微創(chuàng)Ivor-Lewis食管切除術(shù)治療Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌的效果研究

董 威，武凌云

（秭歸縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 秭歸 443600）

Siewert 分型將食管胃交界部癌根據(jù)腫瘤的中心位置分為三種類(lèi)型。其中Siewert Ⅰ型的食管胃交界部腺癌患者其臨床5 年和10 年生存率均較其他兩個(gè)類(lèi)型高[1]。臨床在治療Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌時(shí)常使用左胸食管切除術(shù)，但創(chuàng)傷較大[2]。Ivor-Lewis 食管切除術(shù)是經(jīng)右胸入路的食管癌治療方法，雖然手術(shù)需要通過(guò)胸腔和腹腔兩個(gè)體腔進(jìn)行操作，但如果使用微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，則可大大減少手術(shù)創(chuàng)傷[3]。本文就微創(chuàng)Ivor-Lewis 食管切除術(shù)治療Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌的效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020 年1 月—2020 年12 月期間在我院接受手術(shù)治療的Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌患者中篩選研究對(duì)象，篩選標(biāo)準(zhǔn)包括納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理活檢證實(shí)存在Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌。2）可耐受手術(shù)和麻醉。3）臨床TNM 分期≤Ⅲ期。4）認(rèn)知功能正常。5）臨床資料齊全。6）知曉研究?jī)?nèi)容，且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在手術(shù)禁忌證。2）存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。3）術(shù)前接受過(guò)新輔助治療。4）存在精神疾病。5）存在免疫系統(tǒng)疾病。6）存在凝血功能異常。共獲得研究對(duì)象80 例，隨機(jī)分入對(duì)照組或觀(guān)察組。對(duì)照組：男性36 例（組內(nèi)占90.00%），女性4 例（組內(nèi)占10.00%）；年齡最大的70 歲、最小的47 歲，平均（60.99±5.26）歲；BMI 最小的18、最大的27，平均（24.79±2.73）；TNM 分期Ⅰ期11 例（組內(nèi)占27.50%），TNM 分期Ⅱ期17 例（組內(nèi)占42.50%），TNM 分期Ⅲ期12 例（組內(nèi)占30.00%）；合并肺氣腫2 例（組內(nèi)占5.00%），合并高血壓3 例（組內(nèi)占7.50%），合并糖尿病3 例（組內(nèi)占7.50%），合并心臟病4 例（組內(nèi)占10.00%）。觀(guān)察組：男性35 例（組內(nèi)占87.50%），女性5 例（組內(nèi)占12.50%）；年齡最大的70 歲、最小的49 歲，平均（61.11±5.01）歲；BMI 最小的18、最大的27，平均（24.81±2.77）；TNM 分期Ⅰ期11 例（組內(nèi)占27.50%），TNM 分期Ⅱ期17 例（組內(nèi)占42.50%），TNM 分期Ⅲ期12 例（組內(nèi)占30.00%）；合并肺氣腫2 例（組內(nèi)占5.00%），合并高血壓4 例（組內(nèi)占10.00%），合并糖尿病3 例（組內(nèi)占7.50%），合并心臟病4 例（組內(nèi)占10.00%）。