潛伏期與活躍期實施分娩鎮痛對產婦及新生兒的影響

張 玲

天津市武清區第二人民醫院婦產科 301700

分娩疼痛可引發產婦緊張、焦慮，嚴重者可導致宮縮乏力，增加胎兒缺氧的風險。隨著優生醫學的發展，開展分娩鎮痛以減少產婦在分娩過程的痛苦一直為臨床關注重點。研究指出[1]，開始實施無痛分娩的時機對分娩過程也有一定影響，目前臨床對于鎮痛開始時機存在一定爭議。為了避免早期宮縮劇烈疼痛引起產婦情緒過度緊張、過度通氣導致子宮收縮受到抑制、產程延長等情況，張毅等[2]主張在潛伏期鎮痛，待宮口擴張0.5～3cm時開放靜脈通道實施鎮痛。李莉等[3]認為過早介入宮縮疼痛可使產婦腹肌和肛提肌松弛，繼而影響產婦在第二產程的正確用力，可延長第二產程，并增加中轉剖宮產風險，因此其認為不宜過早實施分娩鎮痛，主張在分娩活躍期(即宮口擴張>3cm時)再開始分娩鎮痛。為此，本文將探討潛伏期與活躍期實施分娩鎮痛對產婦及新生兒的影響，以討論分娩鎮痛的開始時機，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經倫理審批，產婦及家屬簽訂知情同意書。選擇2020年6月—2021年12月于我院接受無痛分娩的120例產婦作為觀察對象，按便利抽樣法分為A組和B組，各60例。A組年齡24～32歲，平均年齡(27.90±2.43)歲；孕周38～42周，平均孕周(39.65±1.25)周；體質指數(BMI)22～26，平均BMI 24.56±1.18；孕次1～3次，平均孕次(1.90±0.46)次；ASA分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級20例。B組年齡24～32歲，平均年齡(27.40±2.39)歲；孕周38～42周，平均孕周(39.70±1.16)周；孕次1～3次，平均孕次(2.06±0.52)次；BMI 22～26，平均BMI 24.70±1.25；ASA分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級15例。兩組產婦基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)妊娠38～42周，擬行無痛自然分娩；(2)單胎、頭位妊娠；(3)ASA分級I～Ⅱ級。排除標準：(1)不符合無痛自然分娩指征者；(2)伴有妊娠期子癇者；(3)妊娠期膽汁淤積癥；(4)巨大胎兒。

1.2 方法 產婦出現規律宮縮時，建立一側靜脈通道。A組：在活躍期實施分娩鎮痛。B組：在潛伏期實施分娩鎮痛。產婦取左側臥位，于L2～3椎間隙行硬膜外麻醉，外導管朝向頭端置入3～4cm，連接鎮痛泵，泵注麻醉藥液。首次泵注劑量為8ml，間隔1h脈沖給藥8ml，追加8ml。產婦宮口開至10cm時關閉鎮痛泵。整個分娩鎮痛期間控制麻醉平面≤T8，第一產程時，在產科醫師和麻醉醫師評估下，盡量鼓勵產婦下地行走。均觀察至分娩結束。

1.3 觀察指標 (1)產程：統計兩組產婦第一、二產程的時間。(2)鎮痛效果：分別于鎮痛前(T0)、鎮痛10min(T1)、鎮痛30min(T2)、宮口擴張7～8cm(T3)、宮口擴張10cm(T4)時采用VAS評分[4]評估產婦疼痛，總0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。(3)子宮動脈血流：鎮痛前、宮口全開時，確保產婦在膀胱充盈的情況下采用GE VolusonE8彩超診斷儀進行檢查，掃描產婦腹部，觀察子宮正中切面、宮頸管、宮頸口、宮體宮頸交界處，檢測子宮動脈上升支的血流，記錄阻力指數(RI)、動脈脈搏指數(PI)、動靜脈血流比值(S/D)。(4)新生兒情況：胎兒娩出后1min、5min的Apgar評分[5]，從新生兒皮膚顏色、心搏速率等方面評價，滿分10分為正常新生兒，分數低于7分表示有輕度窒息。(5)分娩方式與催產素：記錄產婦的中轉剖宮產率與催產素使用率。

2 結果

2.1 兩組產程對比 兩組產婦的第一、二產程時長對比無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產程對比

2.2 兩組鎮痛效果對比 兩組產婦在各時間點的鎮痛效果無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組鎮痛效果對比分)

2.3 兩組子宮動脈血流對比 兩組產婦在鎮痛前、宮口全開時RI、PI、S/D血流參數對比無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組子宮動脈血流對比

2.4 兩組新生兒Apgar評分對比 兩組胎兒在娩出后1min、5min的Apgar評分對比無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評分對比分)

