經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的臨床效果分析

王鵬輝，馮國勛，俞巍，張洪義

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院 普通外科，北京 100070)

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最常見的病理分型[1]。甲狀腺傳統開放手術可致頸部永久性瘢痕殘留，尤其對瘢痕體質患者造成極大的心理負擔。腔鏡甲狀腺手術具有切口位置隱蔽、創傷小、放大效果等優點。可視化技術可以幫助外科醫生在甲狀腺手術中識別和保護關鍵結構，更加符合精細化解剖的甲狀腺外科理念。腔鏡甲狀腺手術可減少術后不適和疼痛，在符合加速康復外科理念的同時可以獲得更好的美容效果。隨著腔鏡甲狀腺手術的發展，甲狀腺外科醫生在選擇手術方式時越來越重視更好的美容效果、更小的皮下分離損傷。經口腔前庭入路甲狀腺手術(transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA)可做到完全體表無痕，達到良好的美容效果，同時具有皮下分離損傷小、操作路徑短等優點[2]。本文觀察了62例TOETVA的療效，美容效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年10月至2022年1月首都醫科大學附屬北京天壇醫院普通外科收治的62例接受甲狀腺手術患者的臨床資料，男1 例，女61 例。年齡19～51(33.24±6.70)歲。本研究通過首都醫科大學附屬北京天壇醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)術前甲狀腺B超提示甲狀腺良性病變最大直徑≤4 cm；(2)甲狀腺乳頭狀癌腫瘤最大直徑<2 cm，無側頸部及遠處轉移，影像學無局部侵犯喉返神經及氣管食管證據；(3)有強烈的美容需求。

1.2.2排除標準 (1)藥物控制不佳的甲狀腺功能亢進；(2)二次手術；(3)凝血功能障礙；(4)無法耐受手術。

1.3 手術方法(1)術前完善甲狀腺功能、甲狀腺超聲、甲狀腺臟器聲學造影及其他常規檢查，術前向患者及其家屬詳細交代手術相關風險，充分尊重患者選擇手術方式的權利。所有擬接受TOETVA的患者圍手術期治療遵循《甲狀腺外科ERAS中國專家共識(2018版)》[3]的外科手術加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。術前24 h餐后使用氯己定漱口水漱口，術前6 h禁食、2 h禁水。術前30 min預防性使用注射用頭孢呋肟鈉1.5 g。術中及術后均限制補液，術后給予患者霧化吸入、鎮痛、化痰等對癥治療。術后6 h開始少量飲水，術后第1天給予患者半流食。(2)患者全麻麻醉誘導后經鼻氣管插管，取頸過伸仰臥位。于口腔前庭正中做一切口約2 cm，下頜區及頸前區皮下注射膨脹液(圖1A)。雙側第一、二前磨牙之間平唇側頰黏膜旁切口約5 mm，顯露頦神經(圖1B)。使用分離棒鈍性分離前庭切口至下頜骨頦部，經正中切口置入10 mm戳卡為觀察孔，雙側切口置入5 mm戳卡為操作孔，建立皮下隧道。CO2氣體壓力維持為4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入操作器械，電鉤、超聲刀分離皮下組織，打開頸白線，置入甲狀腺腔鏡拉鉤拉開帶狀肌、胸鎖乳突肌，顯露甲狀腺，從甲狀腺上極開始，緊貼甲狀腺組織由上而下切除甲狀腺腫瘤或甲狀腺腺葉，于甲狀腺上極辨認并保護上甲狀旁腺，于上甲狀旁腺靠近甲狀腺上極處、喉返神經入喉處仔細辨認并保護喉返神經，行中央區淋巴結清掃術中顯露喉返神經及甲狀旁腺并注意保護(圖1C)。使用標本袋將病變組織從中央切口處取出，過程中注意無瘤原則。確認無活動出血后使用倒刺線縫合白線，可吸收線縫合口腔切口(圖1D)，術后常規放置16 G套管針，自胸骨上窩引出(圖1E)。所有病例術后均在下頦和下頦上使用彈性繃帶壓迫，以防止術后出血。 術后1個月隨訪患者頸部情況，未見明顯手術瘢痕，美容效果良好(圖1F)。

A為腔前庭正中切口；B為頦神經的顯露及保護；C為TOETVA喉返神經及甲狀旁腺并注意保護；D為可吸收線縫合口腔切口；E為16G套管針引流傷口積液；F為術后1月頸部外觀。

1.4 術后管理及隨訪術后前7 d三餐后復方氯己定漱口液漱口，術后傷口引流量每日<20 mL時拔除套管針并出院。術后14 d門診隨診并拆除口腔縫線，術后1、3、6個月門診或電話隨診患者。隨訪內容：甲狀腺功能、甲狀腺及頸部淋巴結B超、下唇及下頜感覺運動是否異常等情況。

1.5 觀察指標(1)主要觀察指標：術后并發癥(神經損傷、永久性甲狀旁腺功能低下、感染、淋巴瘺、霍納綜合征)、術后第1天疼痛評分及術后1個月美容效果滿意度評分。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術后疼痛及美容效果滿意度，用直尺在紙上畫1條10 cm直線，分值為0～10 分，患者明白該評分法后結合自身情況用筆在直線上畫出與其相符合的某點，疼痛分值越低代表疼痛程度越輕，美容滿意度分值越高代表患者越滿意[4]。(2)次要觀察指標：年齡、性別、體質量指數、腫塊最大直徑(病理為甲狀腺乳頭狀癌)、手術方法、術中出血量、術后病理結果、住院時間、術后引流量、治療費用等。