兩組的以上資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)的左胸食管切除術(shù)治療，觀(guān)察組采取微創(chuàng)Ivor-Lewis 食管切除術(shù)治療。左胸食管切除術(shù)的實(shí)施方法：取右側(cè)臥位，在左胸做切口，長(zhǎng)度為18 cm。游離食管，清掃淋巴結(jié)。切開(kāi)膈肌，游離胃，清掃腹部淋巴結(jié)。制作管狀胃，離斷食管。使用吻合器吻合食管和胃。用可吸收縫線(xiàn)加固吻合口。取出切除的組織，沖洗胸腔，留置引流管，關(guān)閉切口。微創(chuàng)Ivor-Lewis 食管切除術(shù)的實(shí)施方法：患者平臥，行單腔氣管插管。在臍下1 指處做1 cm 切口，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。在左側(cè)鎖骨中線(xiàn)與臍水平位置做0.5 cm 切口，右側(cè)鎖骨中線(xiàn)與臍水平線(xiàn)交界點(diǎn)處做0.5 cm 切口，左側(cè)鎖骨中線(xiàn)與肋弓交界點(diǎn)外側(cè)1 指處做1 cm 切口，右側(cè)鎖骨中線(xiàn)與肋弓交界點(diǎn)外側(cè)1 指處做1 cm 切口。游離胃右動(dòng)脈，并在幽門(mén)上方3 cm 的位置將其結(jié)扎、切斷。將胰腺上緣的后腹膜切開(kāi)，清掃肝總動(dòng)脈前方、脾動(dòng)脈起始部位的淋巴結(jié)和脂肪。將胃左靜脈結(jié)扎、切斷。向上清掃腹腔的淋巴結(jié)和脂肪。將胃左動(dòng)脈雙重結(jié)扎、切斷。切開(kāi)胃腸韌帶，在胃后間隙切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶。沿胰腺上緣切開(kāi)后腹膜至左側(cè)膈肌腳上緣。向食管裂孔內(nèi)游離存在病灶的食管。從幽門(mén)上3 cm 開(kāi)始，向胃底部制作管狀胃，管狀胃的寬度為3 ～5 cm。縫合胃切緣止血，關(guān)閉切口。之后更改體位為左側(cè)臥位。在腋后線(xiàn)與第六肋間交界位置做5 cm 切口，在腋前線(xiàn)第四肋間做1 cm 切口，在肩胛前緣線(xiàn)與第五肋間做1 cm切口。建立氣胸，壓力維持在6 ～8 mmHg。沿喉返神經(jīng)清掃淋巴結(jié)和脂肪至胸廓入口處。切開(kāi)食管后壁縱膈胸膜。游離食管至膈裂孔處。在膈上3 cm 處游離、結(jié)扎胸導(dǎo)管，游離肺韌帶。清掃隆突下淋巴結(jié)和脂肪。懸吊上段食管，并游離氣管食管韌帶。用吻合器在胸廓入口5 cm 處離斷食管。上提管狀胃至胸廓入口處，使用吻合器吻合食管和胃。用可吸收縫線(xiàn)加固吻合口。取出切除的組織，沖洗胸腔，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1）術(shù)中臨床指標(biāo)，包括術(shù)中的出血量、正常食管切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)。2）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括第一天胸腔引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、肺部感染、心律失常、切口感染等。4）臨床轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。術(shù)后隨訪(fǎng)18 個(gè)月，對(duì)患者的肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行觀(guān)察。術(shù)后隨訪(fǎng)18 個(gè)月，對(duì)患者的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀(guān)察，常見(jiàn)復(fù)發(fā)位置為吻合口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中臨床指標(biāo)

