親密加強(qiáng)療法在癌癥患者中的應(yīng)用進(jìn)展

朱玥 汪張毅 王競(jìng) 閆奕杉 方治平 張亞軍 龐曉麗

據(jù)《全球癌癥報(bào)告》報(bào)道，2020年全世界新診斷癌癥患者超過(guò)1900萬(wàn)例，預(yù)計(jì)因癌癥而死亡的患者人數(shù)可超過(guò)1000萬(wàn)例[1]。癌癥的診斷和治療對(duì)患者及其配偶均造成沉重的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、抑郁、疾病不確定感等困擾，這會(huì)對(duì)其夫妻關(guān)系及婚姻質(zhì)量等造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而危害其身心健康[2]。因此，積極采取干預(yù)措施，改善癌癥患者及其配偶心理健康狀況非常重要。研究表明，以夫妻為中心進(jìn)行心理干預(yù)的效果優(yōu)于單獨(dú)對(duì)患者或配偶進(jìn)行干預(yù)[3]。親密加強(qiáng)療法是以夫妻為中心的心理干預(yù)方式中的一種，具有改善患者與配偶心理健康及親密關(guān)系的效果，在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于癌癥患者[4]。然而，我國(guó)對(duì)于親密加強(qiáng)療法的研究尚處于探索階段。因此，本文介紹親密加強(qiáng)療法的概念、理論基礎(chǔ)、干預(yù)方式及其在癌癥患者中的應(yīng)用，旨在為親密加強(qiáng)療法在我國(guó)癌癥患者中的進(jìn)一步研究與應(yīng)用提供參考。

1 親密加強(qiáng)療法概述

1.1 親密加強(qiáng)療法概念

親密加強(qiáng)療法主要包括身體親密關(guān)系加強(qiáng)和情感促進(jìn)兩方面內(nèi)容，是指將患者及其配偶作為一個(gè)整體，干預(yù)人員通過(guò)營(yíng)造溫暖且充滿感情的氛圍，引導(dǎo)患者及其配偶學(xué)習(xí)親密技能，增加夫妻之間的互動(dòng)，提高彼此互相溝通的能力，促進(jìn)雙方共情與回應(yīng)并互相理解，從而增加其親密關(guān)系滿意度、解決親密問(wèn)題、改善心理健康的一種干預(yù)方式[5]。其整合并應(yīng)用了認(rèn)知行為夫妻療法（如溝通技能培訓(xùn)等）和行為婚姻療法（如聚焦解決模式等）中提取的有效經(jīng)驗(yàn)，最初用于結(jié)直腸癌患者及其伴侶的親密關(guān)系干預(yù)，取得了良好的效果，此后逐漸被用于乳腺癌、前列腺癌等患者中[6-9]。

1.2 親密加強(qiáng)療法理論基礎(chǔ)

1.2.1 夫妻適應(yīng)癌癥的親密關(guān)系模型 該模型由國(guó)外學(xué)者M(jìn)anne在資源理論、社會(huì)認(rèn)知理論等多個(gè)理論的基礎(chǔ)上提出，將影響癌癥患者心理適應(yīng)的因素分為兩部分：關(guān)系強(qiáng)化行為和關(guān)系妥協(xié)行為。強(qiáng)調(diào)夫妻之間進(jìn)行積極的建設(shè)性溝通對(duì)癌癥適應(yīng)的重要性，指出影響癌癥患者和配偶心理適應(yīng)的首要因素是自我表露，其在患者和配偶面對(duì)癌癥時(shí)發(fā)揮十分重要的作用。患者及其配偶之間自我表露、配偶應(yīng)答、夫妻參與等強(qiáng)化行為能夠增進(jìn)夫妻親密關(guān)系，提高患者適應(yīng)癌癥的能力；而回避、批評(píng)、壓力性退出等關(guān)系妥協(xié)行為會(huì)削弱夫妻親密關(guān)系，降低患者適應(yīng)癌癥的能力[10]。親密加強(qiáng)療法在該模型的基礎(chǔ)上，通過(guò)促進(jìn)癌癥患者夫妻間的建設(shè)性溝通等關(guān)系強(qiáng)化行為來(lái)增進(jìn)其親密關(guān)系，進(jìn)而提高其對(duì)癌癥的適應(yīng)能力。

