老年患者耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌醫院感染危險因素及血中性粒細胞CD64指數對預后的評估

廖靜賢 申瀟竹 苗磊

老年患者多病共存較常見，存在住院時間長，長期臥床，免疫力低下等特點，而且胃管、尿管等侵入性操作頻繁，老年科具有較高的醫院感染發生率[1]。而銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa, PA)是醫院感染主要的致病菌之一，可引起老年人下呼吸道、泌尿道、創面感染，甚至血流感染等[2]。近年來，隨著廣譜抗生素的廣泛使用及抗菌藥物的不合理應用，抗生素的耐藥問題逐漸成為突出的公共衛生問題之一[3]。臨床上耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(Carbapenem-resistant Pudomonas aeruginosa，CRPA)的逐漸增多，增加了抗感染治療的難度，延長了治療時間并增加了患者痛苦和不良預后[4]。因此本研究通過回顧性分析本院耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌醫院感染的病例，了解老年科患者發生CRPA醫院感染的危險因素并探討中性粒細胞CD64指數對銅綠假單胞菌醫院感染患者預后的預測價值。

資料與方法

一、臨床資料

連云港市第二人民醫院的醫院感染檢測系統收集2020年1月1日—2021年12月31日老年科住院患者發生耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌醫院感染的病例。納入標準：(1)年齡≥60周歲；(2)住院時間≥72小時；(3)臨床資料完整；(4)醫院感染病例；(5)微生物細菌培養為銅綠假單胞菌；排除標準：(1)排除社區獲得性感染病例以及定植病例；(2)血液系統惡性腫瘤或惡性腫瘤晚期放化療者；(3)肝、腎功能衰竭終末期患者。其中醫院感染和CRPA感染診斷標準符合2015年《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[5]。本研究符合倫理學標準，經連云港市第二人民醫院醫學倫理委員會批準(審批號：2021022)。

二、研究方法

采用回顧性研究，根據電子病例系統和醫院信息系統收集患者的一般資料，主要診斷，既往病史，抗生素使用情況，實驗室檢查結果，合并疾病，侵入性操作，住院時間，預后等。根據患者入院時合并的基礎疾病計算Charlson合并癥指數(Charlson Comorbidity Index,CCI)[6]，記錄其總得分。

1 研究分組

根據篩選標準，共選取48例CRPA醫院感染病例，判斷標準：亞胺培南或美羅培南最低抑菌溶度(minimum inhibitory concentration,MIC)≥4μg/L。在老年科同時期患者中根據分離時間按照1：1配對，選取碳青霉烯類敏感的銅綠假單胞菌(Carbapenem-sensitive Pseudomonas aeruginosa，CSPA)感染患者48例為CSPA組，以亞胺培南或美羅培南MIC≤1μg/L為判定標準。隨訪28天，根據不同臨床轉歸，分為死亡組和生存組。微生物分離培養在連云港市第二人民醫院微生物實驗室進行，操作流程嚴格按照衛生部《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)。

2 血中性粒細胞CD64指數及高敏C-反應蛋白測定

入院48小時內空腹抽取外周靜脈血2mL，采用流式細胞儀分析中性粒細胞CD64指數(機型：FACS Calibur機型，美國BD公司)。高敏C-反應蛋白檢測應用美國貝克曼AU5800生化分析儀。

三、統計學分析

結 果

一、臨床資料比較

表1 CRPA組與CSPA組臨床資料比較

表2 不同預后兩組臨床資料比較

根據篩選條件，分別納入48例CRPA和CSPA患者。兩組比較，在性別構成比例和年齡均值，以及兩組在留置導尿管、動靜脈置管和留置胸腔/腹腔引流管的構成比例上均無統計學差異(P>0.05)，而兩組在留置胃管的構成比例上有顯著統計學差異(P<0.05)。兩組在白蛋白、高敏C-反應蛋白和CD64指數的均值無統計學差異(P>0.05)；而兩組在碳青霉烯類暴露≥7天構成比例，住院時間和Charlson合并癥指數均值上均有顯著統計學差異(P<0.05)；CRPA組的死亡率大于CSPA組(29.20% vs 12.50%)(見表1)。

二、不同預后兩組資料比較

納入的96例老年患者中共有20例死亡，兩組比較，在性別構成比例、年齡均值、Charlson合并癥指數和白蛋白均值上無統計學差異(P>0.05)；兩組在碳青霉烯類暴露≥7天構成比例上差異有統計學意義(P<0.05)；同時，兩組的中性粒細胞CD64指數和高敏C-反應蛋白均值有統計學差異(P<0.05)(見表2)。

三、老年科住院患者CRPA醫院感染危險因素的Logistic回歸分析

根據(表1)結果：碳青霉烯類暴露≥7天(χ2=16.931，P<0.001)、合并癥指數(t=3.101，P=0.003)、住院時間(t=3.539，P=0.001)、留置胃管(χ2=10.720，P=0.002)與CRPA醫院感染的發生顯著相關。將上述變量作為自變量(X)，以發生CRPA醫院感染為因變量(Y)，發生CRPA醫院感染記為1，不發生則記為0。其中連續變量合并癥指數(中位數M=4.00)和住院時間(中位數M=20天)以中位數為分界點，將連續自變量轉化為二分類變量，具體變量賦值(見表3)，納入多因素Logistic回歸分析，納入標準：ɑ=0.05，剔除標準：ɑ=0.1。 結果提示：住院時間，碳青霉烯類暴露≥7天，留置胃管是老年科住院患者CRPA醫院感染發生的危險因素(P<0.05)(表4)。

