星狀神經節阻滯對老年胃腸道惡性腫瘤根治術患者術后認知功能障礙的影響

張 轉, 郁言龍, 李 虎, 袁 博, 王 瑩, 于樂洋, 嚴詩婷

(1. 揚州大學附屬醫院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225012; 2. 大連醫科大學 研究生院, 遼寧 大連, 116000)

術后認知功能障礙(POCD)為老年患者術后常見的神經系統并發癥，常表現為人格改變、精神錯亂及定向力、記憶力、注意力、語言理解力等認知功能改變，是患者術后病死率升高的常見因素[1]。老年惡性腫瘤患者全身器官功能減退，對手術和麻醉的耐受能力下降，易發生循環不穩定、應激反應和炎癥反應加劇，加之腦血管調節能力減弱，易發生腦氧供需失衡，引起認知功能受損。星狀神經節阻滯(SGB)可通過阻滯頸交感神經節，調節交感神經系統功能，增加腦血流和腦氧供，改善腦組織代謝，既往常被用于治療創傷后應激障礙(PTSD)綜合征[2]、乳腺癌類圍絕經期綜合征[3]和區域疼痛綜合征[4]等，可顯著改善患者的精神狀態。本研究將硬膜外麻醉聯合SGB應用于老年胃腸道惡性腫瘤根治術患者，觀察其對POCD的影響效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已在ClinicalTrails.gov網站進行注冊(NCT04800653), 并獲得揚州大學附屬醫院倫理委員會批準(2021-YKL3-01-003), 患者或其家屬術前均簽署知情同意書。選取50例老年胃腸道惡性腫瘤根治術患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和SGB組，每組25例。納入標準: ① 年齡≥65歲者; ② 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級者; ③ 擬行胃腸道惡性腫瘤根治術者; ④ 手術時間≥2 h者。排除標準: ① 拒絕參與研究者; ② 有硬膜外麻醉禁忌證者; ③ 已知對麻醉藥物過敏者; ④ 有聽力或視力障礙，無法行量表評估者; ⑤ 既往接受過神經外科手術者。剔除標準: ① 硬膜外穿刺失敗或發生蛛網膜下腔阻滯者; ② SGB失敗或出現并發癥者; ③ 中途退出實驗者; ④ 隨訪資料不完善者; ⑤ 術后轉入重癥監護室(ICU)者。SGB組中, 2例患者于SGB后出現聲音嘶啞，麻醉蘇醒后癥狀消失, 1例患者術后轉入ICU, 2例患者硬膜外穿刺失敗; 對照組中，3例患者硬膜外穿刺失敗, 2例患者術后轉入ICU。最終共40例患者完成本研究，包括對照組20例和SGB組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規禁飲禁食，入室后監測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度，使用Narcotrend麻醉深度監測儀(Monitor Technik公司，德國)監測麻醉深度。局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管，持續輸注復方氯化鈉注射液。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，持續監測有創動脈壓。對所有患者行手術部位相應節段硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因3 mL, 觀察5 min, 確認無蛛網膜下腔阻滯發生。

SGB組患者于硬膜外穿刺操作完成后行左側SGB。具體操作方案: 將患者頭偏向右側，采用平面內進針技術，以22 G穿刺針穿刺至左側頸長肌表面、頸總動脈后方，回抽確認無腦脊液、血液及氣體，注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL。以出現左側Horner′s綜合征(瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內陷、同側面部無汗以及結膜充血)為阻滯成功的標志。SGB后觀察10 min, 記錄患者有無并發癥發生。

靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和琥珀膽堿1.5 mg/kg進行全身麻醉誘導，肌肉松弛后插入氣管導管行機械通氣，術中維持呼氣末二氧化碳分壓為30～35 mmHg。持續靜脈泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、右美托咪定0.5 μg/(kg·h) 進行麻醉維持，吸入0.7 MAC七氟烷，間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨維持適度肌松。術中經硬膜外腔間斷注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液。

