循證理念指導下流程化護理干預對全麻下行TLIF患者的影響

張 燕，徐玉菊，郭橋圓

(上饒市立醫院 江西上饒334000)

經椎間孔腰椎椎體間融合術(TLIF)是治療腰椎疾病的主要手術方式，是由腰椎后路椎間植骨融合術為基礎優化而來的新型手術[1]。需要患者較長時間保持俯臥位接受手術，手術過程會影響患者中樞神經系統，患者心理負擔較重，術前易產生焦慮情緒，影響術后恢復[2]。同時，術后可能發生并發癥，影響患者身心健康[3]。因此，循證護理作為一種新興的護理方式，在護理學中有重要作用，其特點是通過與患者溝通，關注其情緒變化，并在此基礎上結合豐富的臨床經驗和專業護理技能，根據患者病情做出科學有效的調整，是一種具有科學價值的看護方式。基于此，本研究對全麻下行TLIF患者實施循證理念指導下流程化護理干預，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2021年9月30日我院收治的70例全麻下行TLIF患者作為研究對象。納入標準：①腰椎退行性病變癥狀患者；②符合TLIF手術適應證患者；③患者及家屬簽署知情同意書；④美國麻醉醫師協會(ASA)[4]分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①本研究所用麻醉藥物過敏患者；②無全麻禁忌證患者；③合并嚴重心、肺功能障礙患者；④精神障礙，無法正常溝通患者。按隨機數字表法將患者分為常規組和護理組各35例。常規組男13例、女22例，年齡46～77(59.33±5.14)歲；病程6個月～7年，平均(2.92±0.75)年；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級16例。護理組男15例、女20例，年齡44～75(58.96±5.31)歲；病程4個月～6年，平均(2.79±0.76)年；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級18例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規組 給予常規護理干預。患者入院時進行健康教育；術前調節手術室溫度22～24 ℃，濕度40%～60%；術中為患者加蓋棉被遮擋非手術區保暖，吸氧時適當加溫加濕；術后補充電解質。

1.2.2 護理組 實施循證理念指導下流程化護理干預。①成立循證流程化護理小組。成員包括1名麻醉師、1名護士長、4名護士。護士長綜合全麻科學理論、全麻護理經驗，查閱相關文獻，對全麻過程中可能出現的護理問題進行預判，將這些問題歸納為3個部分，通過向專家請教、查閱相關文獻總結問題出現的原因。制訂相應護理計劃，對小組成員進行護理流程培訓，包括護理操作細節。②術前護理。做好患者及家屬的健康教育，明確術前需做好準備工作，如補液、咳痰訓練、禁飲食等，講解麻醉與手術的原理與過程，避免患者因不了解情況而產生恐懼心理。同時為患者做好心理輔導，結合患者具體情況進行一對一訪談，針對其緊張的原因進行處理，緩解術前焦慮情緒。術前再次向患者確認全麻步驟，通過語言引導患者穩定情緒，提高其麻醉配合度。③術中護理。為患者提供良好的手術環境，保持手術室和蘇醒室溫度23～26 ℃，提前將手術臺加熱，將輸入液體與沖洗液進行保溫。使用充氣式加熱毯覆蓋患者非手術區，保持體溫36～37 ℃，當體溫>37.5 ℃時暫停加熱。氣管導管上方與濕熱交換器連接，維持呼吸道溫度與濕度恒定，在雙下肢套腳套及加壓帶，在保暖的基礎上促進患者靜脈回流。④術后護理。手術結束后等待患者蘇醒期間，強化監測血氧飽和度、心率等體征，使用溫毯機將暖風經導管輸入保溫毯，體溫>37 ℃時則停止加熱。麻醉藥物效果逐漸消失后，可能因切口疼痛、引流管刺激而導致躁動，遵醫囑給予鎮痛藥物或鎮痛泵，避免出現呼吸抑制的前提下減輕疼痛感。

1.3 觀察指標 ①比較兩組蘇醒質量，包括蘇醒體溫、拔管時間、麻醉恢復室(PACU)滯留時間、意識恢復時間。②比較兩組麻醉前(T0)、手術開始30 min(T1)、拔管后10 min(T2)、術后12 h(T3)的皮質醇(COR)及去甲腎上腺素(NE)水平。抽取患者靜脈血，采用放射免疫法、高效液相色譜法檢測COR、NE水平。③比較兩組蘇醒期血壓(收縮壓、舒張壓)及心率。④比較兩組術后6、12、24 h視覺模擬評分法(VAS)[5]評分。采用VAS評估患者的疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。⑤比較兩組不良反應發生率，包括低體溫、躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制。

