《理虛元鑒》虛勞辨治特色*

宋媛媛,張欣怡,田虎

山東中醫藥大學,山東 濟南 250355

《理虛元鑒》為明末醫家汪綺石所撰,約刊于1644年。全書共二卷,卷上介紹虛勞理論基礎,如虛勞各證的診斷、病因、辨析、治法,卷下主要記載虛勞各證的用藥。綺石先生苦讀《素問》《靈樞》多年,集百家之長而不一味崇拜大家,終得虛勞證治要領。筆者整理如下,以期對虛勞辨治提供參考。

1 虛勞病因

綺石先生承接前人思想,結合個人臨床經驗,將虛勞病因分為先天、后天兩大方面[1],先天來源于父母,后天源于自身及自身所受外界之損害。

1.1 先天之因人稟受父母先天之精,《靈樞·天年》云:“以母為基,以父為楯”,故綺石先生認為生命誕生之初,父母的身體狀況不佳,包括年已衰老、素患疾病、色欲不節、妊娠失調等會使其子先天稟賦不足,兒時多有骨軟行遲、氣滯、痰多等精氣不充之象,與現代孕產理論的孕前優生倡導互為呼應[2]。此外先生還指出,如果小兒出現上述表現,“宜調護于未病之先”,治其未成[3],勿忽視看似病情不重的短氣少力、精神倦怠等癥。

1.2 后天之因“因后天者,不外酒色,勞倦,七情,飲食所傷”[4]。色欲傷腎,勞神傷心,郁怒傷肝,憂愁傷肺,思慮傷脾,進而導致對應的五臟功能失常。綺石先生將后天之因歸納為各種因素對五臟、氣血的損害,具體如下。

1.2.1 感染痘疹,傷及五臟感染痘疹,若調養失宜,易傷及脾肺二臟。綺石先生認為:“痘乃先天陽毒”,易傷脾臟,治需益氣補中,提高中焦脾土運化能力,將陽毒發泄出去。而“疹乃先天陰毒”,易傷肺臟,需清散養榮,使肺臟宣發肅降能力恢復。氣弱陽衰之證如泄瀉、腹痛、氣短神疲,是患痘后未能培補中土、中土不足所致;陰虧血枯之證如哮喘、喑啞、傷風咳嗽,是患疹后未能清透肺臟、疹毒傷陰所致。此外,先生注重病后攝生,提到病后若“以勞動傷其氣,以縱欲竭其精”[4],則會致五臟氣血受損。

1.2.2 五臟失調,傷于外感綺石先生以“傷風不醒結成癆”為依據,分析了風邪對機體的影響。風邪為外感之因,“正氣存內,邪不可干”[5],若本身心血過傷,或肝火易動,陰血素虧,伏火則會從肺而生,導致火因風動,發為看似是癆嗽的咳嗽癥狀,雖病情不重,但久咳不已,引發伏火上乘,腎水水源虧乏,不能及時上救肺金,發為真正的癆嗽。

1.2.3 苦于境遇,傷人氣血境遇指患者所處環境,外界環境對人體影響的輕重會反映在人體的七情是否平和穩定上,“七情不損,則五勞不成”[4]。七情會影響五臟氣血,使人身心失調,故醫者要關注患者的情緒問題,先調五志,治病求本。

1.2.4 用藥不當,氣血失調若醫者辨證不當,誤將非勞證辨為虛勞,或不懂得虛勞的治療方法,不辨證用藥或用藥錯誤[6],用苦寒藥物傷陰,致中土潰敗,或驟補驟清,使肺臟滿促,或妄用補藥,不究虛實,終致五臟氣血失調。

2 虛火伏火

虛勞諸證,因火而起,但不同臟腑之火性質不同,故綺石先生發展出了“虛火伏火”理論[7]。

2.1 虛火伏火,性質不同綺石先生認為,火之性質不同,其言:“他臟有虛火可補火,肺臟有伏火不可補火”。虛火“動于氣而未著于形”,表現為“易升易降,倏有倏無,面紅頰赤或眩暈厥冒。”屬于陽虛病變可用溫潤補腎之劑收引此火,補之可也[8]。然而肺臟不同于他臟,屬金,部位在上,極為畏火,肺金有火,只宜用清法救肺金,不得用補法。

