頭針為主治療兒童抽動障礙臨床研究進展*

宋鑫鑫,張旭,付乾芳,戎萍

天津中醫藥大學第一附屬醫院,國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381

抽動障礙(tic disorder,TD)是兒科常見的神經發育障礙性疾病,多于兒童期與青春期發病,以一個或多個部位突然、快速、反復、非節律性的運動和/或發聲為臨床特征,依其臨床特點與病程長短,分為Tourette綜合征(Tourette syndrome,TS)、慢性TD和短暫性TD等三類[1]。兒童TD的病因病機尚未完全闡明,與遺傳、免疫、神經生化、微量元素(如鉛鋅等)、圍產期異常以及精神生理等因素有關[2-9],發病機制與皮質-紋狀體-丘腦-皮質環路功能障礙、基底神經節-小腦-丘腦-皮質系統功能障礙和神經遞質系統功能異常等有關[10-11]。近年來,兒童TD患病率逐漸提高,我國兒童TD患病率高達6.1%,男孩發病率高于女孩[12]。TD患兒存在治療周期長、易于復發、常伴有其他精神障礙性疾病等問題[13-14]。目前,西醫治療的一線藥物有硫必利、舒必利等[15],存在嗜睡、錐體外系癥狀等不良反應,部分患兒長期服藥會產生一定的耐藥性,因療效不佳而導致依從性差[16-17]。中醫藥治療抽動障礙具有一定的優勢,頭針作為一種外治方法應用較為廣泛。頭針法又稱頭皮針法,是利用針具刺激頭皮部位特定區域來治療疾病的一種外治方法[18]。頭針治療TD有較好療效且不良事件相對較少[19],具有廣闊的發展前景,現將近年以頭針為主治療TD的臨床研究綜述如下。

頭針治療TD是近年來臨床常用的針灸療法,通過針法刺激大腦皮質在頭皮相應投射區的腧穴或治療區以預防和治療疾病,在治療腦源性疾病方面具有獨特的療效[20]。臨床上,大致分為單純頭針、頭針聯合體針、頭針聯合耳穴、頭針聯合中藥及頭針聯合其他療法等5類。

1 單純頭針

趙瑞國[21]以30例TS患兒為治療組,設立30例口服用氟哌啶醇作為對照組,以伏象頭部、平衡、書寫為主穴,根據癥狀選取配穴,眼部、肩部、手部抽動各加視覺、伏象肩部、運平,穢語加說話穴,治療1個月并在不同時間點統計療效。結果表明,方氏頭針見效快,短期療效和長期療效均優于西藥氟哌啶醇。黃琳娜根據多年臨床經驗總結出穴位處方:伏象頭部、伏象仿體肝俞、伏象仿體脾俞、伏象仿體腎俞、倒象上部、伏臟上焦、伏臟中焦、書寫、記憶、運平、思維[22]。方氏頭針由方云鵬主任醫師發明,首創伏象、伏臟、倒象、倒臟的頭針理論,采用“飛針直刺”、直達骨膜的進針手法,且重視辨證選穴與精準取穴,故方氏頭針流派在頭針發展史上有深遠影響[23-24]。中醫學認為,TD病位主要在肝,肝為風木之臟,體陰而用陽,小兒肝常有余,易肝陽上亢,亢則生風,風勝則動,故可見不自主抽動,多數學者認為,本病與肝風內動密切相關[25-26]。余平波等[27]采用Doll′s臨床病例隨機表將60例患兒分為治療組與對照組,治療組給予速刺風池穴,采用“飛針法”朝鼻尖方向刺入風池穴,行平補平瀉手法,快速提插捻轉10次后出針,對照組給予口服硫必利片,均治療1個月后進行為期半年的隨訪,結果表明,“飛針法”在近期療效和遠期療效上均優于口服硫必利片。風池為膽經穴位,內可平熄肝風,外可祛風寒風熱之邪,有“治風之要穴”之稱。速刺風池行快速提插捻轉手法而不留針,達到治療的作用,并且緩解了患兒對針刺的恐懼及疼痛,提高了患兒的配合度,進而提高了療效。孫遠征等[28]也認為,TD病位在腦,腦髓神機失調為病機關鍵,故選擇針刺頭部額區和頂區腧穴來改善注意力不集中、行為異常、肌張力異常、肌肉抽動、不自主運動等。其將60例患兒用隨機數字表法分為治療組和對照組,每組各30例,治療組采用于氏頭穴叢刺法,將針斜行刺入頂前區、頂區、額區直至帽狀腱膜下層,對照組患兒口服氟哌啶醇。結果表明,于氏頭穴叢刺治療法的療效及安全性均優于西藥治療。李應昆教授將國際標準頭穴與傳統透刺相結合,創建8條“頭穴治療線”,即神庭透刺上星、百會透刺前神聰、頭臨泣透刺當陽(雙側)、承光透刺目窗(雙側)、通天透刺正營(雙側),具有“治陽”“榮腦”“息風”“調神”之效,臨床治療TD患兒將“頭穴治療線”作為主穴,再根據患兒抽動部位和證型施以配穴,臨床治療TD取得良好療效[29]。為研究不同的頭針留針方式對療效的影響,朱音等[30]分別應用頭針動留針與靜留針治療兒童TS,結果發現,不同留針方法對臨床療效并無明確關系,但各種針刺手法及選穴并不統一,且TS病情易受外界因素誘發或加重,故需要更大樣本量進行觀察研究。綜上所述,單純頭針治療TD相比西醫治療有一定優勢,且學者醫家理論不同取穴各異,或結合西醫理論,具有顯著的治療特色。

