朱廣旗教授從營衛失和論治青少年失眠的臨證經驗

廖婉玲，劉亞林，王珊珊，李德仙，吳遠華

（1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001）

失眠癥指以頻繁而持續的入睡困難和( 或) 睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。青少年時期是兒童轉變成人角色的過渡時期，分為14 ～17 歲和18 ～25 歲兩個階段，是個人心理和生理成長的關鍵時期。研究表明，青少年的最佳睡眠時間應不少于9 小時。而在最近發表的41 項全球青少年睡眠模式和問題調查的分析結果表明：53% 的青少年在學校晚上的睡眠時間少于8 小時，36% 的該人群難以入睡，青少年患者失眠的比例逐年上升。研究表明：睡眠不足會增加患者的消極情緒，減少積極情緒，并改變青少年理解、表達和調整情緒的方式，甚至會損害中樞神經系統，影響大腦功能，對不同精神疾病的發展和病程產生關鍵影響。但是目前對于青少年失眠的病因及機制尚未完全明確。美國睡眠醫學會發表了一份共識聲明，建議需要進行更多的研究來確定青少年失眠藥物干預的適當使用、劑量、安全性、耐受性和有效性，如褪黑激素、抗抑郁藥、抗組胺藥等藥物（由于其依賴性使其應用受限）。中醫學在治療青少年失眠方面有著獨特的優勢。失眠屬于祖國醫學“不寐”的范疇，又名 “目不暝”“不得臥”。朱廣旗教授從醫30 余載，主要從事中醫內科方面的研究，是貴州省第一批名中醫，在治療不寐方面有其獨到見解，尤其在應用中藥治療青少年失眠方面，經驗獨到?，F將朱廣旗教授從營衛失和論治青少年失眠的臨床經驗介紹如下：

1 審證求因，明辨病機

1.1 營衛失和，陰陽失調為致病之本

營在脈中，衛在脈外，營衛相偕而行。人體營衛之氣隨自然環境晝夜變化而變化[2]，日間衛氣流行于陽分，陽氣盛則醒，夜間衛氣入于陰分，陰氣盛則寐?！饵S帝內經》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。朱廣旗教授認為，青少年處于生長發育期，其生理特點為“陽常有余，陰常不足”，衛陽相對亢奮，則衛氣夜間難以入陰, 停留太久則陽氣盛，陽蹺脈氣盛實，陰陽失和，陰不制陽，陽氣外浮，則不寐。相對而言，老年人臟腑功能衰弱，營陰不足，衛氣無法隨營氣入臟腑，陽氣外越，即“夜不瞑”。因此，營衛協調，則使人安眠，反之若營衛不和，致陽不入于陰則不寐。不寐深層次的核心病機是陽不入陰，陰陽不調為其發病之根本。

1.2 肝郁氣結或化火擾亂心神為致病之標

肝臟是失眠主要累及之臟器。肝喜條達，主升主動，在志為怒，屬風而善行多變?！堆C論》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐?！鼻嗌倌晏幱谏L發育期，如同春天萬物復蘇，生機勃勃，具有生長、升發的特性，故其易發肝病，出現不寐。 朱廣旗教授認為，學業壓力過大是導致青少年失眠的原因之一，動蕩性和不平衡性是青少年的主要心理特點，因此其情緒易出現波動，容易暴怒、敏感，若身心得不到釋放則易出現失眠。其一是由于肝的疏泄功能失調，使肝郁氣結，橫逆犯脾，致情緒抑郁，思慮過度，茶飯不思，寐少夢多；二者，肝氣郁久化火于內，肝氣逆亂，擾亂心神，在外表現為急躁易怒、性格沖動、性情偏執、心慌胸悶、入睡困難、噩夢連連、多動多語。肝主決斷，若肝之功能失調，則其謀慮決斷功能失司，則表現為注意力不集中，精神萎靡，甚至性格乖張。因此，朱廣旗教授認為，情志不暢，肝氣郁結化火為青少年發病之標。

2 謹守病機，辨證用藥

2.1 主抓核心病機，強調陰陽、調和營衛

朱廣旗教授認為青少年不寐的核心病機為陽不入陰，陰陽不調、營衛不和，因此用藥時常主抓病機，善以經方桂枝湯調和陰陽，調和營衛。朱廣旗教授認為失眠的基本病機在于衛氣被郁，營陰外泄之“營衛失諧”，臨床應用桂枝湯治療。方中桂枝為君，向外解肌發表，宣散通達，向內溫煦經脈，振奮機能；白芍為臣，斂陰和營，桂枝合用一散一收，汗中寓補；佐以姜棗，補脾和胃，調和營衛；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共行通衛陽、益營陰、調陰陽、護脾胃之功，陰陽和則不寐愈。朱廣旗教授在臨床治療失眠時常佐以龍骨、牡蠣等鎮靜安神之品。研究[3]發現，桂枝湯中桂枝和芍藥都具有顯著的鎮靜、鎮痛、抗驚厥解痙的作用。桂枝湯的藥理研究證明其具有調節人體免疫系統、抑制腦皮質興奮的作用[4]。

2.2 巧用風藥，以疏肝理氣，清熱瀉火

朱廣旗教授認為，肝氣郁滯是失眠的關鍵因素，郁而易化火生風，擾亂心神，治療上當遵從風藥之特性，用祛風藥以展布氣機，給邪氣以出路，將郁于體內之火邪排出。風藥非獨祛除風邪之品，常含順達肝木之藥，其重點在于調節表里三焦氣機升降，使周身氣血流通，升降復常，陰陽平衡。方中多用柴胡、川芎、薄荷入藥。柴胡可疏肝解郁、升舉陽氣，現代藥理研究發現其主要成分為柴胡多糖、柴胡皂苷、黃酮類，其鎮靜、抗抑郁效果顯著[5]。川芎行氣開郁、祛風燥濕，其性善散，又走肝經，可引藥入腦；當歸可補血和血，其氣輕而辛，又能行血?！夺t方集解》言“風之為患，肝木受之，川芎、歸、芍和血補肝”，二藥合用，共奏調暢表里，行氣和血之功。川芎的應用主要可抑制大腦活動，具有鎮靜作用[6]。當歸揮發油治療失眠的活性主要涉及G- 蛋白偶聯受體信號通路，其對治療失眠有顯著作用。

