短期運動想象療法護理對腦腫瘤術后患者腦氧飽和度的影響

王睿 李淑姬 劉佳惠 聶團彪 黃石 周洲 何正文

腦腫瘤是中樞神經系統常見病變，由于生長在人體的要害部位，其引起的病殘率和病死率在人體腫瘤中是最高的[1]，手術治療為最直接、有效的方法[2]，但術后常面臨較高的致殘風險，容易出現偏癱、運動障礙、失語、吞咽困難等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[3]。臨床上通常由康復科醫生根據患者具體情況制訂運動方案，并進行一對一的系統中樞神經損傷訓練。運動想象（motor imagery）療法通過反復想象執行相關實際動作的時間、空間特性，沒有任何運動輸出，通過對大腦的內部刺激，促進腦損傷后的功能重建[4-5]，適用于腦腫瘤患者術后早期的康復。局部腦氧飽和度（rScO2）監測通過近紅外光譜技術能連續、無創、動態監測腦組織氧代謝的供需情況，及時發現腦組織缺血/缺氧、腦血流灌注情況[6-8]。通過近紅外光譜技術監測rScO2已在多種手術、腦外傷等情形中得到臨床證實[9-11]，而運動想象療法對腦腫瘤術后早期患者腦氧飽和度是否有影響，目前相關研究甚少。本研究旨在探討運動想象療法對腦腫瘤術后早期患者rScO2及自理能力的影響，以期為臨床護理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7—12月在湖南省某三級甲等專科醫院神經外科行腦腫瘤手術治療的100例患者為研究對象。其中，2020年7—9月入院行腦腫瘤手術治療的50例患者為對照組，2020年10—12月入院行腦腫瘤手術治療的50例患者為觀察組。納入條件：年齡≥18歲；經顱腦磁共振成像（MRI）確診并行開顱手術；運動覺-視覺想象問卷評分（KVIQ）≥25 分；右利手者；自愿并配合良好。排除條件：術后意識不清或生命體征不穩定者；手術損傷前額；認知及精神障礙導致合作困難患者，簡易精神狀態量表評分（MMSE）＜27分。對照組中男18例，女32例；年齡25～72歲，平均年齡52.28±10.39歲。觀察組中男25例，女25例；年齡29～73歲，平均年齡54.56±8.42歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均知情并同意，自愿參與本研究。本研究已通過醫院倫理委員會審核。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予開顱術后常規護理，包括:①體位護理。無特殊禁忌證的患者術后麻醉清醒后抬高床頭15～30°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。②飲食與營養護理。提供均衡飲食，保證營養攝入。③病情觀察。定時監測患者的意識、瞳孔、生命體征并記錄。④保持呼吸道通暢。及時清除分泌物。⑤密切觀察頭部傷口滲血滲液情況。⑥嚴格無菌操作，保持創腔引流管的通暢，注意觀察引流液的性質、顏色、量。⑦做好術后并發癥的觀察與護理。如顱內血腫、腦水腫、中樞性尿崩等。⑧常規氧氣吸入、床旁心電監護及腦氧飽和度的監測。

1.2.2 觀察組 在對照護理的基礎上，給予短期運動想象療法，具體如下。

（1）組建干預小組：由5名神經外科護士、1名神經外科副主任醫師、1名康復科專家、1名心理咨詢師組成干預小組，其中護士要求工作2年以上，本科及以上學歷。運動方案由康復科專家、神經外科專家、護理專家等循證論證確定，由經過統一培訓的護士實施。具體如下：①實施前進行KVIQ及MMSE評分，評分合格者才進入下一個步驟。②KVIQ及MMSE評分合格后進行腦氧飽和度監測，若患者rScO2值變化，即絕對值≤50%或較基線降低≥15%[12]時，則停止干預措施的實施，并及時報告醫生進行對癥處理。

（2）干預方法：選擇在安靜的房間內，根據人體生物鐘的規律遵循時間護理，每日在固定時間段19:00—21:00進行[13]。播放提前錄好在平板電腦（IPAD）里面的運動想象療法指導語。由經過培訓的護士通過一對一指導患者模擬想象訓練，循序漸進，每次干預時間約30 min，每天1次，持續5 d，具體如下:①引導患者2～3 min的全身放松，即指導患者輕輕地閉上眼睛，深深地吸進一口氣，保持一會，然后慢慢地、慢慢地把氣呼出來；伸出前臂，然后攥緊拳頭，感受手上的緊張感，然后放松，徹底放松雙手。用腳趾抓緊地面，保持一會，然后徹底放松你的雙腳。讓身體慢慢地全面放松下來，想象其躺在一個溫暖、舒適的地方（如沙灘、草地）。②通過15 min時間引導患者進行肢體各關節的運動想象，包括肩關節各個方向的運動（屈曲伸展、外展內收）、肘關節及腕關節的屈曲伸展、雙臂的旋前旋后、膝關節的屈曲伸展、踝關節的背伸屈曲。③在10 min內引導患者對一些熟悉的日常活動進行想象，包括端水杯、使用筷子、用梳子梳頭發等日常生活的具體動作，例如“仔細品味每一口喝下去的水、吃的食物”“感受站著時雙腳的壓力、皮膚的溫度、衣服接觸肩膀的感覺”“想象你拿起1支筆，然后在紙上寫下你的名字”。注意觀察患者，及時提醒患者集中注意力想象，動作由簡單到復雜，每個動作想象10次，各個動作之間休息10 s，避免連續想象、錯誤想象或急于求成，造成患者情緒緊張、焦慮。④最后2～3 min，護士引導患者將注意力轉回到自身周圍環境，用心感受身體的感覺，傾聽周圍環境的聲音，如空調聲、護士操作和走動的聲音等，告訴患者已經回到自己的房間，此時護士從“10”慢慢倒數到“1”，在數到1的時候讓患者緩慢睜開眼睛。

