鄧厚波教授運用柴胡疏肝散辨證治療氣滯兼型CNAG的經驗總結

黃小育，鄧厚波，李文靜

（1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院肝脾胃病科，吉林 長春 130021）

慢性非萎縮性胃炎（chronic non-atrophic gastritis，C NAG）即慢性淺表性胃炎，內鏡下可見胃黏膜的炎性病變，如胃黏膜充血、水腫、滲出等。CNAG 的基本病理改變僅局限于黏膜表層，臨床主要可見胃脘痛、胃脹、惡心、打嗝、食欲不佳等癥狀。此病病情雖輕，但仍不可小覷，若置之不理，嚴重時不僅可影響日常生活，甚者可進展為萎縮性胃炎，向癌變發展。

當今社會無論是經濟還是科技水平都在不斷提高，隨之帶來的是工作及生活壓力的不斷增加，情志過勞對CNAG 的影響也越來越明顯（因不良情緒的堆積致使肝氣郁結，損傷脾胃），故氣滯型相關證候CNAG 患者的人數逐漸增加。作為長春中醫藥大學附屬醫院肝脾胃科副主任，我的導師鄧厚波教授從事臨床工作10 余年。她是全國中醫藥創新骨干人才，吉林省第二批青年優秀中醫臨床人才。她運用柴胡疏肝散辨證治療氣滯兼型CNAG 的效果甚佳，深深造福了廣大CNAG 患者。本人有幸跟隨導師出門診，通過近1 年的跟診學習，受益頗深，現將鄧厚波教授運用柴胡疏肝散辨證治療氣滯兼型CNAG 的經驗總結如下：

1 柴胡疏肝散的應用

中醫將慢性非萎縮性胃炎歸為“胃痞病”“胃脘痛”“吐酸”等范疇。葉天士認為“肝為起病之源，胃為傳病之所”，沈金鰲亦提出“治肝可以安胃”，著名的傷寒派近代醫家劉渡舟認為“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”。由上可知治療脾胃系疾病需“肝胃同治，肝脾同治”[1]。柴胡疏肝散是由張景岳所創，記載于《景岳全書·古方八陣·散陣》，臨床上常用于治療CNAG。此方是由四逆散化裁而來，即四逆散減去枳實，加香附、枳殼、陳皮，其他藥物組成雖然與四逆散相同，但是具體藥物用量卻不盡相同（甘草的用量與四逆散相比減少了），且增強了疏肝、止痛之效。此方是治療由情志郁結導致的氣滯不通的常用方劑[2]，具有疏肝健脾止痛的功效。鄧厚波教授師從劉鐵軍教授，其在應用柴胡疏肝散治療氣滯時，也常常于基礎方藥之上加入甘松一藥，遵從“肝脾同治”之則，使理氣與補益脾胃同時奏效。本人跟診以來，在臨床上所遇CNAG 患者多為兩證或多證同時兼具，且證與證之間相互聯系。

2 CNAG 的病因機制

CNAG 主要病位在胃，而與肝脾關系密切，病機包括本虛、標實兩方面，且以脾虛、氣滯為其主要病機[3]。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》有言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”。脾胃之氣的旺盛，乃為人體免受外邪侵襲的前提。“肝者，將軍之官”，喜調達而惡抑郁，主司調暢情志，疏泄全身氣機。“脾胃者，倉廩之官”，喜燥而惡濕，主司運化水谷津液。當代人多情志不舒，導致肝郁氣結，木旺乘土，脾升胃降不能，氣機的升降出入失常，導致氣滯。氣滯繼之導致津液不行為濕、水谷不運為滯、滯久化熱，在氣滯的基礎上發展為脾胃濕熱、飲食積滯[4]。足陽明胃經具有多氣多血的特點，胃痛初起，在氣分，氣滯或氣虛日久均可累及血分，發展至胃絡瘀阻[5]。