表3 變量賦值表

表4 Logistic回歸分析老年科CRPA醫院感染發生危險因素

四、血中性粒細胞CD64指數和高敏C-反應蛋白預測預后的ROC曲線

血中性粒細胞CD64指數和高敏C-反應蛋白預測銅綠假單胞菌感染患者不良預后的ROC曲線下面積分別為0.912(95%CI：0.830～0.993，P<0.001)、0.769(95%CI：0.659～0.878，P<0.001)。中性粒細胞CD64指數預測預后的敏感度為85.00%，特異度為96.10%，臨界點為6.44；高敏C-反應蛋白預測預后的敏感度為80.00%，特異度為49.70%，臨界點為107.65(見圖1)。

圖1 CD64指數、CRP預測銅綠假單胞菌醫院感染患者預后的ROC曲線

五、28天生存曲線分析

根據CD64指數是否大于6.44分為2組，以存活28天為上限，兩組生存曲線分析(K-M曲線)：CD64指數<6.44組76例患者中死亡3例，生存期為(27.72±0.24)天；而CD64指數≥6.44組20例患者中死亡17例，生存期為(22.20±1.14)天，兩組28天存活率有統計學差異(96.10% vs 15.00%，χ2=85.22，P<0.001)(見圖2)。

圖2 28天生存曲線分析(K-M曲線)

討 論

銅綠假單胞菌是一種非發酵革蘭氏陰性桿菌，在自然界廣泛分布，常為條件致病菌，可引起呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚甚至血流感染等。CRPA是醫院感染的主要致病菌之一[7]。由于獲得性金屬β內酰胺酶的產生及其對碳青霉烯類抗生素的水解作用，以及細胞膜對抗菌藥物的外排和細胞膜外膜通透性的下降等因素的共同作用下，使銅綠假單胞菌對包括碳青霉烯類在內的多種抗菌藥物耐藥[8]。銅綠假單胞菌生存能力強，在經過常規消毒處理后，部分菌株仍有可能存活，患者與之接觸的概率隨著住院時間的延長而增加，從而增加醫院感染的風險；同時包括美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物的經驗性長時間使用易造成銅綠假單胞菌的耐藥，其不但增加了治療的難度，同時也增加了患者家庭的醫療費用支出。BARRON M. A.等[9]的研究也提示銅綠假單胞菌耐藥的產生與抗菌藥物的使用有關，產生耐藥危險系數最高的抗生素為亞胺培南。SHI Q.等[10]的研究提示較長的住院時間與CRPA感染相關且有較高的死亡率。

銅綠假單胞菌為條件致病菌，常發生于免疫功能低下人群，而老年住院患者因原有的基礎疾病，大多有不同程度的免疫功能缺陷或有反復抗生素治療史，隨著住院時間延長，其發生銅綠假單胞菌機會感染的風險也越大。而且銅綠假單胞菌有較低的營養需求，有超強的適應力和生存力，可以通過吸氧管，胃管，氣管插管等方式直接進入下呼吸道，這也和本研究中留置胃管是老年科住院患者CRPA醫院感染發生危險因素之一的結論一致。老年科免疫缺陷及重癥感染患者比例高，患者暴露于碳青霉烯類抗生素的風險大大增加，使其對碳青霉烯類抗生素的耐藥率不斷上升。因此臨床工作中需要合理使用抗菌藥物，優化碳青霉烯類抗生素的使用，做好病原體耐藥監測。

此外，在老年患者中，預測CRPA醫院感染患者預后在指導臨床治療和評估預后等方面有重要意義。本研究選取了生物學標志物中性粒細胞CD64指數，CD64可改善機體免疫調節[11]。一旦發生感染，中性粒細胞接觸到細菌脂多糖、γ干擾素、粒細胞集落刺激因子等刺激因素后被激活。而發生感染時，單核細胞和淋巴細胞表面的CD64變化不大，因此中性粒細胞表面的CD64的變化被認為可以反應多種炎癥情況下的感染狀態[12]。近年來大量研究提出中性粒細胞CD64的表達可作為細菌感染早期診斷和預后評估的新指標[11-13]。本研究中提示入院48小時內中性粒細胞CD64指數對老年患者CRPA醫院感染的臨床結局有良好的預測價值，其敏感度和特異度分別為85.00%、96.10%。而且本研究中通過K-M生存曲線提示，28天短期生存率在兩組存在顯著差異。即入院48小時內中性粒細胞CD64指數大于6.44的患者，其病死率明顯高于CD64指數小于6.44的患者(96.10% vs 15.00%)。因此提示我們，在發生CRPA醫院感染時，應盡早檢測中性粒細胞CD64等炎癥水平，評估患者預后，盡早對不良結局的患者進行提前干預。

本研究分析研究了老年患者CRPA醫院感染發生的危險因素并評估了中性粒細胞CD64指數對預后的預測價值，為老年患者CRPA醫院感染的防治提供依據。但是本研究為小樣本量的單中心回顧性研究，存在一定的局限性，將來需大樣本多中心的前瞻性研究來進一步證實。