術中根據患者血流動力學變化使用去氧腎上腺素或麻黃堿，維持血壓波動幅度低于基礎值的20%, 使用阿托品維持心率(HR)在50次/min以上。術中維持鼻咽溫為36～37 ℃, 麻醉深度維持于D2～E1(鎮靜指數20～46)。術畢前約30 min停止使用苯磺酸順阿曲庫銨及七氟烷，術畢時停止使用其他全身麻醉藥物，出現拔管指征時拔除氣管導管，將患者轉運至麻醉恢復室(PACU)。患者術畢行靜脈自控鎮痛: 舒芬太尼1.5 μg/kg+阿扎司瓊10.0 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL, 持續輸注2 mL/h, 單次追加劑量1.5 mL, 鎖定時間15 min。當動態視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分時，靜脈注射非甾體類鎮痛藥物行鎮痛補救，維持VAS評分低于4分。

1.3 觀察指標

分別于全身麻醉誘導前(t0)、氣管插管后即刻(t1)、手術開始時(t2)、手術開始后1 h(t3)、手術開始后2 h(t4)、術畢時(t5)、拔管后即刻(t6)和進入PACU內30 min時(t7)觀察2組患者HR、平均動脈壓(MAP)，并觀察2組患者t0、t3、t4、t5時點血清電解質和血糖水平。于術前24 h(T0)、術后24 h(T1)、術后72 h(T2)分別采集患者靜脈血，以3 000轉/min離心10 min，采集上清液，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血漿白細胞介素(IL)-1、IL-6、IL-10和S100β蛋白水平。分別于T0、T1、T2、術后5 d(T3)、術后7 d(T4)采用簡易精神狀態量表(MMSE)評估2組患者認知功能，術后MMSE評分低于術前MMSE評分1個標準差為發生認知功能障礙。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 一般資料和圍術期相關指標比較

SGB組患者PACU留滯時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組患者一般資料和其他圍術期相關指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料和圍術期相關指標比較

2.2 圍術期血流動力學指標比較

t0時點, 2組患者 MAP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05); 對照組t1、t2、t3時點MAP和t1、t2時點HR均高于t0時點，t3、t4、t5時點MAP、HR均低于t1、t2時點, t6時點MAP高于t3時點，t6時點HR高于t3、t4時點，t7時點MAP低于t1、t2時點，t7時點HR低于t1、t2、t5、t6時點，差異有統計學意義(P<0.05); SGB組t7時點HR低于t0、t1、t6時點，且SGB組t1、t2、t6時點MAP、HR均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期血流動力學指標比較

2.3 圍術期血清電解質和血糖水平比較

2組患者t4、t5時點血糖水平高于t0時點，差異有統計學意義(P<0.05); 與t3時點相比, SGB組t5時點血糖水平和對照組t4、t5時點血糖水平均升高，差異有統計學意義(P<0.05); 2組t5時點血糖水平高于t4時點，差異有統計學意義(P<0.05); SGB組t4、t5時點血糖水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者t4、t5時點血清鉀水平均高于t3時點，差異有統計學意義(P<0.05); 對照組t5時點血清鈣水平高于t0、t3時點, t5時點血乳酸水平高于t4時點，差異有統計學意義(P<0.05); SGB組患者各時點血清鉀、鈣、乳酸水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術期血清電解質和血糖水平比較 mmol/L

2.4 血漿IL-1、IL-6、IL-10、S100β蛋白水平比較

SGB組T1、T2時點IL-6、IL-10水平均高于T0時點，對照組T2時點IL-1水平和T1、T2時點IL-6、S100β蛋白水平均高于T0時點，差異有統計學意義(P<0.05); 對照組T2時點IL-6、S100β蛋白水平均高于T1時點，差異有統計學意義(P<0.05)。SGB組T1時點IL-6水平、T2時點IL-1水平和T1、T2時點S100β蛋白水平均低于對照組, T2時點IL-10水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者不同時點血漿IL-1、IL-6、IL-10、S100β蛋白水平比較