3 氣滯兼脾胃虛寒

氣滯兼脾胃虛寒型CNAG 患者臨床可見：胃脘隱痛，胃脹，胃脘喜溫惡寒，脅肋脹痛，癥狀可因情緒不暢誘發或加重，伴倦怠乏力等癥狀。對于此類患者，鄧厚波教授多以黃芪建中湯合柴胡疏肝散為基礎方對其進行治療。

“脾氣以上升為宜，胃氣以通降為和”，二者升降相因，是氣機升降的樞紐。肝臟可促進脾胃的運化，二者功能正常，則飲食消化順利。若情志不暢致肝氣郁結，木郁乘脾，中焦脾胃虛弱，易受寒氣侵襲，則氣機的升降、運化功能失司，因實致虛，不榮則痛，最終出現氣滯兼脾胃虛寒。鄧厚波教授認為對于氣滯兼脾胃虛寒者，溫中健脾乃主要治則，肝脾關系密切，土虛木乘，脾陽之氣充足，肝郁之氣得以疏泄，則氣滯之象才可化解。臨床上多應用黃芪建中湯合柴胡疏肝散治療此種證型。

李東垣有言“內傷脾胃，百病由生”，脾胃之氣全復為治病之要。黃芪建中湯中含有黃芪、桂枝、生姜、白芍、炙甘草、大棗等溫補藥物，其中鄧厚波教授尤其重用被稱為“補藥之王”的黃芪主司健脾；桂枝辛溫，主司散寒；大棗甘溫，主司補中氣；以上諸藥共同達到“溫脾胃，復陽氣”的目的。柴胡、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼理氣行滯，川芎行氣活血止痛，以上諸藥均可入肝經，由此可知柴胡疏肝散的功效以行氣疏肝為主，且諸藥可達病所。鄧厚波教授多在此方中加入甘松。甘松具有理氣止痛、醒脾健胃的功效，可入脾胃經，增強止痛的效果。從組成上看上述二方均含有白芍以及甘草，白芍具有滋陰、柔肝止痛的功效，主入肝經；甘草具有補脾、緩急止痛的功效，主入脾經；二者共同起到補脾疏肝的作用。脾胃之氣振復后，其運化之路通暢，氣機得到疏通，郁滯可除。

4 氣滯兼脾胃濕熱

氣滯兼脾胃濕熱型CNAG 患者臨床可見：胃脘灼痛、胃脹、反酸、胃灼熱、口干、口苦、口中異味、心煩易怒、乏力、眠差等癥狀。對于此類患者，鄧厚波教授多以黃連溫膽湯合柴胡疏肝散為基礎方對其進行治療。

鄧厚波教授認為“濕者，重濁黏滯，濕熱兼氣滯者，健脾祛濕為要。”脾胃濕熱兼氣滯證的形成，與病人的情志因素、飲食因素關系甚大。肝膽互為表里，五行中屬木，膽主通降，有助于脾胃運化功能正常。《黃帝內經》有云：“邪在膽，逆在胃”，患者情志不遂，肝膽郁滯，疏泄失常，逆犯脾胃，兼之素體脾虛，嗜食肥甘厚味，濕熱即成。濕熱可加重氣滯，氣滯也可加重濕熱，因此疏肝利膽和胃是相關疾病的主要治則。