2.5 兩組分娩方式與催產素使用對比 B組轉剖宮產率低于A組(P<0.05)，兩組的催產素使用率無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組分娩方式與催產素使用對比[n(%)]

3 討論

分娩的第一產程較為漫長，宮縮引起的疼痛可大量消耗產婦的體力，并使得體內的兒茶酚胺分泌增多，導致血壓升高、心率加快，同時影響宮頸擴張時間和子宮收縮，增加難產和剖宮產風險，影響圍產期母嬰的安全。隨著分娩鎮痛在臨床的開展，在確保母嬰安全的同時實施鎮痛以減輕產婦痛苦一直是研究的重點。臨床對于鎮痛時機的選擇存在一定爭議，通常在活躍期即進行疼痛干預，然而部分學者認為其可影響產婦在第二產程的分娩發力，影響分娩進程[6]。隨著人性化分娩的開展，能否從分娩的潛伏期即開始實施疼痛干預也值得討論。

本文結果發現：兩組產婦在各監測時間點的鎮痛效果無顯著差異(P>0.05)，提示無論在潛伏期還是活躍期實施鎮痛干預均能有效鎮痛，緩解產婦的分娩疼痛。是因為鎮痛效果主要與鎮痛方式、鎮痛藥物密切相關，麻醉藥物在整個產程中都會產生鎮痛作用。以及自控鎮痛技術可根據產婦鎮痛需求追加鎮痛藥物，有效緩解產程中的疼痛，在潛伏期或活躍期開始鎮痛對產婦的疼痛影響因素較小。子宮肌層收縮時，肌纖維壓迫血管，引起子宮動脈的血流阻力增大，可通過監測產婦的UABF為分娩提供指導。結果顯示兩組產婦在宮口全開時的RI、PI、S/D血流參數對比無顯著差異(P>0.05)，提示兩種時機實施鎮痛干預均對產婦UABF無不利影響?？紤]UABF的變化除與產婦自身生理因素有關外，主要受鎮痛效果影響，硬膜外麻醉可阻斷腰交感神經，有效緩解疼痛，并降低循環中兒茶酚胺水平，從而降低子宮動脈血流的阻力。

第一產程胎兒在下降的過程中機械牽拉子宮時反饋促進內源性催產素的釋放，增強子宮收縮，引起分娩疼痛。而分娩疼痛對母嬰有著不利影響，如劇烈的疼痛可能造成產婦呼酸、子宮動脈痙攣、高兒茶酚胺血癥、胎盤供氧下降[7]。結果發現：兩組產婦的第一、二產程時長對比無顯著差異(P>0.05)；兩組胎兒在娩出后1min、5min的Apgar評分對比無顯著差異(P>0.05)；B組的轉剖宮產率低于A組(P<0.05)，兩組的催產素使用率無顯著差異(P>0.05)，提示在潛伏期實施分娩鎮痛不會延長產程和增加新生兒窒息風險，也不會增加催產素的使用，還具有減少中轉剖宮產率的優點。在潛伏期實施鎮痛方案，盡早減少產婦母體分泌兒茶酚胺，避免過度通氣引發的臍血酸中毒，穩定內環境，并穩定產婦的情緒，調控大腦中樞神經系統，從而松弛產道肌肉、促進產道擴張，減少宮頸擴張神經的沖動，利于胎兒娩出。另外，潛伏期即開始鎮痛可有效地抑制疼痛誘發的應激反應，減少產婦在第一產程不必要的能量消耗，留存體力在第二產程，利于產婦發力分娩，降低中轉剖宮產風險，且不會延長產程。馬歡歡等[8]認為，在潛伏期的鎮痛可獲得滿意鎮痛效果的同時減少運動阻滯的發生，最大程度減少對產程的影響，均證實了在潛伏期實施鎮痛干預的優勢。

兩組新生兒的Apgar評分無明顯差異，是因為兩組的鎮痛方案相同，均能有效使宮頸松弛變軟，降低產道對胎兒娩出時的阻力，有利于胎頭的下降；同時無痛分娩可避免對產婦的運動神經阻滯，通過阻斷NA的釋放和增加催產素分泌，有助于產婦更準確使用產力配合分娩，使自然分娩順利進行。另研究表明[9]麻醉藥物雖可抑制部分宮縮，但能保持Ⅱ型以上宮縮正常，不會影響宮頸開口的速度，還可縮短活躍時間，有利于胎兒娩出，降低胎兒窒息風險。

綜上所述，潛伏期或活躍期實施分娩鎮痛均可有效鎮痛，對產婦UABF和新生兒無不利影響，且不會延長產程和增加催產素的使用，但在潛伏期實施鎮痛分娩具有減少剖宮產率的優勢。