冠心病合并2型糖尿病患者經皮冠狀動脈介入治療圍術期血糖波動的特點及影響因素研究

徐迪，田金萍，*，劉赟玥，薛冷，張林，孫國珍，王連生，徐晶晶

全球冠心病（coronary heart disease，CHD）的發病率不斷上升，目前冠心病最主要治療手段是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）［1］。糖尿病是冠心病的等危癥，同時也是其主要危險因素［2］。優化血糖控制是改善冠心病合并2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）患者經皮冠狀動脈介入治療預后的主要途徑［3］。既往研究表明，PCI患者圍術期血糖波動（glycemic variability，GV）增加，與患者術后病死率上升及主要不良心血管事件的發生有關。與慢性持續性高血糖相比，GV對冠狀動脈的危害更大［4］。因此，除低血糖、持續性高血糖外，GV同樣是影響心血管疾病預后的重要因素之一。高GV被認為是糖尿病合并心血管疾病患者的一個新的治療靶點［5］。在臨床工作中，GV在糖尿病血糖控制中日益得到重視，但深入探究PCI患者圍術期血糖變化規律、特點的研究較少。因此，本研究探討冠心病合并T2DM病患者PCI圍術期GV現況及影響因素，有利于臨床制訂針對性干預措施，做好PCI圍術期血糖管理，為治療高血糖，預防低血糖及過度的GV，減少PCI術后不良預后的發生率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年4—11月在江蘇省人民醫院心內科病房行PCI的156例患者為研究對象，分別按照GV評價指標的參考值［6］對患者進行分組：按照血糖水平標準差（SDBG）將患者分為SDBG正常組（<2.0 mmol/L，n=58）和SDBG高波動組（≥2.0 mmol/L，n=98）；按照餐后血糖波動幅度（PPGE）將患者分為PPGE正常組（<2.2 mmol/L，n=28）和PPGE高波動組（≥2.2 mmol/L，n=128）；按照最大血糖波動幅度（LAGE）將患者分為LAGE正常組（<4.4 mmol/L，n=39）和LAGE高波動組（>4.4 mmol/L，n=117）。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合冠心病診斷標準［7］；（3）合并T2DM，符合糖尿病診斷標準［8］；（4）擬擇期行PCI術；（5）患者知情同意，自愿參加此研究。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能異常、自身免疫性疾病、血液系統疾病、嚴重精神疾病；（2）存在理解或溝通障礙、無法完成問卷調查或量表評估；（3）接受急診PCI術。本研究經江蘇省人民醫院倫理委員會審核通過（2021-NT-63），所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用自行設計的一般資料調查表收集患者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質量、戶籍地、婚姻狀況、受教育程度、職業、人均月收入、醫療支付方式、糖尿病病程、高血壓病程、冠心病史（是否患有冠心病）、吸煙（是否吸煙）、飲酒（是否飲酒）。測量患者入院時血壓，計算患者體質指數（BMI），記錄患者入院時的三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）檢測量值。記錄患者圍術期飲食量變化（術前、術日、術后3 d平均飲食量與患者日常飲食量相比，飲食量增加>10%為飲食增加，飲食量減少>10%為飲食減少）、圍術期運動時間（術前、術日、術后3 d平均每天下床運動時間）、術前進食至手術開始時間、手術持續時長、手術開始時間段、手術結束至進餐時間、術中支架和/或球囊植入情況。采用自行設計的血糖相關資料調查表收集患者入院時空腹血漿葡萄糖（fasting blood glucose，FBG）及PCI術前最近一次糖化血紅蛋白（HbAlc）；以患者確定手術前1 d為研究起點，患者術前、術日、術后3 d的7段血糖值（3餐前、3餐后2 h、睡前），由專人使用同一血糖監測儀進行床邊檢驗監測。通過記錄患者每日血糖，計算圍術期平均血糖波動幅度和每日血糖波動幅度。本研究中患者GV評價指標及參考值［8］：（1）SDBG反映患者3餐前、3餐后、睡前血糖值偏離平均血糖值的幅度，參考值<2.0 mmol/L；（2）PPGE反映患者餐后血糖波動的幅度，參考值<2.2 mmol/L；（3）LAGE反映患者日內最大血糖波動的幅度，參考值<4.4 mmol/L。

1.2.2 匹茲堡睡眠質量指數問卷（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 采用PSQI評估患者睡眠質量，該量表由美國匹茲堡大學BUYSSE等［9］于1989年編制，該量表適用于各種人群睡眠質量的評估，其中文版于1996年由劉賢臣等［10］編譯。PSQI由19個自評條目及5個他評條目構成，包括入睡時間、睡眠時間、主觀睡眠質量、睡眠效率、安眠藥物的應用、睡眠障礙和日間功能7個項目，每個項目按0、1、2、3來計分，總分0～21分，Cronbach's α為0.8420。

