自發性腦脊液鼻漏吸入性肺炎1例

尤輝 鄭燚 韓文雅 王梅芳

吸入性肺炎是呼吸系統常見的疾病之一，占社區獲得性肺炎的5%～24%[1]，醫院獲得性肺炎的5%～15%[2]，常見病因是口咽及胃內容物的吸入，多繼發于神經系統疾患，而自發性腦脊液漏吸入是少見且容易被忽視的病因。筆者報道1例自發性腦脊液鼻漏吸入性肺炎的診治經過，結合文獻復習，以提高醫師對該疾病的認識。

臨床資料

患者，女，55歲，因“右側鼻腔流清水樣分泌物4月余”入院。患者4月余前可疑“感冒”后出現右側鼻腔流清水樣分泌物，間斷性流涕，低頭時稍明顯，無涕中帶血，偶有咳嗽，無膿痰，無明顯鼻干、鼻癢，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無視力下降及視物模糊，無胸悶、憋氣，無發熱，病初當地醫院診斷上呼吸道感染，對癥處理，癥狀時好時壞，后診為過敏性鼻炎，給予抗過敏及外噴布地奈德鼻噴霧劑，效果不佳，遂來我院耳鼻喉門診：行鼻竇CT提示雙側上頜竇、右側蝶竇炎癥，右側蝶竇頂及后壁骨質似不連續(圖1A)；鼻內鏡檢查提示：右側中鼻甲根部內側肉芽，似有搏動性流出；完善胸部CT提示雙肺多發斑片狀高密度影(圖2A)。擬診為腦脊液鼻漏、肺炎，在耳鼻喉科住院，查血象白細胞計數 18.71×109/L，中性粒細胞絕對值 16.37×109/L;鼻竇MRI示：1.右側蝶竇外側壁局部骨質缺損并腦脊液鼻漏; 2.部分空蝶鞍(圖1B冠狀位，圖1C矢狀位)。因肺部滲出影伴有炎癥指標升高，給予頭孢曲松抗感染等治療后出院。2022年2月6日因流清涕仍不能緩解，再次來診，復查血常規正常，完善顱腦MRI及增強提示右側蝶竇外側壁局部骨質缺損并腦脊液鼻漏；復查胸部CT：1.雙肺散在肺泡炎性病變，較前進展(圖2B)。經全院大會診診斷為：腦脊液鼻漏、腦膜腦膨出、腦脊液鼻漏繼發吸入性肺炎，于2月11日在全麻下行內鏡下腦脊液鼻漏修補術：鼻鉆+內鏡下經翼突入路蝶竇外側隱窩腦膜腦膨出切除伴顱底修補術。病檢示：(右蝶竇)送檢腦組織神經膠質增生，結合臨床，符合腦膨出病理改變。圍手術期給予頭孢曲松抗感染，術后流清涕緩解，恢復良好，2月19日復查胸部CT提示病灶較2月7日明顯吸收(圖2C)，2月22日復查顱腦MRI提示術后改變(圖1D)，于2月23日治愈出院。

圖1 A(2022年1月19日)鼻竇CT右側蝶竇頂及后壁骨質似不連續；B(2022年1月21日)鼻竇MRI冠狀面; C(2022年1月21日)鼻竇MRI矢狀面)：右側蝶竇外側壁局部骨質缺損并腦脊液鼻漏；D(2022年2月22日)顱腦MRI：右側蝶竇術后改變。

討 論

腦脊液漏吸入性肺炎臨床上表現為咳嗽，以干咳為主，少痰；伴有清水樣鼻涕，多為單側，與體位改變有關；合并細菌感染時可伴有發熱。腦脊液鼻漏根據病因一般可分為創傷性和非創傷性二類，創傷性腦脊液鼻漏又分為外傷性(80%)和醫源性(16%)，非創傷性腦脊液鼻漏分為先天性、自發性以及腫瘤或化膿性炎癥引起的腦脊液漏，自發性腦脊液鼻漏發病率不到4%，女性患病率明顯高于男性，男女比例約1 ∶4[3]，但近幾年自發性腦脊液鼻漏發病率逐漸上升，且研究顯示BMI大于30kg/m2是自發性腦脊液鼻漏的獨立危險因素[4-5]。

圖2 A(2022年1月22日)胸部CT見雙肺多發斑片狀高密度影； B(2022年2月7日)胸部CT：雙肺散在肺泡炎性病變，較1月22日進展； C(2022年2月19日)胸部CT：病灶較2月7日明顯吸收。

腦脊液漏吸入性肺炎胸部CT以肺泡炎為主要表現，早期呈現出雙肺多發絮狀、磨玻璃增高密度影，慢性病程者可出現磨玻璃影融合實變或者伴隨纖維條索影[6-7]。因胸部影像學與過敏性肺泡炎、病毒性肺炎類似，加上臨床上“流涕”癥狀，要特別注意與病毒性肺炎、過敏性鼻炎伴有哮喘相鑒別，結合顱底、副鼻竇影像學檢查有利于鑒別診斷。本例患者影像學與其相符，病初曾漏診、誤診為上呼吸道感染、過敏性鼻炎，后入我院行鼻竇等一系列檢查最終確診。

吸入性肺炎的治療包括：清理氣道吸入物、治療誘因或病因及處理繼發感染及物理/化學損傷[8-9]。本例患者入住我院時已明確診斷腦脊液漏，考慮合并吸入性肺炎，雖然胸部影像學較入院前有加重改變，但患者細菌感染炎癥相關指標在使用抗生素后均穩定好轉，且無發熱等活動細菌感染證據，考慮肺部影像學改變主要是腦脊液吸入相關，故呼吸科會診后果斷于耳鼻喉科行手術治療，術后擬行支氣管鏡檢查，清理吸入物，留取病原學檢查及肺泡灌洗液分析，但因復查影像學吸收較好，病人拒絕未落實。而文獻報道因自發性腦脊液漏吸入繼發重癥肺部感染是致死性的[10]，這提示我們在合適的時機果斷采取手術去除病因是避免吸入性肺炎繼發細菌感染，導致病情加重甚至危及生命的重要舉措。關于吸入性肺炎的清除吸入物治療，經鼻或者經支氣管鏡抽吸分泌物進一步明確合并感染病原體，在腦脊液漏吸入肺炎中未見報道；此類患者肺泡灌洗液中細胞分類的變化、生化分析能不能有助于該類疾病的診療，有待于今后積累更多相關病人的資料總結經驗。此外，如果此類患者有可能行支氣管鏡檢查，健側鼻腔入路，無痛支氣管鏡應為首選，可以避免顱壓的升高，避免損傷膨出的腦組織。

有文獻報道，腦脊液鼻漏吸入性肺炎在2月后基本完全吸收[6]，本例患者術后肺部炎癥吸收較快，有待進一步追蹤完全吸收時間和術后腦脊液漏復發情況。

總之，如果病人咳嗽，胸部CT呈現肺泡炎性改變，伴有單側清水“鼻涕”，尤其是BMI大于30kg/m2的女性病人，要高度警惕腦脊液鼻漏吸入性肺炎，及時的顱底/鼻竇影像學檢查是避免漏診誤診的關鍵。對于此類患者，及時修補漏口是避免繼發細菌感染至嚴重并發癥的有效措施，而關于清除氣道吸入物治療，有待積累更多的經驗。腦脊液鼻漏導致吸入性肺炎，值得更多的醫者引起重視。