Bundles策略在預防全麻患者術中低體溫中的應用

王海軍，邢春鳳，陳笑珍，鮑雷洪

(中國科學院大學深圳醫院(光明) 廣東深圳523080)

術中低體溫是手術過程中患者核心溫度低于36 ℃的情況，可引發交感神經張力、血管循環、收縮壓增加，導致術后血栓或切口愈合情況欠佳[1-2]。全麻術中麻醉時間過長、術中軀體長時間暴露、輸注低溫液體等均可導致術中低體溫，且全麻可降低正常代謝而加速體溫降低，增加術中低體溫風險[3-4]。因此，采取有效措施進行全麻術中低體溫預防十分必要。集束化管理策略(Bundles策略)中把疾病相關措施捆綁執行，其在術中體溫干預中的應用可取得一定效果[5]。本研究通過前瞻性比較2021年7月1日～10月31日擬行全麻腹部手術的成年患者采用Bundles保溫和常規保溫對體溫、心電指標、不良事件等的影響，旨在為預防全麻患者術中低體溫提供有效策略。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年7月1日～10月31日擬行全麻腹部手術的300例成年患者作為研究對象。納入標準：擬行全麻下腹部手術治療；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；溝通交流正常；成年患者，自愿入組。排除標準：合并既往腹部手術史患者；伴感染性疾病患者；存在免疫功能或凝血功能異常患者；術前合并心、肺、腎等器官疾病患者；術前體溫異常患者；認知功能障礙或精神異常患者。采用隨機數字表法分為G1常規保溫組和G2 Bundles保溫組各150例。G1常規保溫組男102例、女48例，年齡36～73(63.65±7.66)歲；ASA分級：Ⅰ級111例，Ⅱ級39例；體質量指數(BMI)18.28～27.78(21.69±2.41)；手術方式：肝臟切除51例，胰十二指腸切除40例，肝臟/肝膽管結石手術59例；受教育程度：初中及以下30例，高中及大專78例，本科及以上42例。G2 Bundles保溫組男107例、女43例，年齡31～75(64.84±8.17)歲；ASA分級：Ⅰ級108例，Ⅱ級42例；BMI 18.63～28.41(21.76±2.58)；手術方式：肝臟切除50例，胰十二指腸切除43例，肝臟/肝膽管結石手術57例；受教育程度：初中及以下33例，高中及大專72例，本科及以上45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者均根據具體病情完成全麻腹部手術治療。護理人員協助完成術前檢查和術前準備工作，術中進行患者生命體征監測，嚴格執行無菌操作，術后進行引流管、切口護理，指導患者術后活動鍛煉。

1.2.1 G1常規保溫組 采用常規保溫方式。術前30 min將手術室空調開啟預熱，手術臺消毒鋪巾后鋪墊棉質臺布，對患者非手術部位進行遮蓋，進行手術室常溫輸液，術后加棉被保暖。

1.2.2 G2 Bundles保溫組 采用基于循證干預措施和可能引發熱量損失途徑制訂預防術中低溫的Bundles干預策略。術前對患者及家屬進行保暖注意事項的健康教育并酌情添加衣物。通過低體溫風險評分表進行患者低體溫風險評估，為術中低體溫預防措施實施提供依據。患者進入手術室麻醉后，放置食道電子體溫計探頭，調節監護儀進入持續體溫監測模式，每30 min記錄1次體溫等心電監護數據，術中保持室溫22～24 ℃，患者體溫降低時增強保暖并適當調高室溫。麻醉前30 min通過充氣保溫毯進行預保溫，術中持續覆蓋充氣保溫毯并根據患者體溫調節充氣保溫毯溫度，維持患者體溫在36.5 ℃以上。將靜脈注射液體或血液制品加溫維持至37 ℃后應用，同時消毒液、灌洗液加溫維持在38～40 ℃，盡量避免使用揮發性消毒液。腹腔鏡手術所用CO2氣體經氣腹機加溫至37 ℃后應用。對麻醉通道進行加溫濕化，采用加溫呼吸器。麻醉復蘇時每15 min記錄1次體溫及其他心電監護數據，出現體溫在36 ℃以下情況時通過充氣保溫毯進行保溫，患者體溫恢復正常后方可轉移至病房，囑患者注意術后保暖。

