社區護士關懷能力培養方案的構建

張曉天 ，徐天夢 ，王蒙蒙 ，許麗杰 ，岳 鵬 *

（1.首都醫科大學護理學院，北京 100069；2.溫州醫科大學護理學院，浙江 溫州 325035）

《“健康中國2030”規劃綱要》和《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》都明確指出要推進護理事業的發展，大力發展社區和居家護理服務，開展社區護士培訓，提高基層醫療機構護理服務能力[1]，滿足群眾全方位的需求[2]。人文關懷是以病人為本的現代護理理念在臨床護理中的具體表現，是提高護理質量的前提和保障[3]。但我國社區護士普遍學歷較低，35%～70%的社區護士沒有接受過系統的社區護理專業培訓[4]，并且對人文關懷的重視程度較低[5]。本研究以課題組前期研究[6]的發現——“社區護理關懷是一種基于護理專業服務和社區人際聯結的互惠性互動”為基礎，構建以互動活動為主的體驗式學習方案初稿，用德爾菲專家咨詢的方法對培養方案初稿進行修改，旨在提供適合我國國情的社區護士關懷能力培養方案。

1 方法

1.1 成立課題小組

小組成員共7名，其中人文關懷領域教師2名，護理碩士研究生5名。小組成員中第一作者負責兩輪德爾菲專家咨詢的實施，第二作者負責前期社區護士與居民的訪談和問卷發放及分析，通信作者負責研究設計、訪談與分析以及前期培養方案的構建，小組成員根據德爾菲專家咨詢反饋，共同討論專家建議并修改方案。

1.2 培養方案的初步構建

1.2.1 方案構建的理論基礎 課題組前期訪談了不同社區的15名社區護士和11名社區慢性病病人，形成社區護理中病人和護士對關懷理解的研究報告，根據研究結果：關懷是一種互動系統，包括關懷關系的基礎和質量、關懷哲學和互動行為以及關懷互動的積極反饋，構建了基于護患關系的社區照護中的人文關懷[6]（見圖1）。

圖1 基于護患關系的社區照護中的人文關懷示意圖Figure 1 Schematic diagram of humanistic care in community care based on nurse-patient relationship

1.2.2 方案初稿的擬定 運用訪談法探索社區居民對社區護理中人文關懷的服務需求及社區護士人文關懷的學習需求，在需求分析和文獻研究的基礎上，以2個社區衛生服務中心為研究基地，通過焦點專家小組訪談探索以體驗式學習為主的培養方式、實施方案、所需條件和質量控制。初步擬訂方案包括5個單元：（1）護士的自我關懷是關懷病人的前提，為了給病人提供更真實和持久的照護，第一單元設置為“社區護士的自我關懷”；（2）社區護患希望建立照護性關懷關系，他們之間關系密切、彼此相互信任，為增加社區護士和病人基于日常的聯結，形成照護互惠的互動形式，第二單元設置為“與社區病人建立特殊的聯結”；（3）關懷是體驗的分享，為了培養護士關心、理解和接納病人的能力，第三單元設置為“如何學會聽病人講故事”，訓練護士的提問方式和傾聽，讓其了解對病人傾訴和表達的影響；（4）關懷是基于當下的互動，通過正念活動，社區護士能聚焦在此時此刻，投入當前的工作，培養社區護士高效、接納、不指責的工作和生活能力，設置第四單元為“此時此刻：讓護士處于當下”，開展不同形式的正念活動；（5）關懷包含落實在日常生活情境下的問題解決行為，為解決社區護士與社區病人基于日常生活的共建問題，發揮病人自身能力、資源和優勢作用，與社區護士的照護建議充分結合，第五單元聚焦“基于病人日常生活的問題解決方案”。

1.3 形成專家函詢問卷

專家函詢問卷分為3個部分：第一部分為前期研究的結果和方案初稿各單元的培養目標、培養方式、理論依據和活動內容。第二部分為各單元互動活動的評分表，評分表依據Likert 5級評分法，請專家評價各互動活動的重要性和可操作性，從“很差”到“很好”分別賦1～5分，對是否建議保留該項目做出判斷，建議保留填“是”，不建議保留填“否”，并設意見欄供專家填寫意見。第三部分收集專家一般資料，包括年齡、性別、教育程度、工作年限、專業技術職稱和專業領域，并附有專家判斷依據及熟悉程度調查表，判斷依據分為理論分析、實踐經驗、國內外同行的了解、直覺4個方面，用大、中、小3個等級來表示，分別賦值為：理論分析（0.3，0.2，0.1）、實踐經驗（0.5，0.4，0.3）、國內外同行的了解（0.1，0.1，0.1）、直覺（0.1，0.1，0.1），用來判斷專家受各因素影響的程度[7]。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉”6個等級，分別賦值：1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0[8]，用來判斷專家對內容的熟悉程度。

