進(jìn)行分析，將核酸復(fù)陽患者與未復(fù)陽患者的臨床特征進(jìn)行比較分析。

資料與方法

一、研究對象

收集2022年3月13日至2022年5月10日于蘇州市第五人民醫(yī)院確診為新冠肺炎奧密克戎變異株感染患者的臨床資料，共637例。入院后經(jīng)治療，滿足《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[2]出院條件后，繼續(xù)進(jìn)行健康監(jiān)測觀察14天，同時(shí)進(jìn)行咽拭子核酸檢測，再次核酸檢測陽性者88例。該研究得到蘇州市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(批號：2022院倫理審字002號)。

二、診斷及出院、復(fù)陽標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)及出院標(biāo)準(zhǔn)均參照國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[2]。復(fù)查核酸陽性(以下簡稱復(fù)陽)指患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，非再感染情況下核酸檢測再次呈陽性(考慮第九版指南出院標(biāo)準(zhǔn)更改，復(fù)陽患者為新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因雙靶Ct值均<35)。

三、資料收集方法

收集兩組患者的基本信息、基礎(chǔ)疾病、疫苗接種情況、住院時(shí)間、復(fù)陽時(shí)間、發(fā)病初期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等臨床資料。

四、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

一、一般情況

研究納入病例共637例，其中88例(13.8%)為核酸復(fù)陽組， 549例(86.2%)為核酸未復(fù)陽組，復(fù)陽率為 13.8%。復(fù)陽組和未復(fù)陽組患者在性別組成及體重指數(shù)(BMI)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。復(fù)陽組平均年齡(41.19±18.49)歲，未復(fù)陽組平均年齡(36.05±18.93)歲，復(fù)陽組平均年齡明顯大于未復(fù)陽組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。按兒童(<18歲)、中青年(18～59歲)、老年(≥60歲)進(jìn)行年齡分層，各年齡組構(gòu)成無明顯差異。復(fù)陽組中 23例(26.1%)合并基礎(chǔ)性疾病，65例(73.9%)無基礎(chǔ)性疾病，未復(fù)陽組分別為 119例(21.7%)和 430例(78.3%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對疾病組成按高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、心血管疾病等進(jìn)行分組后，各類疾病兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 637例復(fù)陽、非復(fù)陽患者的一般情況

二、兩組患者疫苗接種情況

復(fù)陽組患者新冠疫苗接種針次為：未接種13例(14.8%)，接種1針6例(6.8%)，接種2針48例(54.5%)，接種3針21例(23.9%)。未復(fù)陽組對應(yīng)的人數(shù)分別為82例(14.9%)、36例(6.6%)、286例(52.1%)、143例(26.1%)，兩組疫苗接種情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。蘇州地區(qū)此次奧密克戎病毒感染患者疫苗接種針次達(dá)2針及以上人數(shù)共500例，占比達(dá)78.5%(見表2)。

表2 復(fù)陽、非復(fù)陽患者疫苗接種情況

三、兩組患者發(fā)病初期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

637例患者中共有590例入院時(shí)行血常規(guī)檢查，其中復(fù)陽組88例，未復(fù)陽組502例。其中復(fù)陽組淋巴細(xì)胞低于0.6×109/L為28例(31.8%)，非復(fù)陽組為95例(18.9%)，介于(0.6～0.8)×109/L兩組人數(shù)分別為13例(14.8%)、96例(19.1%)，復(fù)陽組淋巴細(xì)胞下降人數(shù)比例明顯高于非復(fù)陽組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表3)。

表3 復(fù)陽、非復(fù)陽患者入院時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

四、兩組核酸轉(zhuǎn)陰及復(fù)陽情況

549例未復(fù)陽患者入院至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)(連續(xù)兩次，間隔超過24小時(shí)，檢測核酸陰性或雙靶Ct值≥35)的時(shí)間間隔中位數(shù)為9天(3～23天)，88例復(fù)陽患者時(shí)間間隔中位數(shù)為9天(3～21天)，兩組患者入院至達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。復(fù)陽患者出院至核酸檢測再次陽性時(shí)間間隔中位數(shù)為3天(1～23天)；復(fù)陽發(fā)生在出院后14天內(nèi)(包含14天)的占97.7%(86/88)，復(fù)陽后二次達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間間隔中位數(shù)3天(3～14天)，平均為4.03天。患者二次核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間較首次核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。88例核酸復(fù)陽者均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，其密切接觸者無一例感染，均未引起續(xù)發(fā)傳播(見表4)。

表4 復(fù)陽、非復(fù)陽患者核酸情況

討 論

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎在世界范圍內(nèi)持續(xù)大流行，隨著病毒的不斷變異，給人民生活和醫(yī)療救治工作造成了巨大影響。現(xiàn)有的證據(jù)表明，奧密克戎作為新的病毒變種，與以往的病毒變異株相比，具有更高的傳播性和疫苗耐藥性[3-4]。2022年初由奧密克戎引起的新一輪疫情快速席卷全國20多個(gè)省份，各地感染人數(shù)眾多，其高免疫逃逸能力為防疫工作帶來了極大的困難。隨著好轉(zhuǎn)出院患者人數(shù)增多，各地陸續(xù)有復(fù)陽報(bào)告，對復(fù)陽患者的認(rèn)識及管理對疫情防控至關(guān)重要。