2 結果

2.1 兩組蘇醒質量比較 見表1。

表1 兩組蘇醒質量比較

2.2 兩組不同時間COR及NE水平比較 見表2。

表2 兩組不同時間COR及NE水平比較

2.3 兩組蘇醒期血壓及心率比較 見表3。

表3 兩組蘇醒期血壓及心率比較

2.4 兩組術后VAS評分比較 見表4。

表4 兩組術后VAS評分比較(分，

2.5 兩組不良反應發生率比較 見表5。

表5 兩組不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

腰椎退行性病變是骨科常見疾病，多數患者在保守治療無效后選擇手術治療，而TLIF作為新型術式，具有出血量少、術后恢復快、疼痛程度輕等優點[6]。但手術作為一種創傷性治療，患者術前常出現緊張、焦慮情緒。有研究發現，術前焦慮程度與術后恢復情況存在相關性[7]。通過對患者進行循證理念指導下流程化護理，減輕其心理應激反應，以最積極心理狀態應對手術，提升麻醉蘇醒質量。

本研究結果顯示，護理組低體溫發生率低于常規組(P<0.05)，T1、T2時護理組患者COR及NE水平低于常規組(P<0.05)，說明循證理念指導下流程化護理可有效維持患者體溫，減輕患者的應激反應。分析原因：手術及麻醉均為強烈的應激源，全麻后機體為適應內部環境變化會產生不同程度的應激反應，COR與NE是由神經-內分泌系統分泌的反映機體應激反應的指標，其分泌增多說明患者機體應激狀態強烈[8]。約50%的全麻患者術后出現低體溫現象，低體溫是常見的麻醉并發癥，因患者周圍血管收縮，外周血單核細胞分泌因子的活性受到抑制，免疫功能與凝血功能降低，循環血量減少而出現耗氧量增加、應激反應加劇，導致血壓升高、心率加快等現象，增加蘇醒期躁動發生風險，延長蘇醒時間[9]。本研究結果顯示，護理組患者術后蘇醒時體溫更高，且拔管時間、PACU滯留時間及意識恢復時間更短，與周聰等[10]研究結果一致。分析原因：因手術室溫度普遍設定較低，更容易導致患者出現低體溫，循證理念指導下流程化護理通過臨床經驗分析低體溫出現的原因，及時改進護理方案，較常規護理更有優勢。護理組患者給予保溫護理，提高室溫至23～26 ℃，維持良好的手術室環境，手術臺加熱，使用加熱毯、輸液加熱器，嚴密監測患者的體溫，維持體溫恒定。腳套與加熱帶的使用減少了皮膚溫度喪失，起到保溫作用，有利于維持患者術中體溫正常，避免因低體溫導致肝臟部位血流量減少而影響麻醉藥物在體內的代謝時間，縮短拔管時間與意識恢復時間，降低應激反應水平，減少COR及NE分泌。

本研究結果顯示，護理組患者收縮壓、舒張壓及心率更接近正常值，且VAS評分低于常規組(P<0.05)，與赫陽森[11]研究結果一致，提示循證理念指導下流程化護理干預可維持患者生命體征穩定，同時減輕疼痛感。當機體處于應激反應狀態時，因交感神經興奮，導致腎上腺素分泌增加而出現血壓升高、心跳加快和呼吸加速等反應[12]。本研究以循證理念為支持，參考既往全麻護理經驗，與臨床專業護理知識相結合，并針對患者的心理、生理等情況將護理過程流程化，提供全方面的護理干預。術前健康教育讓患者了解麻醉與手術過程，緩解焦慮情緒，減輕應激反應；術中體溫護理降低了低體溫對體積的影響；術后關注患者的感受，通過鎮痛藥物或鎮痛泵緩解疼痛感，減少躁動發生。

綜上所述，循證理念指導下流程化護理干預可穩定全麻下行TLIF患者的體溫與生命體征，減輕應激反應，提高蘇醒質量，降低不良反應發生率，為臨床全麻護理提供有效指導。