2.5 各時點MMSE評分和POCD發生率比較

對照組T1、T2、T3時點MMSE評分均低于T0時點, T3、T4時點MMSE評分均高于T1時點, T4時點MMSE評分高于T2、T3時點，差異有統計學意義(P<0.05); SGB組各時點MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05); T1、T2時點, SGB組MMSE評分高于對照組, POCD發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不同時點MMSE評分和POCD發生情況比較

3 討 論

本研究發現, SGB可改善老年胃腸道惡性腫瘤根治術患者術后認知功能，降低POCD發生率。SGB可調節松果體褪黑素分泌，促使其生理節律恢復，調節睡眠節律，改善睡眠障礙[5], 而睡眠改善可在一定程度上對認知功能產生保護作用[6]。研究[7]發現，褪黑素也可對認知功能產生一定保護作用。POCD與神經內分泌功能和中樞神經功能紊亂存在密切關聯, SGB可降低圍術期應激條件下中樞交感神經張力，調節大腦皮質、自主神經系統和內分泌系統功能，對神經系統產生保護作用[8]。SGB還可通過阻滯頸部交感神經節，對調控椎基底動脈和大腦后動脈的交感神經叢產生阻滯作用，增加腦血流量，促進大腦皮質功能恢復，發揮改善認知功能的作用[9-10]。

本研究中, SGB組患者氣管插管后即刻、手術開始時和氣管導管拔除后即刻的MAP、HR水平均顯著低于對照組，提示SGB可減輕插管、拔管刺激所致血流動力學波動，有助于穩定圍術期血流動力學。手術創傷導致的炎癥反應在POCD的發生中發揮著重要作用[11]。炎性反應可導致腦血管壁通透性增加，使血腦屏障受損，引起腦組織水腫，造成與認知功能相關的海馬區等大腦區域發生實質性損傷，進而導致POCD發生[12]。本研究中，與對照組比較, SGB組患者術后炎癥因子水平降低、抗炎因子水平升高，表明SGB可減輕圍術期炎癥反應和炎性損傷，從而促進POCD改善。手術創傷造成的應激反應，可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸及交感神經系統，分泌糖皮質激素，使腦耗氧量增加，而老年患者對缺血缺氧的耐受性降低[13], 缺氧可導致中樞神經遞質釋放減少，引起腦功能受損，這是造成POCD的重要原因。S100β為神經膠質細胞損傷標志性蛋白，與腦功能具有一定相關性，當神經膠質細胞受損時，血液中S100β水平異常升高。本研究結果顯示，SGB組患者術后24 h時血漿S100β水平顯著低于對照組，提示SGB有助于腦保護，其機制可能與SGB對腦血管的擴張作用使腦灌注增加、腦氧供需平衡改善有關，也可能與SGB對炎癥反應的抑制作用有關。高血糖不僅會降低機體抗感染能力，而且與腦損害具有相關性[14]。本研究結果顯示, SGB組患者手術開始后2 h、手術結束時血糖水平顯著低于對照組，表明胃腸道惡性腫瘤根治術患者全身麻醉前行SGB可減輕機體應激反應和高血糖反應。此外, SGB對周圍神經也有一定作用，主要體現在阻滯部位的節前、節后纖維功能受抑制及其分布區域的腺體分泌、血管運動、痛覺傳導受抑制。

MMSE常被用作認知功能評估工具，可粗略評估計算力、定向力、注意力、記憶力、語言功能及構圖等功能，具有敏感性高、用時少和易操作的優點。本研究結果顯示，術后24、72 h時, SGB組患者MMSE評分顯著高于對照組, POCD發生率顯著低于對照組，表明SGB可提高老年患者術后MMSE評分，對術后認知功能有保護作用。但本研究存在一定局限性: ① 本研究僅納入胃腸道惡性腫瘤根治術患者, SGB對其他手術類型患者POCD的影響尚需進一步研究; ② 本研究未對患者術前睡眠狀況進行評估，而SGB對睡眠的改善情況也可對POCD產生一定影響; ③ 因條件限制，本研究未監測圍術期腦血流，腦血流對POCD的影響有待進一步研究; ④ 本研究為單中心、小樣本研究，有待開展多中心、大樣本研究進一步深入探討。