護(hù)理專案改善活動(dòng)對(duì)結(jié)核病患者服藥依從性及自我護(hù)理能力的影響

熊曉英

我國(guó)是22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家和7個(gè)耐藥結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。結(jié)核病的臨床治療時(shí)間較長(zhǎng)，首次治療肺結(jié)核的時(shí)間超過(guò)6～8個(gè)月，存在耐藥情況的患者服藥時(shí)間可達(dá)24個(gè)月[2]。患者受經(jīng)濟(jì)條件以及醫(yī)院資源環(huán)境的影響，一般住院時(shí)間在15～30 d，院內(nèi)患者得到護(hù)士的全程治療監(jiān)督，因此依從性較好。但患者離院后由于缺少醫(yī)護(hù)人員的直接管理，部分患者可能因藥物不良反應(yīng)較大而出現(xiàn)少服或漏服藥物，影響疾病的治療與鞏固效果[3-4]。依從性直接影響結(jié)核病的治療與轉(zhuǎn)歸，因此如何提高結(jié)核病患者的院外服藥依從性與自我管理能力是一個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題。面對(duì)結(jié)核病患者管理的現(xiàn)狀及問(wèn)題，本研究從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”5個(gè)方面出發(fā)，探索問(wèn)題出現(xiàn)的原因，并探討結(jié)核病患者建立護(hù)理專案改善活動(dòng)對(duì)患者服藥依從性及自我護(hù)理能力的改善效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1—11月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院診治的結(jié)核病患者120例為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，各60例。納入條件：患者符合臨床肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者出院時(shí)符合出院標(biāo)準(zhǔn)；能夠接受長(zhǎng)期院外隨訪管理；患者對(duì)本研究知情同意，配合良好。排除條件：患者因?qū)で蟾弥委熮D(zhuǎn)院；合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；合并嚴(yán)重精神、智力障礙，意識(shí)不清，不能正常交流；文化程度低，無(wú)法配合量表評(píng)估；合并消耗性疾病；存在影響營(yíng)養(yǎng)吸收的胃腸道疾病重癥。對(duì)照組男52例，女8例；年齡24～72歲，平均55.84±13.02歲；病情：進(jìn)展期14例，好轉(zhuǎn)期36例，穩(wěn)定期10例。觀察組男42例，女18例；年齡16～75歲，平均49.08±13.32歲；病情：進(jìn)展期13例，好轉(zhuǎn)期35例，穩(wěn)定期12例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采取常規(guī)護(hù)理管理：①資料保存：患者出院日進(jìn)行一般資料的登記與保存，評(píng)價(jià)自護(hù)能力與主治醫(yī)生共同制定院外管理方案。②健康宣教：對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)結(jié)核病自我管理宣教，發(fā)放自制結(jié)核病健康教育手冊(cè)。③每月一次到結(jié)核門診就診時(shí)接受隨訪或院外隨訪：通過(guò)電話、家庭隨訪等方式對(duì)患者的病情進(jìn)展、用藥、心理、生存質(zhì)量等進(jìn)行了解與分析，解答患者問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)院外管理問(wèn)題并給予糾正。每?jī)芍苓M(jìn)行1次隨訪，每次30 min。

1.2.2 觀察組 患者實(shí)施護(hù)理專案改善管理，具體如下。

（1）組建干預(yù)小組：包括護(hù)士長(zhǎng) 1 名、護(hù)士 3名、醫(yī)生2名，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理門診整體管理， 督導(dǎo)改善項(xiàng)目實(shí)施和考評(píng)、護(hù)士負(fù)責(zé)門診健康教育及隨訪管理。醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估化驗(yàn)結(jié)果及調(diào)整用藥。

