2型糖尿病患者晝夜血糖波動與臟腑之間的聯系分析

李蘇璽晴，王德惠

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300000 ；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300000）

隨著人們生活質量的改善，2 型糖尿病發病率在近幾十年飆升，現今2 型糖尿病已成為我國老年人最常患有的病種之一。本病是由于胰島素分泌、作用失常所導致的以血糖升高為主要特征，以飲水量、食量、尿量增加，甚至消瘦等為臨床表現的疾病。從中醫角度而言，2 型糖尿病（消渴）的病因病機不外乎“虛”“熱”“瘀”，對應到臟腑為脾虛運化水谷失常，食積于中焦郁生熱，腎陰虛火上亢所致多飲、尿濁，以上主水臟腑氣虛則引發了水液淤滯體內化熱加重了以上陰虛的病機，或者血液因氣虛難以推動留于脈內成瘀血，進而引發糖尿病周圍血管、神經病變等等。

近年來，隨著科技的進步與社會的發展，國民整體飲食結構產生了很大變化，長期攝入“肥甘厚味”成為消渴發病的契機，相對應的中西醫療法也日漸精益，監測晝夜動態血糖已不再是難事。經過大量血糖數據監測后發現，2 型糖尿病患者晝夜血糖呈以一定時間規律波動的特點[1]。人體因晝夜更替產生了固定節律，在褪黑素的作用下，血糖及各種激素的分泌都以固定節律進行[2]，例如糖尿病患者在清晨因皮質醇、生長激素等升糖激素的分泌，加之此時機體對胰島素的敏感性較差，外周葡萄糖利用率降低與內源葡萄糖生成量不能平衡，從而形成黎明現象等[3]。中醫作為祖國傳統醫學也應與現代科技相結合，用中醫理論解釋數據，更加深刻地理解臟腑的運行規律，與時俱進才能達到更好的診療效果。接下來，筆者將從中醫的時辰、臟腑角度來闡述2 型糖尿病患者晝夜血糖波動的規律及相關理論。

1 中醫理論之子午流注學說

“天人相應”是中醫的整體觀之一，人體屬于自然的一部分，其生理應順應自然規律，而起源于《黃帝內經》《難經》的“子午流注學說”便是由此發展而來。中醫認為，臟腑氣血的流動會隨著晝夜時辰的推移所改變，各個時辰對應不同經絡、臟腑，中醫將一晝夜分割為十二時辰，每時辰對應2 小時，時辰的順序為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥，從北京時間23 時開始，子時對應23 時～1 時，丑時對應1 時～3 時，寅時對應3 時～5 時，卯時對應5時～7 時，辰時對應7 時～9 時，巳時對應9 時～11時，午時對應11 時～13 時，未時對應13 時～15 時，申時對應15 時～17 時，酉時對應17 時～19 時，戌時對應19 時～21 時，亥時對應21 ～23 時。氣血流注從肺開始，依次流向大腸、胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、心包、三焦、膽、肝[4]，因此便有寅時氣血流注于肺，卯時流于大腸，辰時流于胃，巳時行于脾，午時輸于心，未時注于小腸，申時流于膀胱，酉時行于腎，戌時流于心包，亥時流于三焦，丑時流于肝，次日寅時肝將氣血再次輸送于肺，晝夜循環的氣血流動路線。子午流注，氣血會于各個時辰流動于各個臟腑是有其相應規律的。

2 時間生物學

任何生物體都有固定的時間節律，生命活動的節律是生命體對自然環境的時間適應，為此存在的一個特殊器官就是生物鐘。早在1922 年，有科學家通過對大鼠晝夜節律及明暗周期的研究發現，下丘腦的受損會影響到大鼠的晝夜節律，由此得出哺乳動物的時間起搏點在下丘腦，后人通過進一步研究發現下丘腦的視交叉上核是時間起搏點的具體位置[5]。光信號通過視網膜傳達至時間起搏點，通過神經元調節相應基因表達，使機體節律與外界明暗環境吻合[6]。時間生物學最開始主要是應用于血壓監測，可以幫助醫生診斷和發現隱性高血壓；腫瘤時間治療學即選擇最合適的時間進行腫瘤治療，通過比較正常組織和腫瘤組織生理病理活動節律的差別，將人體時間節律與藥物作用相結合，很大程度上降低了治療的毒副作用，并提高了治療效果；但是時間治療學的不足之處在于不同個體間的時間節律存在差異，每個機體對晝夜更替的自我調節都是不同的，統一選擇同一時間治療必定不能達到滿意的療效，因此，時間治療需要個體化，應針對每個患者各自的時間節律制定有針對性的用藥方案[7]。中醫的子午流注學說闡述的是氣血與時間相關的運行規律，與時間生物學殊途同歸。

