社區糖尿病腎病的健康教育要點

張玨

糖尿病是臨床發病率較高的慢性病，目前尚無根治方案，患者需要長期使用降糖藥物或胰島素控制血糖水平。如果血糖控制效果不佳或病程時間過長，極易引發多種并發癥，受累器官主要包括神經、心臟、血管、眼及腎臟等。糖尿病腎病屬于糖尿病常見的微血管并發癥，也是導致慢性腎病及腎衰竭的主要誘因。通過有效的干預措施，可以有效控制糖尿病腎病，最大程度降低對患者健康及生活質量的不利影響。調查結果顯示，大眾對糖尿病腎病知曉率、自我管理能力相對較低，因此社區需要加大糖尿病腎病健康教育力度，提升大眾知曉程度，從而更好地預防和控制疾病。

什么是糖尿病腎病

糖尿病腎病主要是因為糖尿病患者無法長期、有效地控制血糖，導致腎臟受累，影響臟器結構及功能，導致尿蛋白排出異常，并逐步進展為腎功能衰竭。糖尿病腎病屬于2型糖尿病常見并發癥，發生率約為20%～40%。

糖尿病腎病分期

依據腎損傷程度不同，可將糖尿病腎病分為5期：Ⅰ期是疾病發生初期，主要特征為腎小球超濾過，表現為腎臟體積增大，腎小球內壓增加、腎小球濾過顯著提升，但接受尿常規檢驗不會檢出尿蛋白。本階段疾病可逆轉，盡早干預可改善預后。Ⅱ期為白蛋白尿期，尿白蛋白排泄率尚無異常，但是細胞基底膜增厚且系膜基質提升，腎小球濾過率異常增高。Ⅲ期即疾病早期階段，尿蛋白排泄率指標維持在30～300 mg/24 h，患者細胞基底膜異常增厚，系膜機制顯著增加，可能出現腎小球病變/小動脈玻璃樣變。Ⅳ期為臨床糖尿病腎病期，腎小球病變較為嚴重，部分發生硬化，灶狀腎小管發生萎縮或纖維化，尿蛋白約為0.5 g/24 h。本階段腎小球濾過率有所降低，但血壓和血肌酐水平增高。Ⅴ期為尿毒癥期，腎臟完全喪失功能，蛋白血癥及水腫明顯，通常合并嚴重高血壓。

糖尿病腎病的主要癥狀表現及影響因素

糖尿病腎病發生初期無典型臨床癥狀，且進展較慢，到后期可能引發泡沫尿、惡心嘔吐、瘙癢、乏力、食欲降低、面色蒼白、下肢水腫等癥狀。糖尿病腎病高危影響因素包括：高血壓、高血糖、脂類代謝異常、肥胖、吸煙飲酒、不良生活及飲食習慣等。

糖尿病腎病控制要點

控制原發病

保持血糖水平平穩是控制糖尿病腎病的關鍵。糖尿病患者飲食要在維持機體營養需要的基礎上，控制糖分攝入，緩解胰島負擔。一旦并發腎臟疾病，飲食需注意攝入優質蛋白，保持低磷、低鈣、低鹽飲食。糖尿病腎病患者還要避免攝入過多的水分，因為飲水過多不僅對血壓控制不利，還會增加心衰風險。糖化血紅蛋白低于7%有利于控制糖尿病腎病。對于存在腎衰竭或老年患者，糖化血紅蛋白控制水平可適當放寬，7%～9%即可。

目前，臨床所有降糖藥物對腎臟沒有損傷，但有部分藥物會經由腎臟代謝，因此一旦發生糖尿病腎病，腎功能降低，藥物就可能在體內蓄積，增加藥物不良反應風險或造成低血糖，需要引起患者重視。胰島素經由腎小管代謝，如果腎功能降低，易導致藥物在體內蓄積，相比口服降糖藥物，更容易造成低血糖。因此，糖尿病腎病發展到中晚期階段后，使用胰島素治療者務必要嚴格控制藥物使用量?？诜堤撬幬锿扑]二甲雙胍、列凈類降糖藥、肽類降糖藥、列汀類降糖藥、格列奈類降糖藥等。