2.2 心腎失和,水火不交綺石先生指出,心腎不交為虛勞初起之因,其言:“夫虛證總由相火上炎,傷其肺金”,癥見夢遺滑精,怔忡健忘等。此時若不注意調護,則陰虛陽亢,心火上炎,肺失肅降,心腎不交,以致“肺有伏逆之火,膠固之痰聚于膈,畏非時之感,胸多壅塞之邪”[4],見喘嗽頻繁,喉中作癢等。其言:“肺氣一傷,百病蜂起”,若遇風、痰、火、血,則使病情加重,影響其他臟腑功能,治宜清肺保金,清涼滋陰。

此外,遺精夢泄[9]與腎痹痿證,也是心神和腎精失去平衡,火邪由生所致。先生認為:“精雖藏于腎,而實主于心”。心藏神,心神具有支配作用,心神安,氣則定,氣定則腎精自藏。所以當心神不定時,氣機亦會失常,心血空虛,則火邪上擾,氣機逆亂,無法固攝腎精,發為精泄。骨痿病機同樣為精血虧虛,水火俱衰,筋骨日瘁,治當養心安神,潤燥養血。

2.3 心肝風火,傷肺喘嗽虛勞以吐血為首要癥狀時,病位在心、肝[10]。吐血有煎厥、薄厥兩種,煎厥病機為陰虛火動,傷及血絡,病情程度較薄厥輕。薄厥雖源于心熱,但兼肝火,火熱為風,風火逆上,以致吐血,病情較為危急。

綺石先生指出,有吐血癥狀時要防止肺部瘀血,瘀血一旦進入肺部則難以祛除,郁阻其中,“積陽為熱,積陰為疰”[4],終成勞嗽。吐血病機雖不在肺,但肺之作用不可忽視。若肺金得肅,肝木乃平,木平則火失風助,難以上炎則病愈。

2.4 肺腎母子,水火不濟綺石先生指出,勞嗽發生以后要以保肺為要。勞嗽起于心腎不交[11],其火上翳,火雖乘金,但腎水可救肺金,二者為母子關系,水可救母,肺金不會失司太過。但若精血不足,腎水無法濟火,就會導致火氣上逆,煎灼真陰,肺臟失去陰液濡潤,發為虛勞干咳[12]。

除了干咳,還伴有咳嗽有痰,痰中帶血者,為肺有郁火,郁火灼傷肺金[13],肺金不能生腎水,水火不濟所致。此為“煎厥之漸也”,如果不及時治療,易發展成薄厥。

3 虛證治療

綺石先生提出了治療虛證的“三本二統論”,將陽虛之證歸于脾,陰虛之證歸于肺,如柯懷祖在序中所言:“其治陰虛,主清金,肺為五臟之天也;治陽虛,主健中,脾為百骸之母也”[14]。

3.1 治虛三本綺石先生言:“治虛有三本,肺、脾、腎是也”[4],提出治療虛證以肺、脾、腎三臟為要[15]。前代醫家大多沿襲李東垣的脾胃論以及朱丹溪“陽常有余,陰常不足”的相火論,對肺的論述較少,《理虛元鑒》對虛證治肺進行了詳細闡述[16]。

肺為五臟之天,為諸臟之首,主宣發肅降。脾為百骸之母,是后天之本,氣血生化之源?！饵S帝內經》云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣”“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱?！背浞煮w現了脾肺二臟相輔相成、平衡協調的關系。脾運化水谷而生精氣,肺宣發肅降輸布精氣,使全身得到氣血津液的濡養?！独硖撛b》言:“一曰清金保肺,無犯中州之土。一曰培土調中,不損至高之氣?！蹦I為先天之本,封藏之本[17],綺石先生以金水相生之法,使肺金得以清肅,腎水得以充養。腎中真火可增脾土溫煦之能,脾土又可以生肺金,脾運化之精微賴于肺之輸布,以補充腎精[18],如此循環往復,三臟既治,則五臟協調。

