非內分泌病房住院糖尿病患者的血糖管理

陳向陽，李舍予

約8.3%的住院患者的入院診斷包含糖尿病，但糖尿病并非大多數患者的住院原因，超過90%的糖尿病患者在內分泌科以外的科室住院治療［1］。這些住院患者由于病情復雜，血糖問題可能更為復雜，其在社區制定的長期降糖方案在入院后常需要進行調整，否則可能出現嚴重高血糖或低血糖等不良事件［2］。糖尿病患者在住院期間的血糖管理是一個重要的臨床問題，住院期間良好的血糖專科管理可以改善住院患者的住院結局、縮短住院時長、提高醫療效率、節約醫療資源［3］。在最初主管醫生自行調節血糖的原始模式后，國內外均發展了一系列非專門或專門針對住院高血糖的管理模式。這些模式常需要高年資內分泌專科醫生與主管醫師通過協商、合作或多學科聯合等形式進行共同管理。在臨床實踐中能否安全、高效地幫助住院糖尿病患者是非常重要的臨床問題，同時還需要符合現行醫療體制、醫院基礎設施建設和技術發展的運營管理模式。本文在既往原始主管醫生自行血糖調節的基礎上，將現有血糖管理模式歸納為科間會診、全院血糖管理項目（進一步分為按需邀請和主動管理兩種模式）和智能血糖管理決策支持系統等主要形式（表1），就不同模式的特征和適用范圍進行了討論。

表1 住院血糖管理的模式比較Table 1 Comparison of five inpatient glycemic management models

1 科間會診

科間會診指主管醫師針對與患者病情相關的特定非專科問題，向專科醫師尋求評估或處理意見的請求［4］。科間會診并非專門針對院內血糖管理的診療形式，但解決了大多數醫院的院內血糖管理實際問題。在內分泌科以外科室住院的糖尿病患者面臨血糖管理問題時，其主管醫師可以向內分泌專科醫生發出科間會診邀請，后者接到邀請后與患者及主管醫師溝通，通過病情評估，為患者設定個體化的血糖控制目標，并制定降糖方案［5］。除了血糖管理，該方法幾乎可以用于所有涉及多個學科的住院臨床問題。因具有悠久的歷史，國內大多數醫院具有完備的管理和收費模式，科間會診常作為診療費用納入醫療保險支付體系。

大量回顧性研究證實了科間會診對住院糖尿病患者的血糖管理起到了積極作用。邀請內分泌專科會診與不邀請會診的非ICU住院糖尿病患者相比，平均住院時長縮短了20%～40%，而邀請多學科血糖管理團隊會診可進一步縮短平均住院日［6-7］。病情較重接受腸內營養的住院糖尿病患者接受內分泌專科會診后，平均血糖目標范圍內時間（TIR）增加了近50%［8］。在社區醫院中，接受血糖管理會診的糖尿病患者住院時長同樣縮短［9］。但有研究提示非ICU住院患者接受內分泌科會診后發生高血糖和低血糖事件風險更大［7］。這可能與內分泌科會診后建議采用更高效但低血糖發生風險更高的治療策略有關，在專科醫生的嚴密監控下，這些高血糖和低血糖事件轉化為嚴重酮癥酸中毒和心血管終末事件的可能性較小。有研究提示，我國血糖管理會診建議質量較好［10］，但其依從性有待提高。盡管這些回顧性研究中由于患者病情復雜而不可避免地存在一些未校正的偏倚，但科間會診提高糖尿病患者住院診療效率、縮短平均住院時長的優勢還是被廣泛認可和接受的。

由于科間會診模式適用于任何跨學科臨床問題，組織形式相對簡單，大多數醫院具備開展的條件［10］。但科間會診中通常不涉及血糖或糖尿病結構化管理的相關信息，因此內分泌專科醫生在每名患者身上均需投入較多的時間成本，進行患者信息查詢、翻閱病歷和血糖監測記錄等，嚴重降低臨床診療效率。當醫院規模較大，血糖管理需求較多時，科間會診模式可能造成不可控的人力資源需求，可能導致會診不及時、質量下降等問題，從而影響會診效果。同時由于非內分泌科主管醫師對血糖管理需求缺乏專業性把握，造成一定程度的人力浪費（不需要會診的情況邀請會診）和管理不足（需要會診的情況沒邀請會診）。

因此，科間會診模式并非針對血糖管理的專業模式，但其前期投入低、易于組織，且行之有效，更適用于具有內分泌專科的中小型醫療機構。在一些小微型醫療機構中可能由于缺乏內分泌專科而應用受限，這時可適當引入外部醫療資源以更好服務住院患者。隨著我國公立醫院規模的不斷擴大，大型和超大型醫療機構中血糖管理需求也明顯增加。2013—2019年，四川大學華西醫院請求血糖會診超過2.4萬診次［10］。這導致傳統科間會診因其非專業性質而顯現效率低下的弊端，消耗了大量醫療資源。