1.2.3 醫院焦慮抑郁自評量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD） HAD是綜合醫院對患者焦慮抑郁篩查最常用的自評量表之一，共由14個條目組成，其中7個條目用來評定焦慮，另外7個條目用來評定抑郁。反向提問條目共6條，其中1條是焦慮分量表，5條是抑郁分量表［11］。

1.2.4 數字疼痛強度評估量表（Numerical Rating Scale，NRs） 采用NRs評估患者圍術期疼痛狀況，NRs是應用最廣泛的單維度疼痛評估工具，以0～10數字等分，畫出線性標尺，以0分表示無痛，以10分表示最痛，患者指出最能代表當前疼痛感受的數值。此量表評估方法簡單，利于理解，臨床應用廣泛［12］。

1.3 質量控制 研究者在研究實施前進行統一培訓，培訓內容主要包括規范掌握血糖監測技術、問卷調查指導語及問卷中相應條目含義；取得患者知情同意，避免血糖值記錄不準確或缺失；問卷填寫完畢后需立即進行檢查，如有漏項及時填補，檢查后將符合要求的患者資料裝訂保存，若調查表的缺失項大于20%，則剔除。

1.4 統計學方法 采用SPSS 28.0軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間GV的比較采用單因素重復測量方差分析；不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。采用Pearson相關（統計量值為r）或Spearman秩相關分析（統計量值為rs）進行相關性分析；以單因素分析結果中有統計學意義的變量和文獻研究中有意義的變量為自變量，進行多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究納入156例患者，其中男109例（69.9%）、女47例（30.1%），年齡39～88歲，平均年齡（63.0±11.0）歲，糖尿病病程0.1～40年。

SDBG正常組和SDBG高波動組性別、婚姻狀況、戶籍地、受教育程度、職業、人均月收入、醫療支付方式比較，差異無統計學意義（P>0.05）；SDBG高波動組年齡高于SDBG正常組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 SDBG正常組與SDBG高波動組一般資料比較Table 1 Basic clinical characteristics between normal and high SDBG groups

PPGE正常組和PPGE高波動組的年齡、性別、婚姻狀況、戶籍地、醫療支付方式比較，差異無統計學意義（P>0.05）；PPGE正常組和PPGE高波動組的受教育程度、職業、人均月收入比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 PPGE正常組與PPGE高波動組一般資料比較Table 2 Basic clinical characteristics between normal and high PPGE groups

LAGE正常組和LAGE高波動組性別、婚姻狀況、戶籍地、受教育程度、職業、人均月收入、醫療支付方式比較，差異均無統計學意義（P>0.05），LAGE高波動組年齡高于LAGE正常組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 LAGE正常組與LAGE高波動組一般資料比較Table 3 Basic clinical characteristics between normal and high LAGE groups

2.2 臨床資料比較 SDBG正常組和SDBG高波動組比較：兩組患者吸煙、飲酒、冠心病史、高血壓病程、血壓、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FBG、圍術期運動時間、術前進食至手術開始時間、手術結束至進餐時間、PSQI評分、HAD評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者糖尿病病程、控糖方案、HbA1c、圍術期飲食量變化、手術開始時間段、手術持續時長、支架/球囊植入情況、NRs評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 SDBG正常組與SDBG高波動組臨床資料比較Table 4 Comparison of clinical data between normal and high SDBG groups

PPGE正常組和PPGE高波動組比較：兩組患者吸煙、飲酒、冠心病史、糖尿病病程、高血壓病程、血壓、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c、FBG、圍術期運動時間、術前進食至手術開始時間、手術開始時間段、手術持續時長、手術結束至進餐時間、支架/球囊植入情況、NRs評分、PSQI評分、HAD評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者控糖方案、BMI、TC、圍術期飲食量變化比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表5。

表5 PPGE正常組與PPGE高波動組臨床資料比較Table 5 Comparison of clinical data between normal and high PPGE groups

LAGE正常組和LAGE高波動組比較：兩組患者吸煙、飲酒、冠心病史、高血壓病程、血壓、BMI、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、圍術期飲食量變化、圍術期運動時間、術前進食至手術開始時間、手術開始時間段、手術持續時長、手術結束至進餐時間、支架/球囊植入情況、PSQI評分、HAD評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者糖尿病病程、控糖方案、TC、HbA1c、NRs評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表6。