（2）原因分析：剖析服藥依從性及自我護(hù)理能力差的原因。護(hù)理專案改善小組成員于 2019 年 8月通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”“魚(yú)骨圖分析法”“根本原因分析法”，圍繞結(jié)核病患者“服藥依從性及自我護(hù)理能力差”展開(kāi)原因分析，共確定20個(gè)影響因素。2019 年 10 月由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及 1 名醫(yī)生在本院觀察患者診療情況，對(duì)患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，對(duì)原因進(jìn)行了調(diào)整：①醫(yī)療人員。未能對(duì)患者強(qiáng)調(diào)服藥與自我管理的重要性，缺乏專人專科護(hù)士的指導(dǎo)與監(jiān)督。②患者。容易忽略服藥與自我管理的重要性，在疾病治療、飲食管理、心理調(diào)整方面表現(xiàn)較差。③環(huán)境。無(wú)隨訪管理系統(tǒng)軟件。④方法。沒(méi)有記錄患者疾病治療與隨訪的相關(guān)信息。缺乏對(duì)患者服藥與自我管理的指導(dǎo)與深層次隨訪管理干預(yù)的評(píng)價(jià)與質(zhì)控。⑤材料。健康教育相關(guān)資料與工具不足，缺乏健康宣教視頻、PPT與相關(guān)紙質(zhì)資料。經(jīng)小組內(nèi)討論與分析，最終確定上述5個(gè)原因，并依據(jù)原因制定相應(yīng)的改善措施。

（3）專科門診及護(hù)理：制定標(biāo)準(zhǔn)化的診療與健康教育流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控護(hù)士的護(hù)理干預(yù)情況，評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的不斷提升。

（4）患者自我管理行為差：建立并規(guī)范個(gè)人檔案及數(shù)據(jù)庫(kù)錄入方法；要求患者每月復(fù)診 1 次，建立復(fù)診警示系統(tǒng)，復(fù)診前 3 d 進(jìn)行短信提醒；對(duì)超過(guò)1周未復(fù)診者，進(jìn)行電話隨訪。

（5）院外隨訪評(píng)估及專業(yè)指導(dǎo)：①在健康教育過(guò)程中依據(jù)患者的個(gè)人特征進(jìn)行個(gè)體化教育，中青年患者采取網(wǎng)絡(luò)化+視頻教學(xué)為主，圖文材料教學(xué)為輔助的教學(xué)形式；老年人采取圖文紙質(zhì)材料為主的宣教模式，電話溝通宣教為輔助。把控健康宣教的時(shí)間，首次聊天式評(píng)估（≤30 min），再次結(jié)合評(píng)估及檢查結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)（≤15 min）。②微信公眾號(hào) 5 次/周按“了解結(jié)核病、生活習(xí)慣改善、藥物常識(shí)”3個(gè)板塊內(nèi)容進(jìn)行消息推送，并與患者留言互助；建立醫(yī)護(hù)患微信群，發(fā)掘 “內(nèi)行”患者，鼓勵(lì)患者進(jìn)行“患患互助”；通過(guò)問(wèn)卷收集患者的健康教育需求，每 2 個(gè)月進(jìn)行 1 次集體健康教育。

（6）健康教育材料：①制作宣傳手冊(cè)不同疾病階段的公共教育課表，并制作生動(dòng)易懂的幻燈片、視頻，教育內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)、隨訪重要性、用藥護(hù)理、自我護(hù)理等。②制作統(tǒng)一健康教育文件及工具，幫助患者理解實(shí)施。③微信公眾號(hào)中定時(shí)（每日8:00，12:30，19:30）發(fā)送服藥提醒，并督促患者主動(dòng)填寫(xiě)服藥情況，完成服藥打卡。未及時(shí)打卡的患者發(fā)送微信消息提醒 ，不回復(fù)消息的患者電話通知其服藥。患者可以通過(guò)監(jiān)管次搜索形式在公眾號(hào)中檢索相關(guān)知識(shí)，也能通過(guò)在微信群中對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出問(wèn)題，也可以在就診時(shí)微信群中與其他結(jié)核病患者進(jìn)行治療經(jīng)驗(yàn)與心得體會(huì)交流；每月對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)核病服藥與自我管理問(wèn)卷調(diào)查1次，對(duì)服藥與自我管理欠佳得分低于60分的患者進(jìn)行一對(duì)一的院內(nèi)、電話或微信網(wǎng)絡(luò)化輔導(dǎo)1次，以提高患者的服藥依從性及自我管理水平。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）服藥依從性：干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月使用Morisky 問(wèn)卷[5]對(duì)患者的服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，總分0～4分，得分越高則依從性越差。

