肺莢膜組織胞漿菌合并新型隱球菌1例

王開金 夏慶弟 丁飛 冉雪梅 劉碧翠

莢膜組織胞漿菌是一種溫度依賴性雙相真菌，在組織中呈酵母狀，在室溫和泥土中呈絲狀，因此大量存在于土壤和動物體內，尤其是含有鳥類糞便的土壤中含量更高[1]。美國主要在西部地區流行，而我國主要流行區域是長江流域[2]。雖然普遍易感，但是主要發生于免疫缺陷患者，其中包括HIV感染者、器官移植術后使用免疫抑制劑等，無免疫缺陷者感染更為罕見，由于該病少見、臨床癥狀缺乏特異性，因此臨床容易誤診，本文報告1例莢膜組織胞漿菌合并新型隱球菌感染，旨在提高對該病認識。

病例資料

患者，羅某，女，71歲，主訴：胸痛、咳嗽15天。現病史：入院前15天，患者無明顯誘因出現雙側胸痛，感雙側胸背部、頭枕部疼痛，伴有咳嗽，無痰，遂就診我院,急診CT提示：右肺中上葉、左肺下葉多發結節、斑條影，考慮炎性病變可能，建議治療后復查。主動脈、冠脈壁鈣化，瓣膜區鈣化。雙側部分肋骨前段骨折，骨痂形成(圖1、圖2、圖3、圖4、圖5、圖6)。急診以“肺部多發病變待診”收入我科。一般情況穩定。既往史：多年前有膽囊切除手術史，4年余前診斷為“高血壓病”，自測最高血壓為160/80mmHg，院外規律服用降壓藥物，未規律監測血壓，3年余前，患者于我院診斷為“帕金森病”，院外長期口服藥物治療。查體：T：36.4℃，P：94次/分，R：24次/分，BP：162/109 mmHg，心肺腹部陰性。診斷：雙肺多發病變待診：肺癌？肺隱球菌病？行電子支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗術，送檢灌洗液培養、mNGS，培養為陰性，mNGS：新型隱球菌(序列數27)，因左下肺后基底段結節不能排除惡性，因此行經皮肺穿刺活檢術，病理提示:組織胞漿菌、隱球菌混合感染(圖7、圖8)，予以伊曲康唑10天治療后，患者咳嗽、胸痛癥狀緩解出院。

討 論

莢膜組織胞漿菌病是由于莢膜組織胞漿菌引起的深部真菌感染，有傳染性，主要通過呼吸道感染，傳染源多來自于自然界的鳥類、禽類，多發生于免疫低下人群，免疫正常人群報道罕見[3]，其主要侵犯肺和單核巨噬細胞系統，多表現為發熱、肝脾淋巴結腫大、咳嗽、呼吸困難等。

由于其嚴重程度不同，可分為無癥狀型、急性肺型、慢性肺型、播散型，其中無癥狀型最為常見，約占90%～95%，僅為皮膚實驗陽性，并無癥狀，急性肺型多表現為咳嗽、咳痰、畏寒、發熱，影像學表現為單葉或多葉肺結節狀致密影，患者符合該型，考慮與患者無免疫缺陷有關。如果存在免疫缺陷的患者多發展為播散型，播散型多由急性肺型未早診斷早治療，惡化而來，除了肺型表現外，還可以出現貧血、白細胞下降、肝脾腫大、皮膚及粘膜潰瘍、全身淋巴結腫大，影像學則表現為粟粒樣結節、空洞、肺門淋巴結腫大等，該型預后差，死亡率高，因此早診斷對該病預后至關重要[4]。

該病影像學無特異性，可表現為孤立或者彌漫性結節狀陰性、纖維片狀浸潤陰影、磨玻璃影、實變影，常伴有肺門或者縱隔淋巴結腫大，偶有胸膜反應，經治療多遺留圓形、卵圓形鈣化影，此影像也是其最常見愈合方式[5]。當然影像學表現與患者免疫狀態相關，該例患者無明確免疫缺陷，合并新型隱球菌感染，因此在左肺下葉背段出現結節狀新生物，有多結節融合趨勢。右中葉則以實變為主，邊界清楚，與急性肺型臨床報道相符。

圖1 胸部CT肺窗右肺中葉實變、磨玻璃影 圖2 胸部CT肺窗左肺下葉類圓形實性結節影 圖3 胸部CT縱隔窗右肺中葉實變影 圖4 胸部CT縱隔窗左肺下葉類圓形實性結節 圖5、6 胸部增強CT右肺中葉、左肺下葉實變影及結節影不均勻強化影 圖7、8 病理圖片(HE×400)。短棒狀菌體周圍見圓形，膜包繞的中心顆粒狀菌體，大小不一相連(出芽)，符合組織胞漿菌，部分菌體形態不一，圓形，有圓膜，大小相當于細胞核，考慮隱球菌。

該病診斷方法包括真菌培養、血清學實驗、分子診斷。其中骨髓涂片為可靠及快速的診斷方法，莢膜組織胞漿菌病骨髓涂片中發現巨噬細胞內有大小較為一致的圓形或者卵圓形孢子，直徑2～4um，孢子內胞漿多呈半月形，集中于孢子一極，邊緣為未染色的莢膜，但該技術多用于播散型，對于急性肺型意義有限[6]，因此該患者未采取該方法。真菌培養法最為常用，但因為該菌的生長環境要求苛刻，陽性率較低，因此診斷主要依靠病理活組織檢查，該患者合并新型隱球菌感染，給診斷帶來了難度，最終也是通過穿刺組織病理確診。另外，本例在診斷過程中使用了mNGS技術，但并未查見組織胞漿菌，可能與真菌感染導致的肉芽腫性病變相關，真菌與組織連接緊密，通過單純灌洗無法取得良好標本有關，因此對真菌感染，送檢mNGS，組織標本更優。

對莢膜組織胞漿菌敏感的藥物有酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等，由于與新型隱球菌使用藥物類似[7]，因此該患者使用伊曲康唑治療。有報道認為表現為結節狀者，因臨床很難區分是莢膜組織胞漿菌感染，還是惡性腫瘤所致，應及早行手術治療，手術首先推薦楔形切除術，但該例患者雖然表現為左下肺結節，但患者右肺中葉病變與腫瘤形態不符，因此未首選外科手術，而是先行經皮肺穿刺活檢，病理證實為莢膜組織胞漿菌合并隱球菌感染，最終避免了外科手術。