表6 LAGE正常組與LAGE高波動組臨床資料比較（N=156）Table 6 Comparison of clinical data between normal and high LAGE groups

2.3 PCI患者圍術期血糖波動情況分析 重復測量方差分析結果顯示，PCI患者圍術期3 d的SDBG、PPGE、LAGE差異均有統計學意義（P<0.05），見表7。

表7 患者圍術期血糖波動指標重復測量方差分析（±s，mmol/L）Table 7 Perioperative blood glucose fluctuation indices in one-way repeated-measures ANOVA

表7 患者圍術期血糖波動指標重復測量方差分析（±s，mmol/L）Table 7 Perioperative blood glucose fluctuation indices in one-way repeated-measures ANOVA

變量 術前1 d 手術當天 術后1 d F值 P值SDBG 1.78±0.75 2.39±0.81 2.14±0.76 34.11 <0.001 PPGE 2.45±1.20 3.59±1.31 3.21±1.29 45.68 <0.001 LAGE 4.80±2.20 6.41±2.42 5.61±2.25 18.73 <0.001

2.4 PCI患者圍術期血糖波動影響因素的相關性分析相關分析結果顯示，PCI患者圍術期SDBG與患者年齡、NRs評分、PSQI評分呈正相關（r=0.216、0.188、0.295，P<0.05）；PPGE與患者年齡、糖尿病病程、NRs評分呈正相關（rs=0.179、0.165，P<0.05），與患者BMI、TG呈負相關（rs=-0.254、-0.196，P<0.05）；LAGE與患者糖尿病病程、HbA1c、HAD評分呈正相關（rs=0.355、0.171、0.158，P<0.05）。

2.5 圍術期患者血糖波動影響因素的多因素分析 分別以SDBG、PPGE、LAGE為因變量，賦值均為實測值；為避免遺失信息，在文獻回顧的基礎上，將所有自變量納入多元線性回歸分析，包括：年齡、糖尿病病程、高血壓病程、收縮壓、舒張壓、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HbA1c、FBG、NRs評分、PSQI評分、HAD評分，賦值均為實測值；性別（賦值：男=1，女=2）、婚姻狀況（賦值：有配偶=1，無配偶=2）、受教育程度（賦值：小學及以下=1，初中=2，中專/高中=3，大專/本科=4，碩士及以上=5）、人均月收入（賦值：<2 000元=1，2 000～4 000元 =2，4 001～8 000元=3，>8 000元=4）、戶籍地（賦值：南京=1，非南京=2）、冠心病史（賦值：無=1，有=2）、術前進食至手術開始時間（賦值：0～<1 h=1，1～<2 h=2，2～<3 h=3，3～4 h=4）、手術開始時間段（賦值：08：00～12：00=1，12：01～16：00=2，16：01～20：00 =3）、手術持續時長（賦值：<0.5 h=1，0.5～2.0 h=2，>2.0 h=3）、圍術期運動時間（賦值：≤0.5 h=1，>0.5 h=2）、圍術期飲食量變化（賦值：增加=1，不變=2，減少=3）、降糖方案（賦值：胰島素=1，口服藥=2，胰島素+口服藥=3，未用藥=4）、手術結束至進餐時間（賦值：0～<1 h=1，1～<2 h=2，2～<3 h=3，3～<4 h=4，≥ 4 h=5）。多元線性回歸分析結果顯示：年齡、圍術期飲食量變化、PSQI評分、術前進食至手術開始時間是SDBG的影響因素（P<0.05）；受教育程度、BMI、控糖方案、手術結束至進餐時間、術前進食至手術開始時間是PPGE的影響因素（P<0.05）；糖尿病病程、收縮壓、PSQI評分、戶籍地、圍術期運動時間、NRs評分、手術結束至進餐時間、手術開始時間段是LAGE的影響因素（P<0.05），見表8～10。

表8 PCI圍術期患者SDBG影響因素的多元線性回歸分析結果Table 8 Results of multiple linear regression analysis of influencing factors of SDBG in CHD with type 2 diabetes patients in peri-PCI period

表9 PCI圍術期患者PPGE影響因素的多元線性回歸分析結果Table 9 Results of multiple linear regression analysis of influencing factors of PPGE in CHD with type 2 diabetes patients in peri-PCI period

表10 PCI圍術期患者LAGE影響因素的多元線性回歸分析結果Table 10 Results of multiple linear regression analysis of influencing factors of LAGE in CHD with type 2 diabetes patients in peri-PCI period

