MDT模式對(duì)婦科惡性腫瘤患者療效及預(yù)后的影響

何 芳 陳 宏 白玉海 李健英 葉奕菁▲

1.廣東省中山市人民醫(yī)院腹部腫瘤放療科，廣東中山 528400；2.廣東省中山市人民醫(yī)院腫瘤外科，廣東中山 528400

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌是全球范圍內(nèi)三大常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率較高且有逐年上升趨勢(shì)，由于早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者在初診時(shí)已處于病程晚期[1-4]。同時(shí)，由于獨(dú)特的解剖部位和生物學(xué)特性，婦科惡性腫瘤易侵犯直腸、膀胱等鄰近器官并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存預(yù)后。

目前，單一的治療模式對(duì)于婦科惡性腫瘤患者難以達(dá)到滿意的治療效果，NCCN指南推薦局部晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌患者采用以手術(shù)、放化療相結(jié)合的綜合治療策略，同時(shí)，越來(lái)越多臨床研究結(jié)果表明采取綜合治療模式可以給患者帶來(lái)更多臨床獲益[5-6]，因此，多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）模式逐步被認(rèn)可并在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用[7]，目前多個(gè)國(guó)家已將MDT治療模式納入惡性腫瘤的管理標(biāo)準(zhǔn)中[8-10]。為探索采用MDT治療模式能否使婦科惡性腫瘤患者獲益，本研究分析2019年1月至2020年1月中山市人民醫(yī)院（我院）放療三區(qū)收治的50例婦科惡性腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月至2020年1月我院放療三區(qū)收治的207例經(jīng)活檢病理確診的婦科惡性腫瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病理組織學(xué)確診為宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌；③影像學(xué)和臨床特點(diǎn)支持為局部晚期或晚期惡性腫瘤；④至少接受過(guò)一種抗腫瘤治療包括手術(shù)、放射治療或化療；⑤具有完善的病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪資料，治療前曾進(jìn)行疑難病例討論；⑥預(yù)期壽命≥12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的合并癥包括心、肝、腎等疾病；②合并其他惡性腫瘤。最終在符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者中，接受MDT團(tuán)隊(duì)治療患者為34例。因研究納入病例較少，本研究采用傾向性評(píng)分匹配（PSM）以平衡協(xié)變量，最終兩組匹配成功各25例。將接受MDT團(tuán)隊(duì)治療的25例患者作為病例組，將使用PSM后得到的另外未經(jīng)MDT治療的25例患者作為對(duì)照組進(jìn)行后續(xù)分析。

本研究所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批號(hào)：2022-007）。

1.2 方法

患者的治療方案主要是根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南推薦及本中心的治療經(jīng)驗(yàn)同時(shí)結(jié)合患者的治療意愿確定的。臨床實(shí)踐中，婦科惡性腫瘤主要治療手段以手術(shù)、放療、化療為主，不同患者在病程中的不同階段根據(jù)病情采取了靶向治療、免疫治療、介入治療及腹腔灌注化療等抗腫瘤治療手段。本研究中，對(duì)照組患者的治療方案主要由首診科室制訂，早期患者以手術(shù)治療為主，根據(jù)術(shù)后病理等危險(xiǎn)因素行術(shù)后輔助放化療；晚期患者以姑息性全身治療為主，主要治療方式為靜脈化療及靶向治療，以上治療方案均具有一定局限性。而在經(jīng)MDT模式的病例組，患者的整體治療決策不再局限于單一科室的診療經(jīng)驗(yàn)，參與MDT的各成員科室利用其專科優(yōu)勢(shì)及經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析，共同制訂出相對(duì)及時(shí)、準(zhǔn)確的治療方案。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移病灶的療效評(píng)價(jià)一般在每2個(gè)療程化療結(jié)束后或者治療結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行。

通過(guò)查閱電子病歷、電話隨訪等方式收集患者隨訪資料，隨訪的主要內(nèi)容包括患者的生存狀態(tài)、患者發(fā)生疾病進(jìn)展的時(shí)間及情況、有無(wú)院外后續(xù)治療、病死原因及時(shí)間等。本研究隨訪截止時(shí)間為2020年10月1日，隨訪率為92%，中位隨訪時(shí)間為11.2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