1.3 觀察指標

（1）腦組織rScO2水平情況：使用名希MINR-P100腦氧飽和度監測儀，采用近紅外光譜（NIRS）進行持續無創監測腦組織rScO2水平。監測部位于發際線下緣距眉弓1～2 cm處，中間無發絲、血漬及其他污物，用酒精棉球清洗額部皮膚，兩個探頭對稱分居兩側，并妥善固定，以免位置移動對rScO2造成影響。由經過培訓的神經外科護士記錄患者術后rScO2監測情況，包括左額及右額的腦氧飽和度值。

（2）日常生活自理能力評定：采用Barthel（the Barthelindex of ADL）指數量表對患者的日常生活能力進行評估，在臨床使用廣泛。該量表共包括10個項目，8項為自我照顧活動，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制排尿、如廁、床椅轉移；2項為行動相關活動，包括行走、上下樓梯。總分范圍為0～100分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。其量表的 Cronbach’sα系數范圍為 0.871～0.915[14]。

1.4 資料收集方法

收集資料的神經外科護士均接受腦腫瘤術后相關專業知識、運動想象療法理念與技術、量表的正確評測方法與統一指導用語，rScO2的監測方法等相關培訓與考核，于術后第1天收集患者的基本信息，并使用KVIQ及MMSE評分表進行術后評估及篩選。分別于術后第1天、第2天、第3天、第4天、第5天進行rScO2的監測及運動想象療法。所有腦腫瘤術后患者在進行腦氧飽和度監測時，體位采用抬高床頭30°仰臥位，體溫、血壓等生命體征正常，如有吸氧者氧流量為2 L/min。

1.5 數據分析方法

利用EpiData軟件建立數據庫，由雙人平行錄入數據，并進行一致性檢驗。 采用IBM SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，不同時間點計量資料的比較采用雙因素重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點Barthel指標比較

雙因素重復測量方差分析結果顯示，兩組患者術后Barthel指標隨觀察時間呈逐漸升高趨勢；并且術后第4天起，Barthel得分觀察組均高于對照組，時間和組間差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點Barthel指標比較

2.2 兩組患者rScO2情況比較

2.2.1 兩組患者左側rScO2情況比較 雙因素重復測量方差分析結果顯示，不同時間點兩組患者左側的rScO2情況差異有統計學意義（P＜0.05），并且觀察組均高于對照組，見表2。

表2 兩組患者左側rScO2一般情況比較

2.2.2 兩組患者右側rScO2情況比較 雙因素重復測量方差分析結果顯示，兩組患者右側的rScO2，術后第1天至第5天呈現先升高后降低的變化（P時間＜0.05），并且各時間點觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05），見表3。

表3 兩組患者右側rScO2一般情況比較

3 討論

由于顱腔結構的特殊性及顱內血管、神經的復雜性，腦腫瘤開顱手術困難、風險大，手術創傷會對神經功能及血液循環造成一定影響，因此，術后精心護理及早期康復鍛煉對患者的預后極為重要。腦氧飽和度監測能夠在無創的前提下直觀地了解腦部氧供情況，為臨床護理病情觀察和治療提供依據，在腦氧飽和度低于55%時表示腦灌流不充分[15]。而運動想象療法不用實際運動輸出，而是通過想象刺激改善相應腦部區域血流情況，增加腦氧供應，激活相應區域功能，促進患者康復[16]。

本研究顯示術后第1天Barthel指標評分無區別，考慮術后第1天患者頭部攜帶傷口或硬膜外引流管，為避免導管意外拔管等護理不良事件發生，經小組討論決定，術后第1天患者采取搖高床頭30°～45°，以輔助照顧為主。本研究結果顯示，在干預后觀察組左側與右側的腦氧飽和度情況均優于對照組，且運動想象療法能夠提升患者日常生活自理能力，在術后第4天改善效果最為明顯，盡管改善效應量較小，但所需應用的設備較少，風險較小[17]，在患者術后麻醉清醒、認知功能正常、臥床期間即可開始干預，可以有效減輕患者的心理負擔，提高疾病康復信心。早期應用運動想象通過不斷增強感覺信息的輸入，激活潛伏通路及休眠突觸，促進缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善[18]，從而促進患者早期康復。國外研究也證實，運動想象療法可改善截肢后患肢痛，促進腦卒中患者康復[19-20]。在研究過程中，由于干預需要，醫療團隊跟觀察組患者溝通交流多，使觀察組的患者對醫療團隊更加信任、親切，對疾病的恐懼心理減輕，更加的積極、樂觀。因此，建議在未來將運動想象療法納入腦腫瘤患者術后護理流程中，加強培訓以提高醫護人員實施運動想象療法的能力。

4 小結

運動想象療法可以有效改善腦腫瘤術后患者的rScO2，提升患者日常生活自理能力，對患者的康復起促進作用。本研究采用非隨機對照試驗的類實驗研究設計驗證了干預方案的可行性和有效性，但由于僅對一家醫院的患者進行干預，且干預與隨訪時間有限。因此，在未來可采用嚴格的隨機對照試驗研究設計，延長干預和隨訪時間做進一步的試驗論證。