耿興花
有一小伙夜間和朋友聚會(huì)到很晚,喝了很多酒,直接在家門口睡了一宿。第2天醒來(lái),他發(fā)現(xiàn)排出醬油樣尿,且身上到處可見(jiàn)瘀斑,當(dāng)即就醫(yī)。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn),血肌酐1 000 μmol/L,高出正常值10倍多,確診為急性腎衰竭。好在通過(guò)積極治療,小伙才脫離危險(xiǎn)。看到這里,很多人或許難以理解,為什么喝酒會(huì)喝出急性腎衰?其實(shí),喝酒只是誘因,小伙晚上在外面馬路上采用一個(gè)姿勢(shì)睡覺(jué),引發(fā)了擠壓綜合征,進(jìn)而導(dǎo)致急性腎衰竭。
什么是擠壓綜合征
擠壓綜合征(CS)是指機(jī)體組織受到持續(xù)性壓力,造成肌肉機(jī)械性或缺血性損傷,導(dǎo)致橫紋肌溶解,當(dāng)釋放壓力后出現(xiàn)以并發(fā)肌紅蛋白尿、酸中毒、高血鉀癥和急性腎損傷(AKI)為主要特點(diǎn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。典型病例可表現(xiàn)為三聯(lián)征,包括肌痛、肌無(wú)力、茶色尿。擠壓綜合征一旦發(fā)生,病情進(jìn)展較快,死亡率極高。擠壓綜合征發(fā)生起因大多為橫紋機(jī)溶解所致,但引起橫紋肌溶解綜合征的詳細(xì)機(jī)制尚未完全闡明,可能與以下原因有關(guān)。
(1)物理?yè)p傷:如爆炸引起的沖擊波、建筑物坍塌壓傷身體、肌肉長(zhǎng)期受擠壓等,造成肌肉的暴力損傷,引發(fā)肌肉細(xì)胞的缺血、壞死。(2)缺血再灌注損傷:缺血再灌注損傷時(shí),肌肉中的三磷酸腺苷耗竭,肌酸磷酸水平降低,加重肌肉組織進(jìn)一步損傷。(3)體溫升高:長(zhǎng)期高溫條件下,機(jī)體出現(xiàn)散熱障礙,引起肌肉細(xì)胞膜損傷及能量代謝障礙,導(dǎo)致橫紋肌細(xì)胞溶解、壞死。(4)部分藥物、毒物影響:有報(bào)道指出,減肥藥、抗抑郁藥、動(dòng)植物毒素等多種毒物、藥物均可引起橫紋肌溶解。(5)細(xì)菌、病毒等感染因素:一些常見(jiàn)的呼吸道、消化道病毒如流感病毒、柯薩奇病毒等,以及嚴(yán)重的細(xì)菌感染,均可引起橫紋肌溶解綜合征。(6)內(nèi)分泌疾病、代謝性或炎性肌病:如糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能減退、遺傳代謝性肌病、炎性肌病、肌炎等可能會(huì)導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征。(7)電解質(zhì)紊亂:多種電解質(zhì)紊亂,尤其是低鉀血癥、低磷血癥等,也可能會(huì)導(dǎo)致橫紋肌溶解綜合征。
擠壓綜合征的判斷
(1)受壓肢體出現(xiàn)進(jìn)行性皮膚腫脹,張力增高;遠(yuǎn)端肢體毛細(xì)血管充盈減弱,皮膚發(fā)白、皮溫降低;脈搏由快變慢,再到微弱,受傷區(qū)域由壓痛明顯到無(wú)疼痛感。
(2)持續(xù)少尿或無(wú)尿,或者出現(xiàn)醬油色尿。
(3)可能會(huì)出現(xiàn)心率、脈搏加快,肢體毛細(xì)血管充盈減弱或消失的休克癥狀。其中,患者在擠壓解除后24 h出現(xiàn)醬油色尿是判斷擠壓綜合征的一個(gè)重要條件。
擠壓綜合征的治療
識(shí)別并積極去除誘因是該病治療的基礎(chǔ),如停止劇烈運(yùn)動(dòng)、避免使用相關(guān)藥物或長(zhǎng)期處于高熱環(huán)境下等。液體療法包括充分水化、堿化、糾正電解質(zhì)紊亂,以減少腎損傷的發(fā)生。如果已經(jīng)發(fā)生急性腎功能不全,應(yīng)快速補(bǔ)液、堿化尿液。如補(bǔ)液后尿量無(wú)增加,且已出現(xiàn)少尿、無(wú)尿時(shí),需進(jìn)行RRT血液凈化治療,如血液透析、血液濾過(guò)、血液灌流或血漿置換等,以減輕容量負(fù)荷、糾正高鉀血癥、酸中毒等情況。擠壓傷患者的院外治療因條件受限,主要以補(bǔ)液為主。院內(nèi)治療則更加全面,包括輸注成分血、藥物治療及 RRT 等。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,出現(xiàn)了諸多新的治療策略,盡管仍需不斷臨床驗(yàn)證,但也為擠壓傷患者的綜合治療提供了更多的思路與方向。