（2）自我護(hù)理能力：干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月使用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[6]，該量表分值0～172分，得分越高則自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

（3）病恥感：使用結(jié)核病相關(guān)病恥感量表[7]評(píng)估患者病恥感，量表采取4級(jí)評(píng)分法，其中他人貶低分值11～44分，自我負(fù)面感受分?jǐn)?shù)12～48分。得分越高病恥感越強(qiáng)。

（4）生活質(zhì)量：使用肺結(jié)核患者生存質(zhì)量測(cè)定量表[8]對(duì)兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表中包括消極、治療、歧視感、疾病生理、治療經(jīng)濟(jì)等共8個(gè)維度，38個(gè)條目，采取5級(jí)評(píng)分法，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性比較

干預(yù)前，兩組患者服藥依從性評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組服藥依從性評(píng)分均明顯降低，表明兩組的依從性均有所改善，但觀察組依從性得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組自我護(hù)理能力量表各維度得分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組自我護(hù)理能力量表各維度得分均明顯升高，表明兩組患者自我護(hù)理能力均有所提升，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者病恥感得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組病恥感得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量明顯改善，生活質(zhì)量各維度得分均升高，但觀察組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

結(jié)核病為慢性病，具有傳染性，對(duì)患者身體健康威脅較大[9]。且結(jié)核病的病情相對(duì)復(fù)雜，治療時(shí)間偏長(zhǎng)，長(zhǎng)期治療容易造成患者精神壓力持續(xù)性加重，對(duì)患者的治療依從性、積極性及治療效果造成負(fù)性影響[10]。因此在對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行臨床治療的同時(shí)，還要關(guān)注患者的心理健康問(wèn)題，如何提高患者在疾病治療中的依從性與自我管理能力是結(jié)核病患者管理中的關(guān)鍵問(wèn)題。既往研究[11]中認(rèn)為肺結(jié)核患者會(huì)因自身安危、疾病傳染性等產(chǎn)生自卑、焦慮等心理應(yīng)激反應(yīng)，加上藥物使用期間不良反應(yīng)、疾病認(rèn)知程度低、病情反復(fù)等因素，依從性下降。延續(xù)性護(hù)理將護(hù)理從院內(nèi)引入家庭的一種護(hù)理模式，能夠依據(jù)患者的自身狀況實(shí)施合理調(diào)整，有利于提高醫(yī)療干預(yù)效果并節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者因疾病恢復(fù)不良增加治療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，還能夠有效提高患者的依從性[12]。本研究在結(jié)核病患者中開(kāi)展護(hù)理專案改善活動(dòng)，效果滿意。