兩組術(shù)中臨床指標(biāo)相比，觀(guān)察組術(shù)中出血量少，正常食管切除長(zhǎng)度長(zhǎng)，淋巴結(jié)清掃總數(shù)、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中臨床指標(biāo)（± s）

表1 術(shù)中臨床指標(biāo)（± s）

手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=40）108.72±33.10 4.02±0.51 21.95±6.38 4.77±4.11 17.18±5.20 187.37±22.52觀(guān)察組（n=40）89.07±35.66 5.12±0.60 28.30±7.56 7.16±4.02 21.14±5.95 246.80±33.11 t 值 2.554 8.835 4.060 2.629 3.169 9.387 P 值 0.013 ＜0.001 ＜0.001 0.010 0.002 ＜0.001組別 術(shù)中出血量（mL）正常食管切除長(zhǎng)度（cm）淋巴結(jié)清掃總數(shù)（個(gè)）胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)）腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)）

2.2 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)相比，觀(guān)察組術(shù)后第一天胸腔引流量少，胸腔引流時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（± s）

表2 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)（± s）

組別 術(shù)后第一天胸腔引流量（mL） 胸腔引流時(shí)間（d） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=40） 286.65±62.36 8.78±2.70 3.73±1.33 11.25±2.73觀(guān)察組（n=40） 203.71±57.37 6.16±2.80 3.01±1.21 9.22±2.34 t 值 6.191 4.260 2.533 3.571 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.013 0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況相比，吻合口漏發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、心律失常發(fā)生率、切口感染發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率均無(wú)顯著差異，P＞0.05。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

2.4 臨床轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況

兩組臨床轉(zhuǎn)移情況相比，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率、肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率和轉(zhuǎn)移總發(fā)生率均無(wú)顯著差異，P＞0.05。兩組臨床復(fù)發(fā)情況相比，吻合口復(fù)發(fā)發(fā)生率無(wú)顯著差異，P＞0.05。見(jiàn)表4。

表4 臨床轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，食管胃交界部癌的發(fā)病率有所增加[4]。東南亞和東亞是食管胃交界部癌新發(fā)患者的集中地區(qū)，臨床常見(jiàn)的類(lèi)型為腺癌[5]。食管胃交界部腺癌在發(fā)病的早期無(wú)明顯的癥狀，部分患者可感到咽部有疼痛等不適，隨著病情的發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、食道梗阻、胸骨后疼痛等癥狀[6]。食管胃交界部腺癌的發(fā)生主要與反流性食管炎、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣不良等有關(guān)[7]。不良飲食習(xí)慣包括攝入較多粗糙的食物、香腸、臘肉、泡菜、酸菜等。臨床主要將食管胃交界部腺癌分為Siewert Ⅰ型、Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型。Siewert Ⅰ型的腫瘤中心在食管齒狀線(xiàn)上方1 ～5 cm。Siewert Ⅱ型的腫瘤中心在食管齒狀線(xiàn)上方1 cm 以下至下方2 cm 以上。Siewert Ⅲ型的腫瘤中心在食管齒狀線(xiàn)下方2 ～5 cm[8]。在流行特點(diǎn)上，Siewert Ⅰ型主要見(jiàn)于男性群體，Siewert Ⅱ型發(fā)病的男女比例值較小，Siewert Ⅲ型發(fā)病的男女比例值最小（但男性發(fā)病率仍然明顯高于女性）[9]。

Ivor-Lewis 食管切除術(shù)需要先進(jìn)行腹腔操作，然后再進(jìn)行右胸操作。胸腔和腹腔操作都采取開(kāi)放性手術(shù)的方法，會(huì)對(duì)患者造成非常大的創(chuàng)傷，不僅術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，而且康復(fù)速度較慢，容易發(fā)生各種意外[10-11]。目前臨床在治療食管胃交界部腺癌時(shí)，可以使用術(shù)前新輔助治療來(lái)提高患者的生存率，而使用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)則可有效減小手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷[12-13]。這是臨床治療食管胃交界部腺癌的重要突破。腔鏡手術(shù)不僅能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，而且在手術(shù)過(guò)程中可以獲得良好的視野，從而進(jìn)行更為精細(xì)的操作，降低喉返神經(jīng)損傷的概率，防止對(duì)其他臟器造成不必要的創(chuàng)傷[14-15]。

本研究中為對(duì)照組采取傳統(tǒng)的左胸食管切除術(shù)治療，為觀(guān)察組采取微創(chuàng)Ivor-Lewis 食管切除術(shù)治療，并將術(shù)中臨床指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況、臨床轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀(guān)察組在部分指標(biāo)方面獲得了更優(yōu)的效果。由此可見(jiàn)，微創(chuàng)Ivor-Lewis 食管切除術(shù)治療Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但能減少術(shù)中出血量，比較徹底地清掃淋巴結(jié)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，且安全性和遠(yuǎn)期療效均良好。