1.3 觀察指標 根據術中監測結果，比較兩組手術前后的體溫、血氧飽和度(SpO2)、心率、血壓、呼吸頻率等。統計兩組寒戰、低體溫、躁動、術中出血、異常心律等不良事件發生情況。記錄兩組氣管導管拔管時間、PACU停留時間等。

2 結果

2.1 兩組不同時間體溫、SpO2、心率、血壓、呼吸比較 見表1。

表1 兩組不同時間體溫、SpO2、心率、血壓、呼吸水平比較

2.2 兩組不良事件發生情況比較 見表2。

表2 兩組不良事件發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組氣管導管拔管時間、PACU停留時間比較 見表3。

表3 兩組氣管導管拔管時間、PACU停留時間比較

3 討論

術中低體溫指手術過程中出現的非計劃下體溫低于36 ℃的情況，為手術常見并發癥[6]。一般情況下，手術患者圍術期低體溫因癥狀較輕而易被忽視，嚴重低體溫可引發不良后果，如機體溫度降低0.5 ℃可引發寒戰，且體溫降低程度與寒戰程度相關，寒戰的發生可增加機體耗氧量，引發CO2含量的升高和加重心臟負荷，增加心血管疾病風險。且低體溫減少循環血量并改變凝血功能，可影響術后切口愈合、增加術后感染發生率[7-8]。因此，圍術期低體溫的預防需予以重視。腹部手術由于室內環境、腹腔及肢體暴露、全身麻醉時間長等原因易發生低體溫，而全麻降低機體代謝亦可在一定程度上增加低體溫發生風險，從而增加患者術中出血、寒戰、切口疼痛，甚至又發心血管疾病[9]。因此，對全麻腹部手術患者術中低體溫的預防性策略干預十分必要。一般圍術期體溫護理通過覆蓋毯子和調節室內溫度進行保溫處理，忽略其他可能導致低體溫發生的因素，總體保溫效果差。本研究結果顯示，常規保溫措施應用于全麻腹部手術患者，患者圍術期SpO2、呼吸、心率、體溫均較低而血壓較高，寒戰、低體溫、躁動、術中出血事件、異常心律事件發生率較高，影響術后恢復。因此，改善保溫措施，對降低并發癥發生率促進患者術后康復具有重要意義。

Bundles干預策略是基于證據和相互關聯護理措施組合形成新的護理方法，其包含多項基于證據的實踐措施，用于患者普遍存在的疾病、并發癥等方面，較單一措施更可確保護理質量[10-11]。Bundles干預策略在ICU患者等多個領域中的應用價值已得到認可[12-13]。但目關于Bundles策略應用于全麻腹腔鏡手術患者體溫干預中的研究仍較少，需進一步探討。

本研究對擬行全麻腹部手術的成年患者應用Bundles策略進行圍術期保溫，以預防術中低體溫及其相關并發癥，結果顯示，采用Bundles策略進行全麻腹部手術圍術期保溫有助于提高術中30、60、90 min，患者寒戰、低體溫發生率亦降低(P<0.01)，證實了全麻腹部手術圍術期Bundles策略保溫效果更佳。與此同時，患者的術中30、60、90 min和術畢的生命體征更加穩定(P<0.01)，躁動、術中出血事件、異常心律事件發生率也得以降低(P<0.01)，說明全麻腹部手術圍術期Bundles策略保溫有利于維持機體生命體征穩定，避免低體溫相關不良事件發生。本研究中，采用Bundles策略進行全麻腹部手術圍術期保溫患者的氣管導管拔管時間、PACU停留時間均縮短(P<0.01)，更有利于患者恢復。由此可見，Bundles策略應用于全麻患者，不僅注重手術室溫度和覆蓋保溫，也注重術前保暖、術前低體溫風險評估指導，有效干預消毒液溫度、靜脈輸液或輸血溫度、灌洗液溫度、皮膚加溫、氣腹氣體溫度、麻醉通道濕化加溫等，減少可能導致體溫降低風險因素，避免低體溫。且本研究中測量食道溫度觀察患者體溫變化，避免空氣影響皮膚溫度、麻醉插管影響口咽鼻部溫度、腹腔操作影響直腸溫度等情況導致體溫測量結果被干擾，測量結果更準確可靠，證明Bundles策略應用于全麻腹部患者低體溫的可行性。

綜上所述，將Bundles策略應用于全麻腹部手術患者保溫，有助于維持患者體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征穩定，減少低體溫及寒戰乃至相關不良事件，促進術后恢復，在一定程度上減少相關治療支出和醫療資源消耗。