2 頭針聯合體針

江亞等[31]和彭良[32]臨床均以百會為八卦中心,取乾、坤、震、艮、離、坎、兌、巽八個卦點為治療穴位。此外,江亞等[31]還聯合定神針為主穴,隨癥狀和證型施加配穴,通過平衡人體陰陽,激發大腦皮層功能來緩解患兒抽動癥狀。彭良[32]則聯合常規體穴(百會、合谷、風池、太沖、筋縮、肝俞[33])治療,并與常規體穴治療組進行療效對比,結果頭針聯合體針療效明顯優于體針組。王世杰[34]認為TD與腦髓的神機失調有關,頭穴透刺可以通過疏通經絡氣血、鎮靜安神、通調元神等調整肢體運動功能,達到治療TD的目的。將60例TD患兒隨機分為透刺組和西藥組各30例,透刺組頭穴取百會透四神聰,正營透頭維,前頂透囟會,上星透神庭、印堂,體穴取神門、內關、三陰交。西藥組運用鹽酸硫必利治療,治療周期為28 d。結果透刺組有效率為90%,高于西藥組的83.34%。頭穴透刺還具有一針兩穴的特點,使針感更易擴散,從而增強局部治療作用。黃蘭芝[35]認為,本病責之于“心神失調、肝風內動”,治療組采用“調神平肝法”針刺治療,取穴百會、四神聰、神門、神庭、太沖、合谷,并隨癥取穴,對照組予口服硫必利片治療,結果顯示,治療8周時治療組YGTSS評分優于對照組。劉昊等[36]認為,本病與心神、腦神密切相關,治以頭部腧穴加心經、心包經、督脈等穴位,治療組給予針刺治療(頭穴取百會、四神聰、神庭、印堂、水溝,配合體穴雙側內關、神門、足三里、三陰交、太沖),對照組給予口服氟哌啶醇片治療。治療2個月后,治療組在療效和安全性方面均優于對照組。頭針聯合體針療法選穴配穴方法體現了中醫學整體觀念,通過辨證選穴調和陰陽,激發腦竅與軀體功能,相較西藥或單純體針有一定優勢。

3 頭針聯合耳穴

王志如[37]將120例TD患兒隨機分為治療組與對照組各60例,治療組針刺穴位取頭部風池、風府、百會為主穴,辨證加減配穴,輔以王不留行籽耳穴壓豆,取穴緣中、神門、肝、腎、心、脾、耳背溝。每月連續針刺治療2周,耳穴需每日不定時按壓,對照組予口服鹽酸硫必利片治療。3個月后觀察療效,治療組較對照組抽動癥狀明顯改善,差異具有統計學意義(P<0.05)。楊艷梅[38]運用頭針聯合耳針治療小兒抽動癥,頭穴取頂顳前斜線、額中線、枕中線、枕下旁線,耳穴取心、神門、皮質下,辨證和辨癥結合加耳穴治療,對照組取百會、風池、合谷、筋縮、太沖、肝俞等穴治療,療程同上,結果顯示,治療組療效明顯優于對照組且具有統計學差異(P<0.05)。頭針依據大腦皮層功能定位在頭皮上的投影,而耳穴則依據內臟軀體在耳部的投影,且耳位于頭部,二者存在相同的神經分支分布,兩者聯合治療能增強調節頭部經氣之功,調神益智、調節臟腑,使多種神經遞質得到良性調節,從而改善患兒抽動癥狀[38-39]。

4 頭針聯合中藥

大量研究表明,中藥方劑治療TD患兒有確切療效[40-41],中藥聯合針灸治療TD,內外治結合,可起到相互協同的作用。梁建衛等[42]將100例患兒隨機平均分成治療組與對照組,治療組針刺主穴為百會、風池、內關、合谷、舞蹈震顫控制區等,配以口服中藥湯劑以健脾化痰,調肝滋腎,對照組患兒口服泰必利治療。結果治療組有效率(88%)高于西藥組(72%)。陳果等[43]運用湖南省名老中醫陳俊軍創立的“聰腦通絡針法”,并聯合自擬中藥湯劑滋陰潛陽、柔肝熄風治療TS 36例,觀察患兒治療前后YGTSS量表評分,有效率為91.7%。朱博暢等[44]為探究中藥聯合頭皮針治療TS的效果,將120例TS患兒隨機分為三組各40例,分別予針刺舞蹈震顫控制區、小腦新區、顳三針、額五針等配穴,予中藥湯劑以平肝化痰、健脾活血,并給予針刺、中藥聯合治療,穴位方藥同上。結果顯示,頭皮針、中藥及針藥聯合治療均能有效改善患兒的異常抽動及中醫證候,但3種方法的療效相當,針藥結合并非最優治療方案,這需要更大樣本、設計嚴謹的對照試驗進一步研究。中藥和針灸是中醫學的重要組成部分,頭針聯合中藥治療兒童TD,內外治療法相結合,具有相互協同、促進的治療作用。