1.4 選擇專家

征詢不同社區和高校的專家學者，專家的納入標準：（1）本科學歷及以上；（2）專家在社區教育、社區護理、社區護理管理、心理學、教育學等領域工作5年以上；（3）中級及以上職稱。

1.5 資料收集的方法

研究者于2020年5—10月，通過微信形式進行兩輪德爾菲專家咨詢，第一輪函詢問卷回收后，根據專家評分和建議，小組成員對各項目的統計分析結果進行修改，后進行第二輪函詢，再次組織研究小組成員討論分析，最終確立社區護士關懷能力培養方案。

1.6 數據處理

收集專家函詢問卷，將專家提出的具體建議通過Word文檔形式歸納整理，互動活動評分用Excel和SPSS22.0進行錄入和分析。采用描述性統計和非參數檢驗等方法計算均數、標準差、變異系數、肯德爾系數、專家權威系數等。若統計結果中的變異系數≥0.25[9]、重要性和可操作性均值小于3.5[7]、建議保留率小于80%，則商討決定是否刪除或修改該條目。

2 結果

2.1 專家基本情況

15名函詢專家有9位來自5所不同高校，其余6位專家來自5家不同的社區醫院，詳見表1。

表1 函詢專家一般資料（n=15）Table 1 General information of correspondence experts（n=15）

2.2 專家的積極程度

本研究兩輪專家函詢問卷共發放15份，兩輪回收有效問卷均為15份，有效回收率100%。

2.3 專家的權威程度（Cr）

本研究兩輪專家咨詢的Cr值均在0.7～1之間。

2.4 專家意見協調程度

通常用肯德爾協調系數（Kendall'S，W）來分析專家意見的協調程度，協調系數越大，說明專家的意見越一致。通常認為，W≥0.7表明專家意見的協調程度較好[10]。本研究兩輪肯德爾協調系數分別為0.83、0.86。

2.5 專家意見集中程度

專家意見集中程度通常用各個互動活動的重要性和操作性的算數均數、標準差、變異系數和專家建議保留該項目的比率來表示，具體見表2。

表2 第2輪德爾菲專家咨詢互動項目評分結果（n=15）Table 2 Evaluation results of the second round of Delphi Expert Consultation Interaction Program（n=15）

2.6 互動支持方案的修訂

第一輪專家咨詢后，根據專家意見對方案進行修改：（1）專家建議按照團體工作的邏輯在開始課程之前增加“熱身活動”，促進護士對培養目標和護士之間的相互熟悉，形成團體契約，并在最后進行一次總結回顧和反思，按照專家意見增加了第一單元熱身和第七單元總結。（2）第二單元中，專家建議將社區護士思考自己在不同角色中的重要性改為思考自己作為社區護士的特殊性，聚焦于社區護士的身份和貢獻。因此，為了更好地讓護士進入情景，增加了冥想練習。（3）第三單元的故事分享會中，有專家提出社區護士對于與社區病人建立特殊的聯結有經驗，好和不好的經驗都有，在這個環節不僅僅只介紹良好的互動分析，也可以分享有哪些經驗和教訓。因此，在護士分享和與病人的良好互動的基礎上，增加了互動中經驗和教訓的分享。（4）第四單元中的互動活動——和病人一起制作時光相冊，專家認為這項更多針對的是臨終病人和生命周期受限的人，經過討論決定，將此項活動改為可選項，針對有意愿參加的人或是臨終者及其家屬。（5）多位專家提出所有的互動活動中，如果只是護士扮演，可能會丟失病人存在的信息，建議可以邀請社區真正的病人來座談和交流。因此，將方案中所有護士扮演病人改為請社區居民參與到活動中來，增加情境的真實性。