黃連溫膽湯是由溫膽湯化裁而來，臨床常用于治療脾胃濕熱型CNAG。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，適于治療心虛膽驚、氣郁痰擾之證，后世醫家在此基礎上去生姜，主要用于清膽和胃。清代陸廷珍于《六因條辨》中記載了有關黃連溫膽湯的應用，在溫膽湯基礎上去大棗加黃連，主治肝膽郁熱、痰濕內擾、脾胃不和、情志異常等多種疾患[7]。鄧厚波教授所用黃連溫膽湯組成中并未去大棗，以黃連、陳皮為君藥，前者味苦，清熱燥濕，瀉火開郁；后者味辛苦，健脾理氣燥濕。以半夏、茯苓、枳實為臣藥，半夏味辛，消痞降逆，燥濕化痰；茯苓味甘，健脾利水，寧心安神；枳實味苦酸辛，行氣散痞消積。以上諸藥多味苦，能清瀉火熱，為防清瀉太過，佐以竹茹和大棗。竹茹雖具有清胃火、止呃逆之效，但是味甘、入脾胃經，且可助黃連清胃熱，祛痰火；大棗味甘、入脾胃經，具有補脾氣、生胃津之效[8]。柴胡疏肝散與黃連溫膽湯共同含有陳皮和甘草，陳皮在《長沙藥解》中有記載：“降濁陰而止嘔噦，行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，”甘草可以調和諸藥，二藥十分恰當地將兩方相合，諸藥共用，疏肝行氣，和胃清熱，故諸癥得到緩解。

5 氣滯兼飲食積滯

氣滯兼飲食積滯型CNAG 患者臨床可見：胃脘脹痛拒按、食后加重，噯腐吞酸，口臭，納呆，大便不爽，矢氣酸臭等癥狀。對于此類患者，鄧厚波教授多以保和丸合柴胡疏肝散為基礎方對其進行治療。

《中藏經》有記載：“胃者，人之根本，胃氣壯，五臟六腑皆壯也。”因情志不節、運動不足、暴飲暴食或者過食肥甘厚味等原因，造成食物積滯胃腸，脾胃納運失常，腑氣不通，脾胃之氣不能通達全身，“因實致虛”，疾病乃生。《景岳全書》有記載：“胃脘病證，多因食、因寒、因其不順者，然因食因寒，亦無不皆關于氣……皆當以理氣為主”[9]。鄧厚波教授認為，中焦郁積引發氣滯，而氣滯病位在胃，涉及肝脾，因此治療本病關鍵在于消食和胃，化郁消積，疏通肝脾胃之氣。

我們現今所應用的具有消食功效的保和丸其原方由朱丹溪所創。關于“保和”一詞，具有諸多爭論，一曰藥味平良，補劑之例，故言“保和”；一曰雖為消食導滯之方，卻為平和之劑，確為“保和”；但是最得眾多醫家認可的說法是其藥力緩和，藥性平穩，具有保養和順胃氣功效，故可謂“保和”[10]。鄧厚波教授所用保和丸由山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、大黃組成。山楂健胃消食，善解肉食油膩之積，為君藥。神曲既可消食又可健脾，善解酒食陳積，萊菔子既可消食又可降氣，善解谷物面食之積，二藥共為臣藥，助山楂主攻一切飲食積滯。半夏、陳皮功善行氣和胃，化解因飲食阻滯形成的氣滯；茯苓健脾和中，用于化解因食積形成的濕熱；連翹既可散結又可清食郁之熱，此四藥共為佐藥。在以上組成之外再加入大黃，起到通腑氣，消郁積的功效。保和丸雖然將飲食積滯消解，且含有理氣藥物，但其理氣功效仍需進一步強化，以“六腑以通為用，腑氣以降為順”為治療準則，柴胡疏肝散合入可起到理氣疏肝、調和肝脾、調暢脾胃、化郁消積的作用。

6 氣滯兼胃絡瘀阻

氣滯兼胃絡瘀阻型CNAG 患者臨床可見：胃脘痞滿、痛有定處、胃脘不適日久、易怒、舌質暗紅或有瘀點瘀斑等癥狀。對于此類患者，鄧厚波教授多以丹參飲、失笑散合柴胡疏肝散為基礎方對其進行治療。

