高度近視合并白內障患者不同IOL植入方案的術后視覺質量評估

王廣江，董 竟

0 引言

在全世界范圍內，白內障和高度近視是主要致盲性眼病，并且發病率逐年上升[1]。據報道我國白內障患者中，同時患有高度近視的比例高達12.8%[2]。由于高度近視患者常期處于低矯正視力狀態，以及患白內障后視覺質量進一步的惡化，促使他們對白內障術后能擁有優秀的遠、中、近距離視力有著更高的期盼。有文獻報道，因Symfony IOL具有優于多焦點IOL的中距離視力及更高的屈光不正耐受性，故利用雙眼微單視設計來改善其近視力不足后，可以讓高度近視合并白內障患者擁有優秀的連續視程[3-4]，但因其擴展景深能力有限，近視力仍沒有達到理想狀態，針對這一問題有研究者通過Symfony IOL聯合多焦點IOL的混搭方案來增強近視力，但大部分研究僅限于正常眼軸者，而在高度近視合并白內障患者中鮮有報道[5-7]。因此通過探索不同的IOL植入方案來提升高度近視合并白內障術后視覺質量是本研究的主要目的。

1 對象和方法

1.1對象采用前瞻性非隨機對照研究，選取2020-08/2022-03于包頭醫學院第一附屬醫院行雙眼超聲乳化吸除聯合IOL植入術的高度近視合并白內障患者93例186眼。入組標準：(1)按Emery-Little分級標準，選取晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級之間；(2)眼軸長度設定在26～28mm；(3)角膜散光<-1.00D；(4)認知能力清晰、具備良好的依從性并能接受隨訪者。排除標準：(1)病理性高度近視；(2)色素膜炎、高眼壓、圓錐角膜或不規則角膜散光、晶狀體脫位等眼部異常者；(3)既往眼外傷、內眼手術者或屈光手術者；(4)全身疾病合并眼部病變者；(5)術中后囊膜破裂或其它并發癥者；(6)瞳孔過大或過小者；(7)對術后視覺質量有過高期盼且明顯溝通困難者。術前講解Tecnis Symfony IOL、Tecnis ZMB00 IOL、AcrySof IQ PanOptix IOL的優略點，并介紹不同植入方案的目的。患者根據用眼需求自行選擇入組,最終分為Symfony微單視組、Symfony聯合ZMB00混搭組及PanOptix三焦組。微單視組32例64眼，年齡43～62(平均50.62±5.12)歲；混搭組31例62眼，年齡41～67(平均53.32±7.14)歲；三焦組30例60眼，年齡45～63(平均52.97±5.24)歲。術前三組基線資料對比，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。本項研究獲得包頭醫學院第一附屬醫院人類倫理委員會審批通過(倫理號為20200002)，所有程序均遵循《赫爾辛基宣言》原則。入選者均明確知曉研究內容并自愿簽署知情同意書。

表1 三組患者基本信息對比

1.2方法

1.2.1術前檢查詳細檢查雙眼未矯正及最佳矯正遠視力(5m)；裂隙燈、眼B超、眼壓；間接鏡查眼底，光學相干斷層掃描儀檢查視神經及黃斑；視功能分析儀測量Kappa角、角膜散光、角膜地形圖、角膜總高階像差；生物測量(IOL Master 500)測眼軸、角膜曲率。運用Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL度數，混搭組及三焦組目標屈光度為正視，微單視組中通過Dolman法確定優勢眼，優勢眼選擇正視，預留約-0.50D，非優勢眼選擇近視、預留約-1.25D。

1.2.2手術方法手術由同一位經驗豐富醫師來負責完成。常規在2∶00位行透明角膜主切口，若角膜散光大于0.75D，則于角膜陡峭軸處切口，連續環形撕囊，水分離，超聲乳化儀乳化核及抽吸皮質、拋光，按設計方案植入IOL。1wk后行另一只眼手術。

1.2.3術后臨床效果評價指標:(1)未矯正視力及屈光度：術后3mo測未矯正遠(UCDVA、5m)、中(UCIVA、80、60cm)及近(UCNVA、33cm)距離視力，并轉換成LogMAR視力，術后屈光度通過電腦驗光獲得，所得結果均在同一亮度下測得。(2)對比敏感度(CS)：術后3mo使用中距離目標，在各空間頻率(3、6、12、18c/d)下，測明光、明光加眩光、暗光、暗光加眩光下的CS,并轉換為對數值。(3)離焦曲線：術后3mo利用綜合驗光儀，雙眼前放置從+1.50～-4.50D球鏡度、分別遞減+0.50D來測量視力，并轉換為LogMAR視力，y軸標記LogMAR視力，x軸標記屈光度(D)，進而繪制離焦曲線。(4)主觀視覺質量：通過美國國立眼科研究所，42項屈光不正生活質量問卷調查量表(NEI-RQL-42)中文版[8]，進行術后3mo主觀視覺質量評估。(5)光學干擾現象：術后1、3mo出現光學干擾現象的比率及程度進行組間比較。