第二輪專家咨詢后，根據專家意見修改如下：第一單元的互動活動四“我們能夠貢獻什么？”可以使用邏輯三件套的發問：為什么？要問得深刻；是什么？要問得全面；怎么做？要問得具體。因此更換為具體的說法“我們能夠貢獻什么？我們能夠遵守什么？什么是我們的優勢和脆弱之處？我們的行動計劃是什么？”第二單元互動活動中，專家建議應該先認識自己，了解自己的重要性后再考慮能否接納自己和如何關懷，因此將互動活動一“冥想練習：作為社區護士，我的特殊性”和活動二“叩問內心：我是否在角色中保持覺知？我是否如實接納自己？”互換順序。在第四單元的互動活動二“學會傾聽：聽你的人生故事”中，專家提出應考慮傾聽的角色扮演，通過兩兩模擬，反饋給對方自己聽到了哪些（3F：事實Fact，感受Feeling，對未來的期望和計劃Future），因此，在聽完病人所講述的故事后，增加了社區護士對所聽到內容的反饋，反饋形式包括聽到病人描述的事實、傾聽過程中的感受、對未來的期望和計劃。在第六單元的互動活動二中，專家建議找有相應疾病的病人，這樣能感同身受，因此為了引導病人探索自己的疾病特點，將邀請社區居民改為邀請有相關慢性疾病的社區病人參與其中，社區護士對該病人帶來的健康問題進行指導。最終確定了包括7個單元涵蓋18個互動活動的社區護士關懷能力培養方案（見表2）。

3 討論

3.1 社區護士關懷能力培養方案的構建具有科學性和可靠性

首先，本方案的初步構建基于對社區病人和護士的實際調查，以需求為導向，構建出的方案符合我國國情和文化特點；其次，本方案選擇的專家具有學科代表性，選擇了來自不同高校和社區的社區護理專業人員15名，全部為本科及以上學歷，工作10年及以上者占93.3%，具有豐富的社區護理知識和護理工作經驗；最后，兩輪德爾菲專家咨詢中，專家的積極程度為100%，且較多專家給出了建設性的建議，專家的積極程度高；同時，專家意見協調程度和集中程度均較高，表明專家對于指標的評價結果具有較高的一致性。因此，本方案具有科學性和可靠性。

3.2 為開展社區護士關懷能力培訓提供依據和理論指導

本研究為培養社區護士關懷能力提供方案，旨在發展護理人員關懷病人的意識、態度、知識、技巧和能力。本方案對培養者提出要求較高，培養者不僅要有豐富的社區護理經驗、護理管理能力、人文關懷能力，更重要的是有人文關懷培養經驗，善于營造氛圍和設置情景，帶動社區護士體驗關懷的本質和形成關懷意識，將學到的內容應用到實際工作中。本方案涉及與社區居民的互動活動較多，培訓場地首選貼近病人的社區醫院，如社區醫院內的活動室、洽談室等能容納10人的安靜場所。

社區護士關懷能力的培養不僅能提升社區護理服務質量和居民社區就診的滿意度，也可以使居民信任社區醫院，慢慢接受并適應社區護理，從而完善我國的社區醫療模式[11]。本方案的開發填補了我國對于社區護士關懷能力培養研究的空白，為開展社區護士關懷能力培訓提供了依據和理論指導。

3.3 以需求為導向的社區護士體驗式教學方案有助于提升社區護士關懷能力

本研究以居民和社區護士的需求為導向，應用體驗式學習方法，注重團體動力，構建出適合我國國情的社區護士關懷能力培養方案。首先，本研究在以病人為中心的理念指導下[12]，初期訪談了社區的11名居民和15名護士，以了解不同健康狀況、年齡階段、家庭情境、性格特點的居民和社區護士對關懷的理解和需求[6]，以需求為導向，制定出符合我國國情的社區護士關懷能力培養方案。其次，本研究應用體驗式學習法，相比于傳統教學法，更易促進學習者主動參與和學習熱情，提高護士關懷的實踐能力。本研究設立多個互動項目，護士在角色扮演的過程中處于多個辯證對立的角度[13]，促進他們理解病人真正想要的關懷內容，看清自己在工作中對關懷的態度與反饋，從而進行思考和改進，進一步提升社區護士的關懷能力。最后，培養方案的制定注重護士群體本身的動力。在培養初期設立熱身活動，增加護士彼此的熟悉程度，為日后團體活動的展開打好基礎[14]。同時，小組活動的形式有利于促進社區護士間分享自己對關懷的認知和理解，想法相互碰撞、相互影響，引發成員關懷行為的改變，最終達到提升社區護士關懷能力的目的[15]。