氣具有推動血液運行的功能，若氣機郁滯，會引起瘀血的形成，正如《雜病源流犀燭》有云“氣運于血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣[11]。”《不居集》所言“血不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散。”根據“初病在經在氣，久病在絡入血”理論可知，CNAG 病程漫長，疾病發展之初病邪在氣，從氣的虛實來講，“實”為肝郁氣滯、中焦氣滯，隨著疾病發展，久致血瘀。綜上可知，易怒憂思者，肝郁犯胃，脾胃失和，肝失疏泄，脾失運化，氣滯乃成，血運受阻，乃至血瘀。基于“氣為百病之長”“百病生于氣也”“治病必求于本”等理論，鄧厚波教授認為治療氣滯兼胃絡瘀阻型CNAG，當以疏肝理氣、活血化瘀為原則，其臨床常選用丹參飲、失笑散合柴胡疏肝散進行治療，意在使氣血調和、氣運血行。

丹參飲出自《時方歌括》，組成為丹參、檀香、砂仁；失笑散出自《太平惠民和劑局方》，組成為蒲黃、五靈脂。此二方為活血化瘀常用方劑，焦樹德以此二方加良附丸、百合湯擬四合湯，之后四合湯成為治療中焦瘀血阻滯證的高效經驗方；這足以證明，上述二方化瘀效果顯著。丹參飲主治氣血瘀滯結于心胃的諸痛癥，此方以丹參為君藥，旨在活血祛瘀，臨床常用丹參治療由血瘀造成的諸痛證；檀香、砂仁為臣藥，二者均可行氣且均歸脾胃經，可助君藥活血止痛，引諸藥入脾胃經，與丹參合用使氣滯通，血瘀祛，諸痛止。失笑散主治瘀血停滯于心腹的諸痛癥，因其可使患者病痛于不知不覺中好轉，讓患者不禁露出笑顏，故名為“失笑散”。方中蒲黃甘平，生可行血，熟可止血；五靈脂甘苦咸，可活血止痛，化瘀通脈；此二者均歸肝經，共用可起到祛瘀血、止痛、引藥入肝經的作用。患者病久，情志不遂，氣滯的疏通有賴于柴胡疏肝散的作用。方中柴胡、香附疏肝；陳皮、枳殼行氣理中焦；川芎既行血又化瘀，開散中焦郁結；白芍疏肝斂陰不耗氣；甘草調和諸藥，補益脾氣；諸藥合用可達到氣行則血行，氣行而不損氣的效果。

7 討論

古今醫家對CNAG 病機的認識主要包括兩種，一為氣滯，二為脾胃虛弱、升降失調，其實這兩種觀點從本質上來講是一致的，總結而言均為氣機不暢所致。相關治療應以恢復肝脾胃的功能為中心，以改善脾胃虛弱、氣機升降失調為基礎。氣機升降失調 ,脾氣不升，胃氣不降，氣因之而郁滯 , 阻于中焦胃腑，以致經絡不通而發為CNAG。現代臨床一般認為氣機郁滯、升降失調是胃脘痛的基本病機，氣機郁滯與CNAG 證型的形成互相影響，故出現氣滯兼型。

《溫病條辨》有云：“治中焦如衡，非平不安”，這句話很好地概括了治療中焦脾胃病時，應遵循的原則，即應選擇適當的藥物及治療方法來恢復脾胃升降平衡。治療CNAG 的氣滯兼型病癥，治療方法上應以“調暢氣機，疏其壅塞，消其郁滯”為準則，以達到恢復脾胃升降之功能，使陰平陽秘、寒熱平衡、氣血平和的目的。因病位在肝脾胃，故疏肝健脾，行氣導滯的治療缺一不可。柴胡疏肝散在臨床上加減應用非常廣泛，毒副作用小，且療效顯著，是疏肝解郁之效方[12]。

綜上，鄧厚波教授對于CNAG 氣滯兼型的治療方法為：氣滯兼脾胃虛寒型用黃芪建中湯合柴胡疏肝散為基礎方治療，氣滯兼脾胃濕熱型用黃連溫膽湯合柴胡疏肝散為基礎方治療，氣滯兼飲食積滯型用保和丸合柴胡疏肝散為基礎方治療，氣滯兼胃絡瘀阻型用失笑散、丹參飲合柴胡疏肝散為基礎方治療。