2 結果

2.1三組雙眼未矯正視力及屈光度術后3mo三組雙眼UCDVA(5m)、UCIVA(60cm)同樣優秀，差異均無統計學意義(P>0.05)；微單視組和混搭組雙眼UCIVA(80cm)結果相當，差異無統計學意義(P=1.000)，但均優于三焦組，差異有統計學意義(P=0.033、0.020)；雙眼UCNVA(33cm)：混搭組優于三焦組(P=0.036)，混搭組、三焦組優于微單視組(P<0.001、=0.030)，見表2。術后3mo角膜散光：微單視組-0.48±0.10D，混搭組-0.45±0.15D，三焦組-0.46±0.12D，差異無統計學意義(F=0.405,P=0.668)。等效球鏡顯示各組均達到目標屈光度，微單視組(優勢眼-0.06±0.25D，非優勢眼-0.69±0.14D)，混搭組0.03±0.22D，三焦組0.01±0.23D。

表2 術后3mo三組未矯正視力對比

2.2術后3mo三組CS對比CS暗光加眩光(12、18c/d)時，三焦組表現最好，其次是混搭組，最差的為微單視組，差異有統計學意義(12c/d：微單視組vs混搭組、三焦組：P=0.001、<0.001，混搭組vs三焦組：P=0.031；18c/d：微單視組vs混搭組、三焦組：均P<0.001，混搭組vs三焦組：P=0.022)，明光、明光加眩光、暗光(3、6、12、18c/d)及暗光加眩光(3、6c/d)時，三組差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 術后3mo三組空間頻率CS對比

2.3術后3mo三組離焦曲線對比在+1.00～-3.00D跨度上離焦曲線顯示，三組視力均優于0.3LogMAR；在-1.00～-1.25D跨度上微單視組和混搭組視力均優于三焦組，差異均有統計學意義(P<0.05)；-2.50D時混搭組和三焦組視力優于微單視組，差異均有統計學意義(P<0.05)；在-3.00～-3.50D跨度上，混搭組視力優于三焦組及微單視組，而三焦組優于微單視組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 術后3mo三組離焦曲線對比。

2.4術后3mo三組主觀視覺質量及光學干擾現象對比術后3mo三組NEI-RQL-42評分同樣優秀，差異無統計學意義(均P>0.05，表4)。術后1mo微單視組有13例(40.6%)、混搭組有6例(19.4%)、三焦組有4例(13.3%)出現較明顯的光學干擾現象，差異有統計學意義(χ2=6.918，P=0.031)，主要表現在夜間加重，但無判斷遠、近距離困難和減少戶外運動等抱怨；術后3mo微單視組有5例(15.6%)、混搭組有3例(9.7%)、三焦組有1例(3.3%)，訴仍存在可接受或適應的光干擾現象，三組間差異無統計學意義(P=0.286)。

表4 術后3mo三組NEI-RQL-42評分對比

3 討論

高度近視合并白內障發病呈現年輕化，因為在工作及生活中帶來的諸多不便，迫使他們強烈要求通過手術來獲得優秀的視覺質量。但是這類人群具有囊袋過大、囊膜變薄、懸韌帶松弛、前房過深等解剖異常，增加了手術的復雜性及不可預判性，加之患者對術后視覺質量的過分期待及嚴重焦慮，導致既往在選擇是否植入功能性IOL時較為慎重。但科技的發展推動了白內障屈光手術時代的到來，通過完善的術前檢查、精準的IOL度數計算、先進的手術儀器及優化的手術技巧、嚴格的手術適應證把控和長期的術后隨訪及健康宣教等，均促使高度近視合并白內障患者合理使用功能性IOL成為現實，而且在長期的術后隨訪中患者也給出了較高的評價[9-11]。長眼軸患者術后植入IOL后可能出現較預期更大的屈光不正，Ogawa等[12]、Hayashi等[13]證實眼軸長度在27.00～29.07mm時，給予IOL預留-0.25～-0.75D時，術后可達到正視狀態，本研究也選擇同樣的方法，給予微單視組中優勢眼預留-0.50D、非優勢眼預留-1.25D，期望優勢眼在術后達到正視狀態、非優勢眼預留少量近視。因為Symfony IOL有更大的屈光不正耐受性，雙眼屈光參差在-0.50～-0.75D時不會增加患者光干擾現象，而且能達到在不減弱遠距離視力的同時，增加中、近距離視力的目的[3，14-15]。本研究顯示，術后3mo三組等效球鏡值均達到目標屈光度，角膜散光均小于-0.75D，說明三組術后各項數據存在可比性。