2 全院血糖管理項目

全院血糖管理項目的基礎是醫院信息系統［11］。醫院信息系統可以系統、準確地收集患者的病史、檢查結果、診療經過、生活方式等信息，內分泌科醫生可以通過訪問醫院信息系統，快速了解患者病情，并在此基礎上調節血糖管理方案。部分醫院還開展了多學科聯合模式，內分泌科醫生與營養師、健康教育護士、康復技師等合作完成患者血糖的全面管理［12-20］。

隨著血糖監測技術和醫院信息化建設的提升，全院血糖管理項目在國內逐漸普及。根據管理需求的發起者，全院血糖管理項目可分為按需邀請和主動管理兩種模式。

2.1 按需邀請模式 與科間會診相似，按需邀請的全院血糖管理項目同樣由主管醫師發起血糖管理需求，聯系項目相關人員針對住院患者血糖問題提供意見或直接制定降糖方案。這種血糖管理模式與會診的不同之處在于，這些項目相關人員可能包括了醫療機構授權的內分泌科專科以外的人員，而內分泌科專業人員需要負責監督其血糖管理過程。近年來，隨著多個商業化血糖管理系統的上線，我國越來越多的大型醫院逐步啟用了該模式。

美國按需邀請的全院血糖管理項目中，藥劑師、內科醫師、全科醫師、護士和營養師等醫務人員在接受血糖管理培訓后組成糖尿病管理團隊，從而實現多學科協作［12-14］。當患者出現血糖異常時，主管醫師可以邀請血糖管理團隊會診。后者通過查閱患者的病史、檢查結果、診療經過等信息，安排實驗室檢查，調整患者的治療方案，必要時安排營養師、糖尿病教育專家、康復技師等與患者密切溝通，從而實現多學科聯動的血糖管理模式。這樣的管理模式適用于全部住院患者［12］，但更多應用于外科患者［13-14］。該模式可以有效改善患者血糖控制情況，可以減少近50%的外科手術感染。但該模式運行與管理成本均較高，需要充足的醫療資源支持。

與傳統科間會診不同，在按需邀請的血糖管理項目中內分泌專科醫生成為“監督者”，在其監督下，主管醫師負責床旁評估患者血糖情況，營養師、健康教育護士、康復技師等醫療技術人員完成醫囑的實施。這種血糖管理項目的運行與管理成本較高，更適合醫療資源充足但內分泌科醫師較少的小型醫院及社區醫院。我國大多數醫療機構包含大量非內分泌科專業醫護人員，項目的成功開展依賴于對非內分泌科專業醫護人員的血糖管理方法規范化培訓以及內分泌科專家的有效監督。和傳統會診類似，此類血糖管理項目同樣面臨人力浪費和管控不足的問題。我國大多數應用于臨床的全院血糖管理系統中，床旁血糖監測系統與醫院信息系統對接。在患者主管醫師發起血糖管理需求后，內分泌專科醫生可以遠程訪問患者信息，并及時進行血糖管理建議，在必要時進行床旁健康教育或啟動多學科管理。

2.2 主動管理模式 不同于科間會診和按需邀請的全院血糖管理項目，在主動管理血糖模式中，血糖管理團隊的自主性得到了提升。糖尿病患者的血糖管理方案由血糖管理團隊人員制定。該模式下管理團隊經過嚴格培訓后，通過醫院信息系統查閱患者電子病歷，給出血糖管理意見以供主管醫師參考。該過程并不一定需要在床旁查看患者，而主管醫師需要結合患者病情綜合考慮是否采納意見，并結合患者實際情況提供電子病歷以外的有價值的醫療信息進行反饋。對于需求明確的患者（如擇期手術入院且合并糖尿病），團隊人員可以在患者入院前即啟動血糖管理。

在美國加州大學進行的一項全院血糖管理項目中，內分泌科醫師通過瀏覽全院患者的血糖監測記錄，識別出需要進行血糖管理的患者，在遠程瀏覽其電子病歷信息后給予主管醫師降糖方案的調整意見，在血糖管理項目運行期間，患者高血糖和低血糖的發生較前均有減少［15］。我國一項研究中醫師使用了類似的血糖管理方法，住院患者血糖控制情況得到改善，患者的平均住院時長也減少了11.4%［16］。在主動管理模式中，護士、藥師、營養師等非內分泌專科醫護人員接受專項培訓后也可以主動參與住院患者的血糖監測、飲食指導、健康教育等工作［17-18］。