3.2 治虛二統綺石先生認為:“凡陽虛為本者,其治之有統,統于脾也;陰虛為本者,其治之有統,統于肺也”。陽虛又有奪精、奪氣、奪火之分,其中以中焦之氣不能固守最為危急。脾氣為諸火之源,脾氣虧虛則陽虛諸癥顯現?！坝行沃荒芩偕?無形之氣所當急固”,治應補益脾氣為先[19],恢復脾氣運化之功。

肺為五臟之天,若宣降功能失司,精血津液不得輸布,則陰虛之癥顯現。綺石先生治以清金保肺[20-21],先清肺之伏火,防止肺陰損耗,使肺恢復其宣降之能,再配以甘(咸)寒滋腎之品,則氣機得暢,周身得養,陰虛諸癥得愈。

陽虛日久者,陰亦虛;陰虛日久者,陽亦虛,終致陰陽兩虛[22],但有前因后果、輕重緩急,治應分清標本緩急,使陰陽平衡。

4 虛勞調護

《素問·四氣調神大論》言:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也”。關于虛勞預防,綺石先生指出,雖然虛勞可治可愈,但患病終會傷人身體,調護與預防同等重要。

綺石先生承前人理論,將虛勞防護總結為“知節”“知防”“二護”“三候”“二守”“三禁”等幾個方面[23]。

4.1 知節知節之“節”為“節省”之意,更引申為患者對七情要有所控制[24]。虛勞之人大多性情有所偏重,情緒不夠穩定,所以患者要調整自己的心態。如“在滯而不化者,宜節煩惱以養神”“在激而不平者,宜節忿怒以養肝”,患者需“自忪自克,自悟自解”[4],這也是配合醫生治療的一種方式。

4.2 知防知防之“防”為防四時六淫,風寒暑濕燥火。春防風、寒,夏防暑熱與貪涼受寒,長夏防濕,秋防燥,冬防風、寒。同時每個季節的異常氣候最易傷人,虛人更易感。所以醫者需深諳五運六氣之理,提前為患者調攝身體,補糾陰陽之偏,制約其過,補其不足,從而預防疾病發生[25]。

4.3 二護二護一為護足,二為護肩俞、眉際,以上二處為風寒等外邪最易侵襲之位,應加強此二處的防護[26]。

4.4 三候三候為季節更替之節點。三候所指,一為春季之初,木盛火升;一為炎炎仲夏,濕熱令行;一為夏秋交替之時,伏火爍金。春季萬物萌發,木旺易生火,火旺犯肺。仲夏之季,濕熱俱盛,熱邪傷津耗氣,濕邪重著纏綿,無論是陰虛患者還是陽虛患者,皆應注意調護。夏秋相交之時,夏季熱邪尚未完全退去,秋季燥氣隨之而來,余熱與燥氣共同作用,損傷肺陰,出現伏火爍金之證。

4.5 二守二守所言,一為服藥,二為攝養。以上二者貴在堅持,不可半途而廢,其用藥和調護時間的長短,要根據疾病的輕重加以調整。綺石先生認為,初發、病淺患者,不必服藥,“靜養安樂”即可痊愈[4]。若初發而病情稍重者,則“治須百日或一年”[4],若調護不當,愈后再發,“則真陰大損,便須三年為期”[4],且三年期間需禁色欲、嗔怒、勞倦、憂思、悲哀[27]。若有第三次復發者,則難以救治。

4.6 三禁三禁為禁燥烈、禁苦寒、禁伐氣。除在用藥方面應避免苦寒、燥烈、破氣之品外,飲食方面不食椒、胡、茴、桂等辛香走竄之物以防傷胃,且要少食生冷、水果等。

5 小結

《理虛元鑒》提出了虛勞病因、三本二統論、虛勞的調護預防等[28],證治機理完善,體系完整。但要指出的是,綺石先生所述的虛勞病證屬于慢性病,病情不危急,可緩緩攝生調養。但如遇危急病重的虛勞患者,一定要以急救為先,不得延誤時機[29]。