本研究顯示，術后3mo三組UCDVA(5m)同樣優秀，盡管微單視組非主視眼預留了近視度數，但雙眼視時并未減弱遠視力，Cochener[15]、張贏等[3]、Palomino-Bautista等[16]均得出相同結論。通過離焦曲線顯示，在0.00～-3.00D跨度上，三組未矯正視力均優于0.3LogMAR，說明三組設計方案均能提供優秀的未矯正遠、中、近視力；由于三焦組在各焦點外仍存在視力略為下降的波谷，而Symfony IOL聚焦深度的擴展，視力在有效視程內呈高峰值的平臺期，使得其在-1.00～-1.25D時視力優于三焦組(差異有統計學意義)，這也得到B?hm等[4]、Ruiz-Mesa等[17]、Song等[18]的證實，故微單視組及混搭組的UCIVA(80cm)優于三焦組；Symfony IOL聚焦深度包容性為-1.50D，在-1.50D之后視力緩慢下降，但其UCIVA(60cm)仍保持在較高峰值并且與三焦組相近，盡管三焦組的PanOptix IOL中距離視力波峰在60cm處[4]，雖然微單視組使離焦曲線峰值向右側移動，即提高了中距離視力[3，14]，但其提高能力有限，故三組在UCIVA(60cm)時無統計學差異，這也得到Koo等[5]的證實。混搭組的ZMB00 IOL中距離視力表現較差(-2.00D時為波谷)，但由于其視近焦點的聚焦深度擴展作用，使其在-2.00D后視力略有上升[12]，并且混搭Symfony IOL后雙眼視力有一定協同作用，故在-2.00D后混搭組視力略有提高，微單視組也通過聚焦深度的進一步擴展，使其在-2.00D時視力得到一定提升，但二者均較三焦組明顯降低，因為此時的三焦組處于另一個視力高峰值[19-20]。微單視組在-2.50～-3.00D跨度上視力優于0.3LogMAR、且高于雙眼正視時的視力[3，14]，說明微單視設計確實可以提高近視力，盡管視力仍低于混搭組和三焦組。由于三焦組近用附加+3.25D[21]，即近視力高峰約在-2.50D，混搭組ZMB00 IOL近用附件+4.00D，其近視力高峰值約在-3.00D[22]，故在-3.00、-3.50D時混搭組近視力表現更好[19]，而微單視組非主視眼僅預留了輕度近視，其聚焦深度擴展能力有限[5，17]，因此其近視力(33cm)表現最差。以上研究表明混搭組在各焦點間均表現出更為連續的優秀視敏度，Ke等[23]在正常眼軸患者中證明Tecnis Symfony IOL與Tecnis ZMB00 IOL的混搭設計是諸多混和植入方案中，視覺質量和閱讀能力最為優秀的，但未納入長眼軸者進行比較，而本研究的長眼軸患者所得結果，恰恰進一步驗證了其結論。

本研究顯示，CS在暗光加眩光(12、18c/d)時，三焦組表現最優秀，混搭組次之，微單視組最低。Alba-Bueno等[24]發現暈尺寸與強度呈負相關，因為暈尺寸越大其能量可分布在更大的區域內，從而減弱了區域內暈的強度，因為Symfony IOL將光線分布在更集中的區域，其暈強度更高。Teshigawara等[25]證明PanOptix IOL和ZMB00 IOL暈的強度明顯低于Symfony IOL，因為隨著IOL添加功率的增加，暈的強度反而更低，并進一步證實PanOptix IOL較ZMB00 IOL有更低的暈強度。而且在中、高頻暗光加眩光下Symfony IOL表現出更高的總高階像差及初級像差[21，26]，故暗光加眩光(12、18c/d)時，三組CS表現出差異。

術后3mo三組NEI-RQL-42評分同樣優秀，并且近視力上表現相當。與前面的客觀數據存在差異，這也恰恰反映了患者滿意度并不完全取決于客觀測量結果。正如Grzybowski等[27]所認為的，患者術前視覺質量狀況、術后視覺需求及患者心理特征，都會影響術后視覺質量的主觀感知，因此了解患者的個性特征至關重要。術后1mo微單視組光學干擾現象明顯高于三焦組和混搭組,這可能是微單視組非優勢眼預留了近視度數，導致的光現象增加的原因之一[13]。而術后3mo三組光干擾現象明顯減輕且程度可耐受，這也是得益于大腦皮層具有很強的神經適應能力的結果[25]。

綜上所述，三種設計方案均為高度近視合并白內障患者提供優秀的術后視覺質量。Symfony IOL聯合ZMB00 IOL植入方案，可提供高峰值的連續視程，并且在-1.00～-1.25D及-3.00～-3.50D跨度上具有最佳的視力表現。而通過微單視設計可以彌補Symfony IOL近視力不足的弱點，但其擴展景深的能力仍較有限。