3 討論

3.1 T2DM合并CHD患者PCI圍術期GV特點 PCI作為微創性手術，觸發機體產生應激反應引起大量神經內分泌激素劇烈升高，導致高分解代謝、產熱增加及GV。急性的GV引起機體的氧化應激反應明顯，血管內皮功能受損嚴重，心臟電生理活動的紊亂，導致致命性的心血管不良事件［13］。因此，對T2DM合并CHD患者PCI圍術期的血糖管理至關重要，通過對PCI患者圍術期GV趨勢的分析，確定并細化臨床實踐中各個干預要素。

本研究發現，T2DM合并CHD患者在PCI圍術期的日間、日內、餐后GV幅度大，均高于參考值，可能與患者接受如藥物、手術等多項治療的應激有關［8］。提示需密切關注PCI患者圍術期的GV，觀察患者有無低血糖或應激性高血糖現象，穩定患者血糖，從而更好地促進術后康復。

3.2 患者的一般資料與疾病因素對PCI患者圍術期GV的影響 既往多項研究發現，受教育程度［14］、年齡［15］、戶籍地［14］、糖尿病病程［16］是T2DM患者GV的危險因素，本研究證明其亦是PCI患者圍術期GV的影響因素。受教育程度較高患者的糖尿病相關健康教育知識的掌握程度、自我管理能力及健康素養可能更高，治療依從性也相對更好，能積極對抗糖尿病的危險因素［14］。老年人較其他年齡階段的人群更易出現GV，可能與老年人免疫功能低，機體對應激的適應能力下降有關［15］。該研究結果提示醫務人員應關注受教育程度相對較低和年紀較大的患者，在健康教育過程中應注意做到因材施教，避免專業術語［17］。隨著年齡增長，T2DM病程也延長，患者殘存的胰島細胞功能漸近性減弱，后期常伴發糖尿病慢性并發癥，糖代謝紊亂增加，自身調控血糖能力減弱，從而導致患者血糖波動增加［18］。而南京本地患者可能更容易獲得豐富的醫療資源，有機會選擇更精準的降糖藥物控制血糖波動。鑒于糖尿病病程長短與患者自身調糖能力綜合考慮，為PCI患者制訂個性化的控糖方案，穩定患者血糖水平。

疼痛、收縮壓與患者的LAGE相關，與既往研究結果一致［19-20］。術中動脈導管、導絲等對血管壁的刺激和擴張，或患者前臂近掌側皮膚疼痛敏感度較高，或止血器壓力過大、使用時間過長等易誘發患者疼痛。疼痛引起胰高血糖素等升糖激素分泌增加，胰島素則相對分泌不足，導致糖異生增加；靶器官如肝臟等出現胰島素抵抗，導致糖利用受損。且GV幅度大的患者痛閾低、疼痛程度重［19］。兩者相互作用，機體GV幅度增大，加速對細胞形態與功能的損傷，繼而影響創傷修復。所以在PCI圍術期合理的應用止痛藥物或降低患者疼痛感的治療、護理方式，可降低GV幅度，促進患者術后康復。高收縮壓患者PCI圍術期GV幅度大，可能由于高血壓與高血糖的互相作用，心血管系統負荷過重，血管收縮和舒張功能失衡，內皮損傷、炎性相關因子等增加，導致胰島細胞功能衰竭有關［20］。提示臨床醫務人員將PCI圍術期的血壓、血糖維持在參考范圍的重要性。

3.3 生活方式對PCI患者圍術期血糖波動的影響 飲食和運動是糖尿病管理的兩駕馬車，兩者對血糖控制的影響不容低估。本研究發現圍術期飲食量增加患者的SDBG幅度較大，而圍術期運動時間≥30 min患者的LAGE幅度較小。本研究按照患者的BMI給予相應的糖尿病飲食，可能由于手術應激、心理因素等原因導致部分患者飲食量增加。一項關于糖尿病患者飲食現況調查的研究也證實［21］，圍術期患者處于疾病狀態，容易出現營養過剩的情況。多食促使攝入總熱量、蛋白質、脂肪量等超過正常標準，患者餐后血糖迅速升高、GV幅度增大［8］。既往研究表明，可通過食用低血糖指數食品［22］和改變飲食順序（首先是蛋白質或蔬菜，然后是碳水化合物）［23］降低GV幅度。因此，對PCI圍術期患者不只控制飲食量，還可通過改變進食順序和飲食結構來降低患者GV。患者在餐后運動30 min能有效降低進餐導致的高血糖［24］。運動可促進靶器官對血液中葡萄糖的充分利用，加速糖原的分解代謝，減輕胰島素抵抗，提高機體胰島素敏感性，從而達到降糖目的［25］。因此，PCI圍術期在評估患者活動耐力的前提下，臥床期間床上活動及踝泵運動，術后盡早下床活動，降低患者的GV。本研究還發現BMI較低患者的PCI圍術期PPGE幅度大，與陳俊秀等［26］研究結果一致。BMI較高患者多是以胰島素抵抗為主，BMI較低患者多是因為胰島素分泌功能障礙［27］。提示在PCI圍術期應注意消瘦患者，因其自身調節血糖功能相對較差，需謹慎調整該類患者胰島素等降糖藥物的用量。通過健康教育使BMI較高患者合理膳食、適量運動、改變不良的生活習慣，控制體質量于理想狀態，利于血糖穩定。