5 頭針聯合其他療法

嚴莉等[45]認為,TS的病位在腦,肝腎陰虛為其主要病機,四神針治療腦部疾病具有較好療效,而艾灸配合四神針可擴大四神針的刺激范圍和強度并增益四神針的補腎益髓之效,此外,艾灸可溫通全身經脈從而緩解抽動癥狀。其用四神針配合艾灸治療腎虛肝風型TS 35例,并設35例患兒口服鹽酸硫必利片做對照,結果顯示,四神針配合艾灸治療的療效(87.5%)明顯優于西藥(63.3%)。蔣凌飛等[46]報道針刺頭三神聯合壯醫藥線點灸治療TS患兒31例,治療組以頭三神、百會、風池為主穴,隨患兒抽動癥狀選取配穴,針刺得氣后留針30 min,之后運用壯醫藥線點灸頭三神及部分配穴,對照組予鹽酸硫必利片口服治療。14 d為1個療程,治療4個療程后,治療組療效和YGTSS量表的各項評分均優于對照組(P<0.05)。宋蕙杉等[47]選擇53例TS患兒作為研究對象,運用頭穴透刺法聯合音樂電針治療28天后,以患兒自身治療前后比較,并用YGTSS量表進行評估,研究結果顯示有效率為92.5%,治療前后差異有統計學意義(P<0.01)。張唐法教授認為治療抽動患兒當“治神為主”,治療時常針刺患兒舞蹈震顫控制區(2區上2/5段)和頭部雙側運動區,得氣后行快速提插捻轉手法2 min[48]。此外,張教授臨床發現患兒的抽動癥狀與心理情緒因素密切相關,治療時常將頭針與心理疏導相結合,臨床取得令人滿意的療效[48]。紀雪梅等[49]針刺TS患兒雙側頸椎2～5夾脊穴、舞蹈震顫控制區、言語一區,夾脊穴針刺方向斜向脊柱側,得氣后配合疏密波電針治療,有效率為83.3%。頭針聯合音樂電針、電針或心理療法等,可一定程度上增強頭針療效,值得進一步探索與研究。

6 小結

抽動障礙嚴重影響患兒的身心健康,其最大的危害性在于并發癥,如注意力缺陷多動障礙、強迫障礙、焦慮、抑郁、偏頭痛、睡眠障礙以及癲癇等[50]。抽動障礙的預后與其嚴重程度及共患病等危險因素有關,約一半兒童在成年后抽動癥狀可自行消失,約32%患兒會出現預后不良情況[51]。根據TD臨床表現,多將其歸屬于中醫學“慢驚風”“肝風證”“瘛疭”及“筋惕肉瞤”等范疇[52-55]。關于本病的病因病機,學者多認為其病位主在肝,與肺脾心腎等臟腑相關,病理基礎為陽動有余、陰靜不足,病理因素為風、痰、火、虛等,肝氣失調、肝風內動為病機關鍵[56-60]。

頭針療法通過刺激頭皮特定的投影區,健腦調神,療效確切。頭針療法形成了幾大流派,流派間的差異主要表現在頭部腧穴的定位、全息象和理論基礎等方面[61]。各流派除行針手法不同外,所依據的理論基礎也有差異,包括“中醫經絡學說”“大腦皮層功能定位”“西醫解剖學”“藏象學說”等理論[62]。上文所述的方氏頭針,對多種疾病均有一定療效,在治療TS方面,有研究證實其具有改善抽動癥狀的作用[63]。頭針可單用,亦可聯合體針、耳穴、中藥或其他療法,各醫家論治原則與具體治療方案各異,但在緩解抑制患兒抽動癥狀等方面卻各具良效。

目前,頭針治療的研究有以下問題亟須解決:(1)頭針治療TD的臨床研究報道多為TS,而慢性TD和短暫性TD的研究相對較少,需注重對其他類型抽動障礙的臨床研究;(2)臨床研究多表明頭針治療TD有效,然而其作用機制并不明確,應增加頭針治療TD的基礎實驗研究,明確其作用機制,為其療效提供更加可靠的證據;(3)臨床研究的樣本量普遍較少,部分研究為名老中醫經驗,可設計多中心、大樣本、系統性的隨機對照試驗加以佐證;(4)頭針治療TD的方法不一,在選穴、治療時間、行針手法等方面缺乏統一標準,需尋找更為客觀、規范、統一的療效評價標準,進而篩選出最優診療方案。頭針治療兒童TD具有操作簡便、臨床療效好、不良反應少等優勢,有巨大的發展潛力,有待深入研究。