2019年，在澳大利亞一家醫院開展了一項更為積極的血糖管理項目［19］：4個非ICU病房中，糖尿病團隊成員利用電子病歷系統識別當天入院的糖尿病或高血糖患者，主動前往床旁查看患者，進行評估并安排藥物及其他治療方案。啟用該項目后，該醫院病房糖尿病和高血糖患者的血糖控制明顯改善，住院日中報告異常血糖的比例（有任意血糖>15 mmol/L或<4 mmol/L的患者日）減少了24%。與同期未開展該模式的病房患者相比，接受該項目干預的患者住院日中報告異常血糖的比例減少了23%，而院內感染的風險降低了80%［19］。美國針對外科擇期手術患者的研究中，血糖管理團隊在患者入院前即進行糖化血紅蛋白（HbA1c）的篩查，HbA1c>8%的患者會安排在入院前前往內分泌科門診就診并調整降糖方案。采取這種血糖管理模式后，擇期手術患者手術當日和住院期間的血糖平均值降低，低血糖事件減少［20］。

主動管理模式更能體現專業人員的作用，進一步提高醫療服務效率。但其前期基礎成本投入較大，對參與人員的專業素質要求較高，因此更適合大型醫院。按需邀請和主動管理兩種模式均是需要多學科合作、多部門聯動的系統工程，并非由臨床醫生獨立完成。

目前主動管理模式在我國的應用并不廣泛，主要的障礙為醫院信息化建設不完善和醫院管理體制不匹配。醫院信息化建設包括基礎平臺的搭建和基于電子病歷系統的功能搭建。由于目前尚沒有提供主動血糖管理模式的商業化平臺，因此需要實施醫院自行開發相關功能。大型信息企業的功能開發技術相對成熟，但工程師與臨床醫師需求的溝通很可能成為平臺開發的瓶頸。與此同時，不同醫院信息化基礎設備的型號不同也給該工程帶來了極大的障礙。在醫院管理方面，主動管理模式由內分泌專科醫生發起，在工作銜接、績效考核等多個管理環節可能引起不可預知的困難。因此，該模式對醫院的信息技術平臺與管理機制提出了較高的要求。本期周益等［21］的報告即系統性地介紹了四川大學華西醫院團隊采用新型管理方式統籌建立住院血糖主動管理模式的流程與經驗。

3 智能血糖管理決策支持系統

智能血糖管理決策支持系統是在主動管理模式的基礎上整合了信息化、人工智能技術和可視化工具搭建的血糖管理項目。系統通過引入臨床可解釋性的領域知識和不可解釋的人工智能技術，幫助臨床醫生更全面、快捷、準確評估患者病情，并協助制定診療方案。目前國內外已投入使用的智能血糖管理系統的主要作用為調整患者的胰島素用量。

2005年，DAVIDSON等［22］開發并報道了一種調整患者靜脈胰島素用量的算法，幫助非專科護理人員調整患者靜脈胰島素用量以使其血糖平穩。此后出現多個針對重癥病房患者胰島素用量的算法［23-24］。其中一項納入777例需要血糖管理的重癥患者的國際多中心研究證實了算法在住院患者血糖管理中的可行性［25］。我國一些醫院也開發了類似的算法并獲得專利授權［26］。但其對臨床實際工作的幫助非常有限。一些血糖管理決策支持系統會在患者出現或可能出現血糖異常時發出警報，并給予對應的處理。這些系統被證實可以改善患者的血糖控制情況，并減少低血糖的發生［27-28］。相似的系統也被證實在非重癥病房和圍術期患者中有效［29-30］。

目前的智能血糖管理決策支持系統的開發和應用還處于初級階段。實際應用于臨床的決策支持系統要求其他推薦意見理由充分，并能被臨床醫生與患者很容易地理解。而目前主流的人工智能算法的中間過程往往無法用臨床知識直接解釋（黑箱模型），這些算法生成的決策建議可能不利于充分的醫患溝通或醫患共同決策。而這正是造成目前大多數人工智能算法無法用于真實臨床實踐的痛點。基于領域知識的模型（如本體）用于決策支持系統時，由于其在信息學水平等價于臨床醫生所掌握的知識和邏輯，以其良好的臨床可解釋性，可用于彌補人工智能黑箱模型在該方面的不足［31］。高質量的循證和臨床實踐指南，特別是那些透明、公開、便于向結構化領域知識（如本體）轉化的高質量指南，更有助于智能血糖管理決策支持系統的開發和應用［33］。這些系統也需要用戶測試提示其臨床價值，實施科學研究證實其在真實臨床實踐中可以改善患者結局，能夠真正提高臨床診療效率和水平。

目前，隨著住院患者的血糖管理需求和醫院信息化建設水平的不斷提高，基于新技術的信息化工具不斷迭代，采用不同的技術路徑解決臨床實踐中所遇到的難點尤其重要。特別是在我國醫院規模相對較大、患者較多，但醫療資源相對缺乏的大環境難以改變時，這些新興信息化工具的臨床應用潛力更為突出，核心底層技術和上層管理構架的改進是促進這些工具真正應用于臨床治療的基礎。

作者貢獻：陳向陽與李舍予提出文章構思，檢索文獻并撰寫文章；李舍予對文章整體負責。

本文無利益沖突。