3 現今血糖動態監測技術

為了更好獲得患者完整的血糖波動數據來制定更精確的血糖調整方案，現如今動態血糖監測技術發展迅速，CGM（動態血糖監測系統）應運而生。此系統從2001 年開始應用于我國臨床。其感應探測器可將組織液間葡萄糖濃度經過數據處理轉換為血糖濃度[8]，免去了多次人工測量指血糖的步驟，不僅能得到患者完整連續的血糖數據，還很大程度減少了人力浪費，更能獲得自我血糖監測難以收集到的餐后高血糖和夜間低血糖數據，對于依從性較差的患者（如兒童糖尿病患者）有著很好的檢測效果[9]；掃描式血糖監測系統甚至無需刺破皮膚，減少了患者的不適[10]。在進行動態血糖監測的過程中，醫生應要求患者詳細記錄全天的飲食情況、運動情況、胰島素注射及藥物服用情況，將結果中血糖異常波動情況與其行為相對應，由此可得出其血糖控制欠佳的原由，還可總結出使不同個體血糖波動的生活事件。將以上結論介紹給患者，可使其能夠更好地了解自我血糖控制情況和糖尿病治療的相關知識，加強其對自我健康的重視，改變其錯誤的生活習慣，促進其自我管理，使治療效果更佳[11]。

4 血糖波動節律研究成果

有研究表明，2 型糖尿病患者晝夜各時辰平均血糖在巳時最高，并且在此時最容易發生高血糖；在酉時血糖波動最明顯；在寅時平均血糖、血糖波動幅度與高血糖發生概率都是最低的。從晝夜總體血糖水平來看，平均血糖、血糖的波動情況以及高血糖的發生概率與亥時最為相關[12]。

5 脾失運化與血糖波動節律

《素問·奇病論》中指出，消渴的發生，必因“喜食甘美而多肥”所致，“甘美而多肥”就是現在所說的糖分與脂肪，過量攝入就會增加脾運化水谷及散精的負擔，久之，脾的運化、升降功能受到損害，肥甘厚味和膏粱之氣郁而生內熱，耗傷津液而發病[13]。李東垣的《脾胃論》中則將消谷善饑、消瘦的原因歸結于脾胃因虛生熱[14]。同時，脾氣虛弱不能將水液上輸于肺還會影響肺宣降疏布水液的功能，臟腑失于津液濡養則渴，水液失于通調而多尿[15]；水谷精氣不能上升于心肺，直接下入膀胱因此尿液有甜味。子午流注學說中，巳時氣血流注于脾，脾氣不足，難以升清降濁，濕濁淤阻于內，反映在理化數據上就是血糖升高。更有研究認為，脾的運化與胰島素的分泌有關；而中醫臨床中健脾氣、化濕濁也是治療消渴的重要原則之一，由此可見脾失運化是巳時（9 時～11 時）平均血糖最高的原因。

6 腎氣虧耗與血糖波動節律

腎為先天之本，先天之本不足，消渴便發于青少年（即1 型糖尿病）[16]。《千金要方·消渴消中門》中指出消渴病機為“不自慎惜，快情欲縱，極意房中，稍至年長，腎氣虛竭……”；腎中陰精虧耗過多，虛火亢盛則更耗腎水，腎陰虧少而更不能制約腎中虛火，虛火上亢至上焦心肺至渴而多飲，灼中焦脾胃而見消谷善饑餓，腎氣虛則固攝不能，可見“小便反多”[15]；同時，腎陽若不足則腎難化氣，水液不得火便只降不升，同樣可見“飲一溲二”[14]。由此可見，腎氣充足與否也是影響消渴發病的關鍵因素之一，根據子午流注學說，酉時（17 時～19 時）氣血灌注于腎，此時腎氣若虧則血糖波動最為明顯。故陳世鐸在《石室秘錄》中謂：“故治消之法，以治腎為主，不必問其上中下。”