1.2.2 社會(huì)認(rèn)知加工模型 該模型由Lepore教授于2001年提出，指出社會(huì)限制能夠通過(guò)影響認(rèn)知加工過(guò)程進(jìn)而影響患者的心理社會(huì)適應(yīng)水平。當(dāng)患者的自我表露受到配偶、家人或朋友的限制時(shí)，會(huì)改變其大腦的認(rèn)知加工過(guò)程，產(chǎn)生侵襲性思維及回避行為，最終導(dǎo)致患者心理社會(huì)適應(yīng)水平下降[11]。親密加強(qiáng)療法通過(guò)促進(jìn)癌癥患者夫妻間的關(guān)系強(qiáng)化行為，減少關(guān)系妥協(xié)行為來(lái)減少社會(huì)限制，改變其大腦的認(rèn)知加工過(guò)程，從而提高患者的心理社會(huì)適應(yīng)水平并加強(qiáng)親密關(guān)系。

1.2.3 共同應(yīng)對(duì)模型 該模型由國(guó)外學(xué)者Lyons提出，主要聚焦于伴侶雙方應(yīng)對(duì)“共同壓力”的整體益處。該理論認(rèn)為有三個(gè)組成部分促成了相互應(yīng)對(duì)的發(fā)生。首先，夫妻雙方至少應(yīng)有一個(gè)相信共同應(yīng)對(duì)優(yōu)于個(gè)體應(yīng)對(duì)。其次，患者及配偶可互相向?qū)Ψ椒窒硖幚韷毫Φ慕?jīng)驗(yàn)。最后，雙方共同制定符合二人特征的應(yīng)對(duì)計(jì)劃。此模型注重讓伴侶雙方將個(gè)體壓力因素盡可能轉(zhuǎn)化為“共同的問(wèn)題”，強(qiáng)調(diào)感知壓力，相互溝通，共同面對(duì)壓力過(guò)程的重要性[12-13]。親密加強(qiáng)療法即通過(guò)促進(jìn)癌癥患者夫妻雙方共同應(yīng)對(duì)，最終達(dá)到促進(jìn)其心理社會(huì)適應(yīng)，增強(qiáng)親密關(guān)系的效果。

1.3 親密加強(qiáng)療法干預(yù)方式

親密加強(qiáng)療法作為一種新興干預(yù)手段，由腫瘤護(hù)理專家、腫瘤科護(hù)士、心理治療師、護(hù)理專業(yè)學(xué)生等組成干預(yù)小組，干預(yù)小組成員均接受親密加強(qiáng)療法相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，主要由腫瘤科護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)的實(shí)施。每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)一般為45～90 min。開(kāi)展方式包括面對(duì)面或通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)視頻等方式進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)過(guò)程一般包括四個(gè)步驟：①第一階段為干預(yù)人員向患者及其配偶介紹親密加強(qiáng)療法的流程及目的，對(duì)其進(jìn)行癌癥和疾病對(duì)性與親密關(guān)系影響的相關(guān)知識(shí)宣教，隨后設(shè)定干預(yù)目標(biāo)。②第二階段為溝通技巧培訓(xùn)，干預(yù)人員幫助患者及其配偶學(xué)習(xí)有效的溝通方式及技巧、識(shí)別雙方當(dāng)前在溝通方面存在的問(wèn)題并進(jìn)行有關(guān)親密關(guān)系的深入溝通練習(xí)，促進(jìn)雙方換位思考。③第三階段為認(rèn)知重組練習(xí)，干預(yù)人員通過(guò)引導(dǎo)雙方分享近期共同度過(guò)的美好時(shí)光及榜樣教育的方式，幫助患者及其配偶消除在親密關(guān)系方面的消極認(rèn)知，強(qiáng)化其親密關(guān)系。④第四階段為復(fù)習(xí)總結(jié)并展望未來(lái)，干預(yù)人員引導(dǎo)患者及其配偶對(duì)干預(yù)過(guò)程中習(xí)得的知識(shí)和技能進(jìn)行復(fù)習(xí)總結(jié)，最后雙方共同制定未來(lái)的計(jì)劃。此外，每個(gè)階段干預(yù)結(jié)束后，都布置書寫反思日記等家庭任務(wù)，在下一階段干預(yù)前進(jìn)行檢查[14-15]。