研究主要的觀察評(píng)價(jià)指標(biāo)包括客觀緩解率（ORR）和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）。ORR包括完全緩解（CR）+部分緩解（PR），是指瘤體縮小達(dá)到預(yù)計(jì)值并能持續(xù)到預(yù)計(jì)的最低時(shí)限要求的患者比例[CR：除結(jié)節(jié)性疾病外，所有目標(biāo)病灶完全消失，所有目標(biāo)結(jié)節(jié)縮小至正常大小；PR：所有可測(cè)量目標(biāo)病灶的直徑總和低于基線≥30%；疾病進(jìn)展（PD）：以整個(gè)研究過(guò)程中所有測(cè)量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對(duì)增加至少20%；疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度未達(dá)到PR，增加的程度也未達(dá)到PD水平，介于兩者間]。PFS定義為從本次治療結(jié)束到腫瘤再次進(jìn)展或因任何原因病死或末次隨訪的間隔時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法及l(fā)og-rank檢驗(yàn)比較兩組生存情況，并繪制生存曲線，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

207例患者中接受MDT治療患者為34例，未接受MDT治療患者為173例。PSM前，兩組患者在KPS評(píng)分（P=0.003）、病理類型（P＜ 0.001）、病種（P＜ 0.001）及初診腫瘤分期（P=0.010）方面基線資料不均衡；PSM后，共入選50例患者，兩組患者臨床基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較[n（%）]

2.2 兩組患者近期療效比較

在近期療效方面，病例組患者ORR為76.00%，對(duì)照組患者ORR為44.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021），提示采用MDT模式治療的患者近期療效優(yōu)于非MDT模式治療組患者。見表2。

表2 兩組患者近期療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者PFS比較

截止到末次隨訪日期，兩組患者1年P(guān)FS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030），分別為77.30%和53.30%，對(duì)照組患者1年內(nèi)發(fā)生疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn) 為 病 例 組 患 者 的2.62倍（HR=2.62，95%CI：1.03～6.68），生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者的PFS曲線

3 討論

婦科惡性腫瘤是女性常見的惡性疾病，既往研究顯示，ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者綜合治療后復(fù)發(fā)率為11%～22%，局部晚期及晚期患者復(fù)發(fā)率可高達(dá)28%～64%[11]，復(fù)發(fā)后患者的5年總生存率僅為17%左右；子宮內(nèi)膜癌患者中約有67%初診時(shí)已為局部晚期，卵巢癌患者術(shù)后也具有較高的病死率[12-13]。對(duì)于惡性腫瘤的初治患者，在治療伊始采用最佳治療方案是提高患者長(zhǎng)期生存的重要關(guān)鍵性因素，同時(shí)對(duì)于復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，在改善患者生存預(yù)后的基礎(chǔ)上盡量提高患者生活質(zhì)量也是臨床實(shí)踐中面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。然而在目前日常臨床實(shí)踐中，婦科惡性腫瘤患者的診治通常僅依靠某一臨床科室的知識(shí)儲(chǔ)備及臨床經(jīng)驗(yàn)，這種單一的治療模式難以為患者提供更為全面、及時(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)體化治療方案。

多學(xué)科協(xié)作模式是一種新型治療模式，可以將多個(gè)學(xué)科專家匯集共同進(jìn)行病例討論，參與MDT討論的成員科室在各自領(lǐng)域有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、掌握指南最新變化及最新診療手段，將各學(xué)科發(fā)展最前沿的成果充分運(yùn)用，綜合分析及評(píng)估患者各治療手段的獲益及弊端，最后制訂出更為科學(xué)、合理、規(guī)范的符合患者的個(gè)體化診療決策，同時(shí)在這種治療模式下，患者的治療方案將可以得到更有力的監(jiān)督、執(zhí)行和調(diào)整，在一定程度上保障了患者利益最大化，也為患者的治療的選擇提供了更多可能。事實(shí)上，MDT表現(xiàn)出的個(gè)體性、專業(yè)性、綜合性等諸多優(yōu)勢(shì)已使它在全世界范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)可和積極推廣。