7 肺氣不足與血糖波動節律

《黃帝內經》提出“肺脆”導致消渴發生，同時提出“肺消”之概念。肺為水之上源，其宣發肅降的特點決定了其通調水道、疏布津液的功能。肺在全身水液散布運行的生理活動中起著關鍵性的作用。《醫學綱目·消癉門》有言：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下。”上文詳細闡明了肺在主水方面的重要性，肺氣充盈，便將脾所運化的精微物質攝取并輸送、灌溉于臟腑筋骨經脈，濡養全身，而精微之外的糟粕之物便下行小腸，經過泌別清濁后形成尿液，送至膀胱，即為溲。正所謂，“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下。”肺氣受到損耗，那么攝津的功能便不能正常發揮，精微物質不能為肺所管攝、輸布，而與糟粕一起下入膀胱，故尿多[17]；津液不能上行滋潤就會口渴，此為肺氣虧虛所致上消病機。回歸到子午流注學說，寅時（3時～5 時）氣血流注于肺，此時平均血糖、血糖波動幅度與高血糖發生概率都是最低的，此時肺氣若虛，水谷精微失于固攝隨溲下，津液不能上行而致口渴，這更好地論證了肺氣管攝水谷精微即為人體自身調控血糖機制的觀點。

8 三焦失調與血糖波動節律

三焦顧名思義分為上中下三焦。在消渴中分別對應上中下三消。此三焦不僅是臟腑的總稱，還是指五臟六腑互相配合運作、環環相扣的水液流動代謝系統。《黃帝內經·營衛生會》有言：“余問上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。”通過比喻形象闡明了三焦臟腑濡養灌溉、腐熟運化、疏通排泄的作用。上焦心主血脈，推動營血在脈中運行，肺作為水之上源通調水道，心肺互相協助宣降氣血津液；中焦胃收納腐熟水谷，脾運化精微，脾主升胃主降相互依賴散精；下焦腎、膀胱接收經過上中二焦吸收后剩余的水液，氣化形成尿液排出。在消渴發病過程中，中焦脾胃失調是第一步，接受運化肥美之食而致脾胃不堪重負，升降失職，水液無力運行便滯留體內，自此心肺推動津血運行的步驟自然受到影響，五臟六腑少于心血濡養必然生虛[18]，上中二焦水液代謝失常，下焦自然會受其影響，腎虛不固而見尿量增多，久病各臟腑失養偏虛，腎陰虛生火上灼加劇了口渴與消谷善饑。三焦中任意一臟功能受損，都會使津液停滯體內，臟腑不受到津液濡養虛火內生，這便是三焦失調與消渴發生的病機。中醫理論中，三焦所對應的時辰為亥時，亥時（21 ～23 時）平均血糖、血糖波動幅度與全天總體血糖數據關系最密切，這便是三焦可在整體水平上對血糖進行調控的體現。黎明現象指2 型糖尿病患者在清晨（5 時～9時）容易發生高血糖，從中醫角度來看，5 時～9 時對應卯時與辰時，分別對應大腸與胃，大腸、胃分別與肺、脾相表里，此二臟均為消渴病機中的關鍵臟腑，若肺脾受損也能間接影響卯時、辰時的血糖水平；有研究表明，脾的生理功能與胰島素功能相近，脾失健運會導致胰島素抵抗[19]。目前，在亥時，即氣血流注于三焦時使用胰島素被認為是控制黎明現象的有效方法[20]；睡前注射胰島素，夜間氣血流動、津液代謝會得到改善，后續黎明時的高血糖就會有所改善。

9 總結

綜上所述，晝夜各時辰血糖波動規律在臟腑氣血辨證理論中都可得到合理解釋，將科技所帶來的理化數據相結合，為疾病的診治拓寬了新道路。中醫調控血糖可以從關鍵臟腑入手，消渴是本虛標實的疾病，只有排除根本上的原因，氣血津液流動代謝才會回歸正常，從而可使標實得除。