2 親密加強(qiáng)療法在癌癥患者中的應(yīng)用

2.1 親密加強(qiáng)療法可以降低癌癥患者及其配偶心理痛苦水平

心理痛苦被定義為一種由各種心理、社會(huì)、精神和/或生理因素引起的令人不愉快的體驗(yàn)，加拿大癌癥控制戰(zhàn)略將其列為人體的第六大生命體征[16]。有研究顯示癌癥患者心理痛苦發(fā)生率較高，可達(dá)20%～52%[17]。其可對(duì)患者及其配偶造成嚴(yán)重的負(fù)面影響，導(dǎo)致患者社會(huì)功能以及應(yīng)對(duì)問(wèn)題能力下降，甚至影響疾病預(yù)后[18]。因此，亟需采取心理干預(yù)措施，降低癌癥患者及其配偶的心理痛苦水平。親密加強(qiáng)療法在減輕心理痛苦方面具有一定的作用，但其效果尚存在一些爭(zhēng)議。Scott等[19]將94名患有癌癥的女性患者及其配偶隨機(jī)分配到親密加強(qiáng)療法組、個(gè)人應(yīng)對(duì)培訓(xùn)組和醫(yī)學(xué)知識(shí)教育組。親密加強(qiáng)療法組的患者共接受5次2 h的面對(duì)面干預(yù)和2次30 min的電話干預(yù)。在診斷時(shí)、手術(shù)后及術(shù)后的6、12個(gè)月分別對(duì)患者及其伴侶進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示親密加強(qiáng)療法組的患者及其配偶的應(yīng)對(duì)能力與支持性溝通明顯增加，心理痛苦明顯降低。根據(jù)社會(huì)認(rèn)知加工模型，分析其心理痛苦減輕的原因可能與配偶對(duì)患者的支持增加有關(guān)，這增強(qiáng)了雙方對(duì)癌癥經(jīng)歷的認(rèn)知處理，進(jìn)而導(dǎo)致其心理社會(huì)適應(yīng)增強(qiáng)，達(dá)到減輕心理痛苦的效果[11]。在Manne等[20]的研究中，71對(duì)癌癥夫婦被隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組接受每次90 min，共5次的親密加強(qiáng)療法干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。分別在干預(yù)前和干預(yù)后2個(gè)月評(píng)估患者及其伴侶的心理狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)親密加強(qiáng)療法對(duì)患者及其伴侶的心理痛苦無(wú)顯著影響，且痛苦水平低、人際關(guān)系滿意度高、親密關(guān)系以及溝通技巧更好的伴侶會(huì)受到親密加強(qiáng)療法的負(fù)面影響。作者分析其原因可能為：親密加強(qiáng)干預(yù)使患者及其配偶意識(shí)到此前未注意到的問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致其心理痛苦水平增加[20]。

2.2 親密加強(qiáng)療法可以增進(jìn)癌癥患者及其配偶性與親密關(guān)系

有學(xué)者將親密關(guān)系定義為：在面臨癌癥時(shí)，患者及其配偶通過(guò)創(chuàng)造和鞏固彼此之間的親昵、撫摸、溝通等互動(dòng)來(lái)保持和增進(jìn)親密關(guān)系，從而滿足彼此愛(ài)與歸屬的基本需要[21]。癌癥會(huì)嚴(yán)重影響患者及其配偶的性行為、性功能和親密關(guān)系，而親密關(guān)系惡化會(huì)帶來(lái)極大的心理壓力[22-23]。增進(jìn)患者及其配偶的親密關(guān)系能夠?qū)ζ潢P(guān)系質(zhì)量和心理社會(huì)適應(yīng)產(chǎn)生積極影響，從而改善其身心健康，提高生命質(zhì)量[24]。研究證實(shí)親密加強(qiáng)療法是一種有利于增進(jìn)癌癥患者及其配偶親密關(guān)系的干預(yù)手段。Reese等[9]的研究中，23對(duì)結(jié)直腸癌夫婦被隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行每周50 min的電話干預(yù)，教授患者及其伴侶應(yīng)對(duì)親密關(guān)系挑戰(zhàn)的技能，如感官觸摸練習(xí)、增加交流、識(shí)別并改變消極的想法、擴(kuò)大親密活動(dòng)的范圍等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者及其配偶的性功能以及享受親密關(guān)系的自我效能感均有所改善。Cullen等[25]對(duì)14對(duì)乳腺癌夫婦通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻的形式進(jìn)行了親密加強(qiáng)療法干預(yù)，干預(yù)后完成了滿意度調(diào)查和訪談。結(jié)果顯示所有參與者都喜歡該干預(yù)措施，并發(fā)現(xiàn)其有助于改善他們的性與親密關(guān)系。一項(xiàng)研究通過(guò)電話的形式為9對(duì)結(jié)直腸癌患者及其伴侶提供每周1次，每次50 min的親密加強(qiáng)療法干預(yù)。在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示親密加強(qiáng)療法對(duì)性痛苦及性功能的影響最大，其有助于改善結(jié)直腸癌患者及其伴侶的性與親密關(guān)系[26]。分析其性與親密關(guān)系改善的原因可能為：①親密加強(qiáng)療法能夠減少雙方性回避，幫助其重建滿意的性生活。②親密加強(qiáng)療法提供了一個(gè)加強(qiáng)患者及其配偶在面對(duì)性關(guān)系變化時(shí)的溝通交流平臺(tái)，促進(jìn)其解決和適應(yīng)現(xiàn)存問(wèn)題。③親密加強(qiáng)療法導(dǎo)致參與者發(fā)生意識(shí)和認(rèn)知的轉(zhuǎn)變，從而改善他們的性與親密關(guān)系。④親密加強(qiáng)療法增強(qiáng)了夫妻雙方的協(xié)作感，使其能夠共同應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)[25,27]。