此次對蘇州地區(qū)奧密克戎所致疫情進(jìn)行研究，顯示蘇州市奧密克戎感染者，出院后復(fù)陽率為 13.8%，這與2020年報(bào)道的深圳市330例新冠患者17.9%的復(fù)陽率[5]，及四川省541例患者11.83%的復(fù)陽率[6]接近。值得注意的是，蘇州市此次疫情患者出院標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》，即在核酸檢測方面，滿足連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35(熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí))，或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(熒光定量 PCR方法，界限值低于35，采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí))[2]即符合出院標(biāo)準(zhǔn)，較前面八版指南所示出院標(biāo)準(zhǔn)有放寬。在此出院標(biāo)準(zhǔn)情況下，患者復(fù)陽率未見明顯上升，且88例復(fù)陽患者均未引起續(xù)發(fā)傳播。由此看來，新版診療方案放寬出院標(biāo)準(zhǔn)可以讓部分患者提前出院、節(jié)約醫(yī)療資源，且并未對復(fù)陽率造成較大影響，也未引起疫情的擴(kuò)大傳播。新版診療指南更科學(xué)、合理，能更科學(xué)而有效的指導(dǎo)各地疫情防控。

此次研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)陽組和未復(fù)陽組在性別組成、年齡分層、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病方面無明顯差異，但復(fù)陽組平均年齡明顯大于未復(fù)陽組，這提示復(fù)陽率與年齡存在一定關(guān)聯(lián)。與兒童、中青年相比，高齡患者自身免疫力低下，病毒清除率較低，更可能導(dǎo)致復(fù)陽[7]。因此，老年患者的感染情況更值得關(guān)注。此外，新冠病毒奧密克戎變異株被認(rèn)為具有疫苗耐藥性，本次研究結(jié)果也提示復(fù)陽組和未復(fù)陽組疫苗接種情況無明顯差異，但現(xiàn)有的大量研究認(rèn)為，加強(qiáng)疫苗接種后感染奧密克戎變異株后的病重率和致死率均降低，因此疫苗接種仍是目前對抗新冠肺炎感染的最佳武器，仍是對抗疫情最經(jīng)濟(jì)、有效的手段[8-11]。后期應(yīng)在積極推進(jìn)疫苗接種同時(shí)，針對變異株的特異性不斷更新疫苗，可更高效地防控疫情，減輕社會負(fù)擔(dān)。

統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)病初期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)與未復(fù)陽組患者相比，復(fù)陽組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，這與國內(nèi)現(xiàn)有的部分研究一致[12-13]。淋巴細(xì)胞作為免疫系統(tǒng)核心組分，具有識別和記憶抗原的能力，在抵御病毒入侵、誘導(dǎo)機(jī)體免疫應(yīng)答及清除病原體等方面起著重要作用。淋巴細(xì)胞數(shù)相對偏低患者，記憶識別、清除殘留病毒能力相對不足，故而患者復(fù)陽可能性更高。因此，患者發(fā)病初期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)值對于復(fù)陽率有一定參考意義。

此研究發(fā)現(xiàn)兩組患者首次達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間無明顯差異，中位數(shù)均為9天，考慮目前參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[2]，對637名患者出院時(shí)核酸檢測結(jié)果進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)出院前兩次核酸均陰性共有226例，平均核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為(9.22±3.71)天，中位數(shù)為9天。與先前報(bào)道的廈門地區(qū)183例Delta變異株感染患者平均核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)為(15.39±8.95)天[14]，四川省365例出院病人的住院平均時(shí)間為16.2天,中位時(shí)間為16天[15]相比，蘇州市此波奧密克戎感染患者核酸轉(zhuǎn)陰及住院時(shí)間明顯縮短。進(jìn)一步分析復(fù)陽患者二次核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間較首次明顯縮短，考慮復(fù)陽患者首次出院時(shí)核酸已兩次轉(zhuǎn)陰或核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均達(dá)到35，而Ct值與病毒載量和新冠肺炎傳染性呈負(fù)相關(guān)[16]，達(dá)這一水平Ct值患者出院后患者病毒水平極低，復(fù)陽后核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間也明顯縮短，且基本無傳染性。本研究的局限在于未將復(fù)陽者的病毒進(jìn)一步培養(yǎng)，因此無法證明復(fù)陽時(shí)核酸檢測出的為活的病毒還是死的病毒片段，在今后的研究中需進(jìn)一步關(guān)注此情況。

綜上，此次蘇州疫情由新冠變異株奧密克戎引起，具有高傳染性和疫苗免疫逃避性，高齡、淋巴細(xì)胞數(shù)作為與復(fù)陽相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素值得被重視。新版診療指南更科學(xué)、合理，能更科學(xué)而有效的指導(dǎo)各地疫情防控，節(jié)約醫(yī)療資源。嚴(yán)格把控出院標(biāo)準(zhǔn)和解除隔離標(biāo)準(zhǔn)是防控的關(guān)鍵。