2.3 結合青少年特點，妙用清心除煩之品

七情郁結,五志化火均可致心火亢盛。心火亢盛,心神被擾則心陽浮動,陽不入陰,神不守舍則引起失眠。朱廣旗教授臨證多用黃連、黃芩、梔子之品，用梔子取其瀉火除煩、清熱解毒之功效。如《本草備要》記載：“治心煩懊惱不眠……生用瀉火。黃芩清上焦實熱，黃連大苦大寒，黃連苦以降火，寒以勝熱，尤善瀉心經實火，可治療心火亢盛擾及心神之煩躁不寐”。

2.4 分因論治，隨證加減

朱廣旗教授認為青少年失眠的病機根本在于陰陽失衡，但是考慮到每一個患者身上，治療時應隨證加減。若有肝郁化火，需疏肝泄熱，可加用黃芩、柴胡、薄荷等；若有脾胃虛弱，需補益心脾，可用太子參、白術等藥；若心火亢盛，應清心除煩，可用黃連、梔子、黃柏等藥物。朱廣旗教授常常強調，失眠的治療，重在使用藥物和日常調護，應精辨證、調陰陽、理氣血、辨臟腑、調營衛，結合日常調護，方無復發之虞。

3 驗案舉隅

患者崔某，女，12 歲。2021 年11 月6 日初診。訴失眠3+ 年，入睡困難，早醒，口臭，平素脾氣暴躁，納可，大便溏、不成形，約3 ～4 次/ 天，小便可。患者家屬未予重視及治療，患者升至初中后，近半年，入睡困難加重，每日睡眠時間2 ～3 小時，舌尖紅、苔薄黃，脈滑，舌邊有齒痕。輔查：鼻咽鏡：未見明顯異常。睡眠監測：未見明顯異常。西醫診斷:失眠。中醫診斷: 不寐病，心肝火旺證。擬用養心潛陽、清熱舒肝法治療。以酸棗仁湯合桂枝湯化裁。方藥: 柴胡12g，桂枝12g，白芍15g，龍骨20g，牡蠣20g，川芎12g，當歸10g，大棗3 枚，生姜3g，酸棗仁30g，茯神30g，黃芩9g，黃連3g，炙甘草6g。5 劑，水煎，早晚分服。2021 年11 月11 日復診，訴入睡困難明顯好轉，每日睡眠時間4 ～5 小時，口苦較前減輕，納可，小便可，大便可成形，舌淡紅、苔薄白，脈滑。在前方基礎上加減用藥: 患者情緒較前好轉，舌淡紅，考慮患者心火已清，去黃連，龍骨、牡蠣減至10g，7 劑，水煎，早晚分服。月余后隨訪患者入睡困難明顯改善，余癥狀悉除。患者狀態良好，未再復發。

按語: 本例青少年患者，失眠時間長，因小學時期不與父母同住，與父母溝通不暢，父母未予重視及治療，導致病情綿長，通過完善相關檢查排除器質性病變導致失眠?；颊呔糜艋?，內火上逆，心神受上炎之火所擾，沖擾神魂，魂不歸舍，心神不安，故致不寐，證見夜間煩躁，入睡困難，夢多，兼有急躁易怒，中醫診斷: 不寐病，心肝火旺證。擬用養心潛陽、清熱舒肝法治療。以酸棗仁湯合桂枝湯化裁。方中桂枝向外解肌發表，宣散通達，向內溫煦經脈，振奮機能；白芍為臣，斂陰和營，桂枝合用一散一收，汗中寓補；佐以姜棗，補脾和胃，調和營衛；炙甘草調和諸藥。同時加用當歸、川芎調和營衛，柴胡疏肝解郁，酸棗仁歸心、肝二經, 具有養心安神之功效，因有煩躁則以龍骨、牡蠣重鎮安神二藥相配以達疏肝氣，泄郁火，定肝魂，鎮心神之功，實熱甚，則加重黃連、黃芩等清熱除煩。諸藥相配，一方面，調陰陽，和營衛，辛甘化陽，陰陽出入歸于平衡以治其本。另一方面疏肝理氣，清熱瀉火以治其標。

4 小結

朱廣旗教授基于“五臟堅固、血脈和調，肌肉解利，皮膚致密，營衛之行，不失其?！崩碚?，認為營衛失和引起陰陽失調是不寐的核心病機之一，營衛循行的任意一個環節出現問題，都會導致失眠的出現。隨著現代生活壓力的增加，臨床上失眠的發病率逐年上升，發病年齡也在逐漸下移，相當一部分青少年往往查體無明顯異常體征卻苦于失眠，患者家屬亦未予重視，常延誤就診，日久則致患者情緒失控，引起抑郁等癥發生。而運用鎮靜類藥物治療又會有較大副作用，影響青少年健康成長。因此，臨床上應加強對青少年失眠的重視，注重心理疏導，并配合中醫藥治療（副作用小，依賴性低）。朱廣旗教授在臨證治療中主抓核心病機，結合青少年年齡特點，強調陰陽平衡、調和營衛，巧用風藥，以疏肝理氣，清熱瀉火，并根據患者癥狀隨證加減，在臨床中取得了理想的療效，值得臨床借鑒應用。