3.1 護(hù)理專案改善活動(dòng)對(duì)患者服藥依從性及自我護(hù)理能力的影響

研究結(jié)果顯示，觀察組患者的服藥依從性評(píng)分低于對(duì)照組，自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組，表明護(hù)理專案改善活動(dòng)能夠提高結(jié)核病患者的服藥依從性與自我護(hù)理能力。護(hù)理專案改善活動(dòng)建立改善小組，通過(guò)醫(yī)護(hù)合作、小組協(xié)作的方式提高干預(yù)的全面性、系統(tǒng)性與專業(yè)性。沈斌等[13]的研究認(rèn)為小組合作負(fù)責(zé)制管理為醫(yī)患、患者之間搭建了良好的交流合作平臺(tái)，能夠充分調(diào)動(dòng)與發(fā)揮患者的責(zé)任與潛能，消除患者與家屬對(duì)結(jié)核病的恐懼，提高家屬的配合程度，從而改善患者行為管理能力與治療依從性。本研究中組建管理小組，為患者建立微信群組溝通平臺(tái)，增強(qiáng)“患患互助”，也能過(guò)起到提升醫(yī)患、患者之間交流效率的效果。此外研究采取了“頭腦風(fēng)暴”“魚(yú)骨圖分析法”對(duì)影響患者依從性及自我護(hù)理能力的因素展開(kāi)研究，能夠更好實(shí)現(xiàn)針對(duì)性干預(yù)。既往研究[14-15]也證實(shí)“頭腦風(fēng)暴”“魚(yú)骨圖分析法”能夠幫助管理小組成員敞開(kāi)思想，促進(jìn)大家產(chǎn)生新的想法與觀點(diǎn)。在原因分析后，制訂了相應(yīng)的對(duì)策，提升護(hù)理考核質(zhì)量，建立個(gè)人檔案，應(yīng)用復(fù)診警示系統(tǒng)，實(shí)施個(gè)體化健康教育及院外隨訪管理，構(gòu)建醫(yī)—護(hù)—患微信溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量、患者認(rèn)知、隨訪管理、患患互助交流、藥物使用多方面提升，從而提高患者的依從性與自我護(hù)理能力。

3.2 護(hù)理專案改善活動(dòng)對(duì)患者病恥感與生活質(zhì)量的影響

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的病恥感程度下降，生活質(zhì)量水平明顯提升，表明護(hù)理專案改善活動(dòng)對(duì)能夠降低患者的結(jié)核病病恥感，提高結(jié)核病病后生活質(zhì)量。護(hù)理專案中實(shí)施個(gè)體化健康教育，對(duì)年輕人實(shí)施多媒體宣教為主，老年人以紙質(zhì)材料宣教為主的宣教方案，實(shí)現(xiàn)了宣教方案的適應(yīng)性應(yīng)用，能夠更好地提高患者的基本認(rèn)知度。而研究鼓勵(lì)患者進(jìn)行“患患互助”，通過(guò)患者間的交流降低患者的患病孤獨(dú)感，同時(shí)通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享讓患者學(xué)會(huì)如何面對(duì)結(jié)核病的“傳染性”與其他的“歧視行為”，降低患者的病恥感。護(hù)理專案改善活動(dòng)對(duì)患者的自我管理行為進(jìn)行管理，實(shí)施專業(yè)的院外隨訪評(píng)估與指導(dǎo)，設(shè)立公共教育課堂，同時(shí)實(shí)施微信網(wǎng)絡(luò)干預(yù)讓患者擁有尋求幫助及與其他患者交流的平臺(tái)，多途徑綜合管理能夠使患者擁有更高的生活質(zhì)量。賈彥梅等[16]的研究也認(rèn)為患者團(tuán)體心理干預(yù)能夠降低結(jié)核病患者的病恥感，并改善患者生活質(zhì)量，與本研究觀點(diǎn)相似。

綜上所述，護(hù)理專案改善活動(dòng)有利于提高患者的服藥依從性、自我管理行為及生活質(zhì)量，降低患者病恥感。本研究雖然獲得一定成果，但研究樣本量較少，不能完全排除研究結(jié)果的偶然性，未來(lái)還需繼續(xù)擴(kuò)大研究，不斷論證研究方案的科學(xué)性及有效性。此外，肺結(jié)核為呼吸道傳染病中的一種，對(duì)于其他的呼吸道傳染病患者也可采取同法管理，且作為慢性病管理的一種有效工具與方案，在其他的慢性病患者管理中亦可應(yīng)用，因此未來(lái)還可探索該方案在不同疾病患者中的應(yīng)用價(jià)值，以獲得更大收益。