2 結果

2.1 一般資料62例患者中61例患者成功實施TOETVA，1例患者因術中甲狀腺質脆，術中出血量為300 mL，被迫中轉開放手術。61例患者術中出血中位數為30 mL，術后24 h疼痛評分中位數為2分，術后出院時美容評分中位數為9分。術后引流量第1天的中位數為20 mL。見表1。

表1 62例甲狀腺手術患者臨床病理因素情況

2.2 花費與各指標相關性分析使用Spearman相關和Pearson相關分析各指標的相關性。結果顯示，花費與住院時間呈正比。見表2。

表2 花費與各指標相關性分析

2.3 住院時間與各指標相關性分析Spearman相關和Pearson相關分析結果顯示，住院時間與術后第1天引流量和術后第2天引流量均呈反比。見表3。

表3 住院時間與各指標相關性分析

2.4 術后并發癥情況62例患者術后并發癥發生率不高，主要為暫時性甲狀旁腺功能低下。具體見表4。

表4 62例甲狀腺手術患者術后并發癥情況[n(%)]

3 討論

臨床上TOETVA最早應用于良性甲狀腺疾病治療，由Wang等[5]于2014年率先報道。2015年Anuwong[6]報道60 例TOETVA手術，初步確定了手術的安全性及美容效果，并在3.3%的甲狀腺乳頭狀癌患者中嘗試應用。TOETVA手術優點包括完全愈合無疤痕、手術時間縮短及解剖范圍縮小，被認為是一種理想的美容微創甲狀腺切除術技術[7]，其治療甲狀腺惡性腫瘤仍缺乏大規模的臨床研究[8-9]。

TOETVA手術滿足了微創手術的需求，提高了美學效果[7,10]。本研究結果顯示甲狀腺腺葉切除術的手術并發癥發生率與其他初步TOETVA 經驗報告相當[11-12]。此外，本研究中的 TOETVA 并發癥發生率與開放甲狀腺切除術后的可接受率[13]一致。

與開放式甲狀腺切除術相比，TOETVA 手術可能會增加喉返神經損傷的風險。患者在TOETVA 中受到損傷的主要原因為外科醫生對腔鏡軸位視角和相關器械的不熟悉；用于喉返神經識別和神經解剖方式的有效標志有限；反牽引不足[14]。有研究發現TOETVA引起的喉返神經損傷發生率為3.1%～5.9%，與開放甲狀腺切除術的2.1%～11.8%的發生率相當。TOETVA中喉返神經損傷的低發生率歸因于牽引損傷發生率的降低和喉返神經監測儀的使用[7,15]。在TOETVA手術中，喉返神經通常在入喉點被識別，并在Berry韌帶打開后進行進一步游離，降低了牽引損傷的風險。在目前的研究中，所有病例均未使用喉返神經監測儀，1例(1.6%) 患者發生暫時性喉返神經損傷，在手術后2個月內完全康復。這與文獻報道結果[16-17]相當。

TOETVA的主要問題之一是頦神經損傷，臨床表現為下頦或下唇麻木和感覺異常，影響患者生活質量。為了保護頦神經，外科醫生應熟知頦神經的解剖學知識，并且在手術過程中仔細操作。據報道，1%～5%的TOETVA病例中出現頦神經損傷。在本研究中，有2例出現頦神經損傷，這提示前庭切口和戳卡刺入方法的準確性和精確性被標準化，通過避免兩側的5 mm戳卡孔過度拉伸來最小化頦神經上的張力。

患者于TOETVA術前需要預防性使用抗生素[18]。研究顯示，圍手術期靜脈滴注抗生素(阿莫西林-克拉維酸1.2 g或氧乙酰丙胺1 g)1～2 d，術后3～7 d口服抗生素后，感染率非常低。在本研究中，為了預防手術部位感染，術前預防性使用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5 g)1次，并術前1 d使用氯己定漱口液清潔口腔。即使術后未使用額外的抗生素，也未發生手術部位感染。醫生建議無牙齦膿腫的患者可以通過術前接受抗生素治療和仔細的口腔準備來預防手術部位感染。但需要進一步的研究來確定抗生素的適當劑量和持續時間。

雖然血腫是腔鏡甲狀腺切除術的輕微并發癥，但解剖區域的擴大增加血腫形成的風險。在甲狀腺手術中使用引流管仍然存在爭議[19]。在腔鏡甲狀腺手術中，可以通過圖像放大和使用超聲刀切來降低血腫形成的風險。在本項研究中，對所有患者術后常規放置16G套管針，自胸骨上窩引出，未出現血腫形成的情況。經相關性分析可知，住院時間與術后第1、2天引流量均呈反比，花費與住院時間呈正比。這提示術后前2 d保持傷口引流管通暢性十分重要，可縮短患者住院時間，減少患者住院費用。本研究中所有TOETVA患者接受相同的圍手術期ERAS管理流程，術后患者第1天疼痛評分中位數為2分，低于開放手術患者，住院時間中位數為6 d，與文獻報道結果[16]一致。

TOETVA 是一種安全可行的手術，具有出色的美學和臨床效果，為需要甲狀腺切除術的患者提供了更好的選擇。