睡眠對PCI患者圍術期的SDBG、LAGE有影響，與任惠珠等［28］的研究結果一致。睡眠時間短會導致交感神經系統活動增加，皮質醇分泌增加，生長激素代謝改變，炎癥和食欲調節激素等的變化，導致GV幅度增大［28］。提示改善住院環境，保持病區安靜，必要時術前給予藥物輔助治療，以保證患者睡眠良好。

3.4 治療相關因素對PCI患者圍術期GV的影響 本研究多元線性回歸結果顯示，進食至手術開始時間1～<2 h、手術結束至進餐時間1～<2 h對PCI患者圍術期的GV有影響。鑒于已有研究證明：日內GV主要是由餐后高血糖導致（指進餐后1～2 h血糖>7.8 mmol/L），且GV、餐后高血糖與大血管病變密切相關［29］。胰島素分泌缺陷、進餐后胰高血糖素分泌不受抑制、餐后肝糖持續升高等，導致機體產生氧化應激反應和內皮功能損害，引起患者的不良結局［29］。因此，可針對此類患者應用一些降低餐后血糖和GV的藥物。手術開始時間安排在12：00～16：00的患者的GV更大，該研究結果與陳曉宇等［30］的研究結果不一致。可能由于PCI患者術前予以清淡、適量飲食，無需禁食。且日內GV動峰值一般在餐后1.5～2.0 h出現，最高峰集中在午餐后［31］。PCI手術應激及餐后血糖的迅速升高，導致患者GV增大。因此，手術安排盡量避開午餐后的時間段，可能更利于血糖水平的穩定。本研究單因素分析結果顯示，手術時長與GV成正相關。與高朗等［32］的研究結果一致，當手術持續時長大于1.5 h時，患者的GV幅度明顯增大。可能由于部分患者的冠狀動脈病變嚴重，手術操作復雜，隨著患者手術時間的持續延長，禁食越久，患者出現胰島素抵抗的風險越大，GV的幅度也會增大。手術持續時長未進入本研究的多元線性回歸分析的最終方程，考慮其原因可能與本研究樣本量較小等有關。但是，該結果亦能提示醫務人員需密切監測冠心病合并糖尿病患者PCI術中、術后血糖情況，防止低血糖事件的發生。

單純應用口服藥物患者PCI圍術期PPGE幅度大，可能由于本調查中部分患者應用格列美脲等藥物降低GV效果相對較差，建議針對合并癥患者應用降低餐后血糖和GV效果較好的藥物［33］。但是，促胰島素分泌藥物或胰島素等均會導致患者發生低血糖事件的風險增加，從而GV增加［34］。因此，單純的藥物治療促進患者的血糖控制達標是遠遠不夠的，在選擇適合的降糖方案同時，還需考慮其他因素的影響，維持PCI患者圍術期血糖水平穩定。

綜上所述，本研究通過分析得出影響PCI患者圍術期GV的相關因素，其中BMI、飲食、運動、睡眠、疼痛、進餐時間、手術時間、降糖方案等為可干預因素，在臨床工作中應采取多學科團隊協作模式，為PCI患者制訂合理調控血糖的治療、護理方案，以期降低患者GV，改善患者預后，促進康復。但本研究仍存在以下不足：（1）由于本研究為單中心研究，驗證的影響因素可能存在偏倚，研究結果可能缺乏代表性；（2）本研究為橫斷面研究，未設立對照組，故不能分析GV與影響因素之間的因果關系。

作者貢獻：徐迪、田金萍、劉赟玥、薛冷、張林、孫國珍、王連生、徐晶晶共同參與文章的構思與設計；徐迪、劉赟玥、薛冷、張林進行數據收集、整理；徐迪進行統計學處理，結果分析與解釋，撰寫論文；田金萍、孫國珍、王連生、徐晶晶負責文章的質量控制及審校；田金萍進行論文修訂并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。