2.3 親密加強(qiáng)療法可以降低癌癥患者生育憂慮水平

生育憂慮是指患者對(duì)未來(lái)生殖及撫育子女方面的擔(dān)心，包括對(duì)自身生殖能力、健康狀況、子女健康及子女照料等方面[27-28]。有研究顯示，生育憂慮是導(dǎo)致年輕癌癥患者產(chǎn)生抑郁心理的主要原因之一[29]。因此，采取干預(yù)措施降低癌癥患者生育憂慮水平極其重要。康婷婷等[15]的研究中，105例年輕乳腺癌患者被隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受每次45～60 min，為期4周的親密加強(qiáng)療法干預(yù)。干預(yù)前后評(píng)估患者生育憂慮和親密關(guān)系滿意度，結(jié)果顯示親密加強(qiáng)療法可以提高患者親密關(guān)系滿意度并降低生育憂慮水平。分析其原因可能與親密加強(qiáng)療法強(qiáng)化了雙方對(duì)疾病的參與感，增加了配偶對(duì)患者的理解和支持有關(guān)，從而促進(jìn)雙方就生育問(wèn)題進(jìn)行討論，達(dá)到增進(jìn)夫妻親密關(guān)系、降低生育憂慮水平的效果[15]。

2.4 親密加強(qiáng)療法的其他效果

Baucom等[30]將14對(duì)乳腺癌夫婦隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組的夫婦參與每2周6次，每次75 min的親密加強(qiáng)療法干預(yù)。主要內(nèi)容包括：關(guān)于乳腺癌的知識(shí)宣教，就癌癥相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行溝通的技巧等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者繼發(fā)于乳腺癌治療的惡心、頭暈等身體癥狀減少，且疲勞感減輕。作者認(rèn)為其原因可能為：一是干預(yù)使夫妻雙方溝通技能和癌癥應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)；二是疼痛和疲勞等癥狀受患者心理狀態(tài)的影響，親密加強(qiáng)療法使患者心理狀況改善，因此達(dá)到了減少不適癥狀的效果。

3 小結(jié)

親密加強(qiáng)療法作為一種基于夫妻的干預(yù)方式，在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于癌癥患者及其配偶的護(hù)理中，具有減輕夫妻雙方心理痛苦、增進(jìn)性與親密關(guān)系、降低生育憂慮水平等作用，且實(shí)施方式相對(duì)簡(jiǎn)單、安全。但由于樣本量較少、缺乏隨機(jī)對(duì)照等原因，一些效果尚未明確。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的以夫妻為中心的干預(yù)研究如FOCUS夫妻干預(yù)計(jì)劃、自我表露干預(yù)等主要針對(duì)女性癌癥患者，研究的結(jié)局指標(biāo)多為患者及配偶的焦慮、抑郁情緒及應(yīng)對(duì)水平，未涉及對(duì)雙方性與親密關(guān)系的影響[31-33]。而親密加強(qiáng)療法的研究對(duì)象涉及乳腺癌等女性癌癥患者及前列腺癌、結(jié)直腸癌等男性癌癥患者，其干預(yù)側(cè)重于增強(qiáng)患者與配偶的性與親密關(guān)系，充分考慮了癌癥患者的性與親密需求[9,25]。且國(guó)內(nèi)關(guān)于親密加強(qiáng)療法的研究較少，其應(yīng)用尚未得到推廣。未來(lái)應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究，同時(shí)結(jié)合我國(guó)文化背景及患者的特點(diǎn)，制訂易于中國(guó)癌癥患者接受的本土化親密加強(qiáng)療法干預(yù)方案。