穩定血壓

2型糖尿病合并高血壓的概率較高。高血壓不但會明顯增加糖尿病患者心血管疾病發生風險，還會加重腎功能損傷，加速疾病惡化。

統計結果顯示，糖尿病患者如果收縮壓高于140 mmHg，每年腎功能約降低13.5%；如果收縮壓控制在140 mmHg，那么腎功能降低速度可得到明顯抑制，每年僅降低1%。因此，穩定控制血壓能夠延緩糖尿病腎病進展。降壓藥物首選普利類或沙坦類，但這兩種藥物不能聯合使用。對于單獨用藥無法良好控制血壓的患者，建議選擇聯合用藥方案治療。此外，患者日常要堅持測量并記錄血壓，掌握家用血壓計的使用方法，確保測量準確。

控制血脂和血尿酸

糖尿病腎病患者還需要加強控制血脂，建議長期服用降脂類藥物，推薦他汀類藥物。如果效果不佳，可使用依折麥布等。糖尿病腎病患者血尿酸不宜高于360 μmol/L。

飲食控制

不論是糖尿病還是糖尿病腎病，飲食控制是保證疾病治療效果的關鍵。碳水化合物分解后會形成水和二氧化碳，不會加重腎臟負擔，推薦作為能量主要來源，但需要控制量，避免血糖增高。

（1）合理控制脂肪攝入。糖尿病腎病早期階段，要合理攝入蛋白質。但如果出現蛋白尿，則要控制蛋白質攝入，建議攝入量每日在0.8 g/kg。如果檢查結果提示腎小球濾過率降低，需要保持低蛋白飲食。

（2）建議盡量選擇優質蛋白，如魚肉、蛋類、低脂奶、豆制品等。建議每日攝入碳水化合物占總熱量的55%，脂肪占25%，蛋白質占20%。同時，要注意補充營養素，包括維生素、無機鹽等。

（3）增加膳食纖維攝入量，如芹菜、藻類等，主要是為了保證排便通暢，避免有毒物質在身體內蓄積。

（4）食物烹調時推薦選擇蒸煮、炒燜等方法，盡量不選擇煎炸，做到口味清淡，少油少鹽。如果糖尿病腎病同時發生高血壓，或是水腫較為明顯，每日鹽總體攝入量不得高于3 g，可使用控鹽勺等控制使用量。

（5）原則上推薦少食多餐，每日整體食物量不變，但可以減少主餐主食類食物量，并將其作為兩餐之間的加餐。每日最低要保證三餐，如果饑餓感較為明顯時，可以食用健康的零食（如干果），避免發生低血糖。

（6）選擇食物時，注意辨別是否會加重肝臟負擔，盡量避免選擇高磷（如動物內臟）、高鉀（如富含鉀離子的水果及蔬菜）食物及劣質蛋白（如培根、熱狗、漢堡等）。

合理運動

長期堅持規律運動，有助于提高個體胰島素敏感性、改善心肺功能，還可確保體重控制在合理范圍內，改善血脂、血壓和血糖指標。但同時要注意避免不良事件的發生，如低血糖、酮癥等。運動時需要循序漸進，運動前后均建議監測血糖，避免發生意外。運動時最好能夠有人陪伴，口袋準備糖塊或是巧克力，一旦出現低血糖及時服用。運動前熱身，運動時間控制在30 min。運動方式選擇上，推薦低強度有氧運動，如散步、慢跑、健身操、太極拳、瑜伽等。

健康的生活習慣

戒煙限酒，避免加重肝腎負擔。糖尿病腎病患者抵抗力降低，日常要注意預防感染性疾病的發生。生活起居有度，不能過度勞累，重視保暖。用藥前建議詢問專業醫師，避免損傷腎臟功能。需要注意的是，糖尿病腎病病程時間長，一旦發展為尿毒癥，患者需要接受維持性血液透析治療，心理負擔很重。此時，需要重視定期進行心理干預，必要時尋求心理醫生的幫助，以便使患者保持積極的心態，提升治療的依從性。