為進(jìn)一步改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，我院于2018年3月成立婦科腫瘤MDT協(xié)作組，團(tuán)隊(duì)由腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療科、影像科、病理科、介入治療科、普外科、心胸外科、營(yíng)養(yǎng)科、分子診斷科等若干個(gè)科室組建而成。2019年1月至2020年1月，我院婦科腫瘤MDT協(xié)作組共對(duì)25例病情復(fù)雜、疑難的婦科惡性腫瘤患者采取了多學(xué)科綜合治療模式，多個(gè)學(xué)科共同合作，根據(jù)患者具體病情在不同時(shí)間采取最適宜的治療手段，避免患者在同一科室長(zhǎng)期采取單一的治療措施，并對(duì)整個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行后續(xù)隨訪跟蹤。本研究通過(guò)回顧性分析該部分患者的病例資料，運(yùn)用傾向性評(píng)分匹配方法減少潛在混雜因素，提高了研究結(jié)果的真實(shí)性和客觀性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)MDT團(tuán)隊(duì)治療患者的ORR（76.00%vs.44.00%，P=0.021）及1年P(guān)FS（P=0.030）均明顯優(yōu)于未接受MDT治療的患者，提示相比單一的治療模式，采取MDT治療模式可使婦科腫瘤患者明顯獲益。

而在既往研究中，亦有不少關(guān)于MDT診療模式的相關(guān)研究都取得了積極成效。Lowes等[5]在對(duì)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者應(yīng)用MDT模式的研究中發(fā)現(xiàn)，接受MDT治療患者與未接受MDT治療患者在化療方案的選擇、靶向藥物的選擇方面有明顯差異，且對(duì)于不同年齡組患者、寡轉(zhuǎn)移及廣泛轉(zhuǎn)移患者的治療方案選擇上也有顯著差異，證明MDT治療模式可為患者提供新的治療思路。鄒海波等[14]結(jié)合經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、手術(shù)切除、放療、免疫、抗病毒和射頻消融等多種治療手段使晚期肝癌患者無(wú)瘤生存期達(dá)到5年以上，并在治療后具有良好的生活質(zhì)量評(píng)分。古朝陽(yáng)等[15]對(duì)2例結(jié)直腸癌同時(shí)性肝臟寡轉(zhuǎn)移患者（其中1例伴同時(shí)性腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）采取MDT治療模式，兩例患者分別在治療后13、16個(gè)月時(shí)均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝臟均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。此外，朱桂全等[16]在以四川省腫瘤醫(yī)院在MDT診療實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)為例，闡述MDT診療模式在頭頸腫瘤個(gè)體化治療中的意義，研究認(rèn)為MDT診療模式可最大限度地發(fā)揮各學(xué)科專長(zhǎng)、加強(qiáng)學(xué)科協(xié)作，對(duì)于腫瘤患者的規(guī)范化、個(gè)體化治療具有重要意義。與本研究結(jié)論相似，以上研究也均證明了應(yīng)用MDT模式在惡性腫瘤治療中的有效性，進(jìn)一步提示對(duì)婦科惡性腫瘤患者采用MDT治療模式可使患者獲得更好療效。

綜上所述，MDT治療模式可以為患者提供更加多樣性、創(chuàng)新性和個(gè)體化的治療選擇[13，17-18]。隨著MDT治療模式的普及，越來(lái)越多的醫(yī)院開始開展MDT，但是MDT在婦科惡性腫瘤的臨床價(jià)值仍不明確，目前對(duì)于合并多種內(nèi)科疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥及病情疑難的婦科惡性腫瘤患者的治療效果并不理想，因此，建立、完善和發(fā)展MDT治療模式是婦科惡性腫瘤領(lǐng)域的重要工作，MDT治療模式在惡性婦科腫瘤的診治中有更廣闊的應(yīng)用前景，值得進(jìn)一步的探索。

本研究存在一定局限性：首先，本研究為單中心的小樣本回顧性臨床分析，數(shù)據(jù)納入可能存在偏倚；同時(shí)研究缺乏患者治療前及治療過(guò)程中重要的生物標(biāo)志物等數(shù)據(jù)，且由于部分患者的階段治療在門診完成，未能及時(shí)記錄治療相關(guān)不良反應(yīng)，因此兩組患者副反應(yīng)事件發(fā)生率未作對(duì)比；本研究隨訪時(shí)間較短，暫缺乏兩組患者遠(yuǎn)期生存預(yù)后的比較數(shù)據(jù)。因此，還需要開展大樣本的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探討和驗(yàn)證MDT治療模式在婦科惡性腫瘤治療中的臨床價(jià)值。