基于循證理論的預見性護理對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者肝功能、不良妊娠結局的影響

劉 燕

（佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000）

妊娠期肝內膽汁淤積癥（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）為妊娠中晚期特有并發癥，臨床表現為黃疸、皮膚瘙癢等。據相關數據顯示[1]，我國妊娠期婦女ICP患病率為0.8%～12.0%，對母體及圍生兒有嚴重不良影響。有臨床研究表明[2]，針對ICP患者的臨床治療中實施科學、合理、有效的護理干預至關重要。近年來，隨著醫療服務水平的提高，以往傳統的護理模式已難以滿足患者生理、心理需求，這對護理工作者提出了更高的要求。循證護理是在護理方案計劃過程中，通過科學、明確、審慎地查閱科研結論，并結合自身實踐經驗和患者期望，為護理實施獲取理論依據，以此為臨床決策依據并用于臨床實踐中。預見性護理又稱超前護理，是指通過全面綜合分析患者病情，以提前預知相關護理風險，采取針對性的有效護理措施，以避免護理并發癥發生，提高護理質量及護理滿意度的新型護理理念。近年來筆者發現，實施基于循證理論下的預見性護理，在循證調查的基礎上，結合患者個人情況及護理實踐經驗，對患者實施有針對性的預見性護理，可預先控制潛在的風險因素，對緩解病情、改善妊娠結局效果突出。鑒于此，本研究通過對2017年4月至2019年6月收治的ICP患者實施基于循證理論的預見性護理，取得了滿意效果，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年6月期間我院收治的95例ICP患者為本次研究對象，采用隨機數字表法分為干預組（n=50）與對照組（n=45）。干預組患者年齡 20～36歲，平均（28.63±6.82）歲；孕周 28～36 周，平均（32.14±2.16）周；臨床分型：輕型31例，重型19例；初產婦32例，經產婦18例。對照組患者年齡21～37歲，平均（29.75±5.46）歲；孕周 26～35 周，平均（31.65±2.02）周；臨床分型：輕型28例，重型17例；初產婦30例，經產婦15例。經統計分析，兩組上述一般資料經比較，均無顯著差異（P＞0.05）。研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）》[3]中ICP的相關診斷標準，分型標準：（1）輕型。伴有皮膚局部瘙癢，血清總膽紅素（TBIL）≤34 μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）≤200 U/L，血清膽汁酸（TBA）≤40 μmol/L。（2）重型。伴有全身性嚴重瘙癢，TBIL＞34 μmol/L，ALT＞200 U/L，TBA＞40 μmol/L。

1.3 納入與排除標準

納入標準：（1）符合上述診斷標準者；（2）伴有不同程度黃疸；（3）經超聲檢查均為宮內活胎；（4）意識、理解及溝通能力均無異常者；（5）患者知情且簽署知情同意書。排除標準：（1）因自身其他皮膚病引發皮膚瘙癢者；（2）合并感染、傳染性疾病及惡性腫瘤者；（3）合并其他重要臟器功能障礙者；（4）合并妊娠期腎病、病毒性肝炎及妊娠期糖尿病者；（5）護理依從性差且無法堅持完成本次研究者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 本組給予常規護理，包括孕期常規知識宣教；嚴密監測患者病情，定期做好胎心監護工作；給予患者常規心理安慰；給予患者運動及飲食指導，并叮囑患者養成良好的生活作息習慣；遵醫囑給藥，指導患者合理用藥；若患者存在不適感，及時報告婦產科醫生進行處理。

1.4.2 干預組 本組在循證理論下實施預見性護理，具體措施如下。（1）循證調查：護理人員根據以往臨床經驗及患者自身疾病情況，確定循證理論指導下預見性護理主題，對以往有關ICP的護理文獻進行篩選并深入了解后，借鑒其護理主要內容及優點，組建循證護理小組并討論ICP患者護理過程中易發及常見問題，以此制定預見性護理計劃，進一步完善護理實施步驟。（2）健康教育：護理人員可通過分發健康知識手冊、張貼公示欄、舉辦專家知識講座及播放視頻等方式為患者及其家屬講解ICP的發病機制、原因、表現、治療方式、護理方式及預防措施等，使患者及其家屬全面了解該疾病，以有效提高患者護理依從性。（3）心理指導：ICP患者擔心胎兒健康與安全，且精神較敏感，易出現焦慮、抑郁等情緒，護理人員應熱情、主動地與患者溝通交流，告知患者保持樂觀的心態，并指導患者家屬多給予患者陪伴、關心及鼓勵，以有效改善患者心理狀態。（4）瘙癢護理：ICP患者多有皮膚瘙癢感，故應為其提供舒適、整潔、干凈的病房，確保溫度及濕度適宜，以有效降低對皮膚的刺激，定期對其床上用品進行清洗，告知患者勤換衣服，沐浴時避免使用刺激類洗浴用品；若患者皮膚瘙癢難耐時，避免手抓撓致皮膚破損引發感染，可采用拍、壓、按及涂抹爐甘石等方式緩解其瘙癢感[4-5]。（5）加強產檢工作：定期為ICP患者做相應的產檢工作，嚴密監測其血常規、尿常規、血壓及體質量等指標，若患者出現皮膚瘙癢，應立即對其血清總膽紅素、膽汁酸及谷丙轉氨酶等指標進行測量，若含量異常，應立即給予相應的解決措施，并做好相關記錄；若患者伴有呼吸困難，應及時給予低流量吸氧，30 min/次，1～2 次/d，并告知患者多休息。（6）產前胎兒護理：告知患者選擇左側臥位，以有效改善胎盤循環，指導其記錄胎動，避免出現胎兒擠壓等情況[6]；定期為患者做B超及胎心監護，必要時給予維生素及高滲葡萄糖，以有效提高患者機體能量，若患者出現陰道出血及腹痛等情況，應立即告知主治醫師并配合其完成相應治療。（7）運動、飲食護理：根據患者自身具體情況，指導其進行適當的運動鍛煉，如散步、產婦瑜伽等，有助于提高機體免疫力；告知其多進食香菇、核桃等含微量元素、維生素及高蛋白類食物，多食新鮮蔬菜及水果，避免進食辛辣刺激類食物[7]。（8）加強檢查工作：對胎兒具體情況進行評估，并結合患者自身耐受力及狀況為其制定適宜、具有針對性的分娩方式，對分娩過程中易出現的風險因素進行評估，并制定相應的解決措施，以有效降低圍生兒并發癥發生率及死亡率[8]。

1.5 觀察指標

（1）肝功能：護理前后采患者空腹靜脈血3 mL，充分離心后待檢測。采用生化分析儀（儀器由泰安市康宇醫療器械有限公司提供）對兩組患者TBA、ALT及TBIL水平進行檢測。（2）ICP知識掌握程度：ICP相關疾病知識評分量表根據《婦產科學》[9]中的相關知識擬定，對兩組患者護理前后ICP疾病知識掌握情況進行評估，滿分17分，得分越高代表患者知識掌握越好。（3）心理狀態：采用Zung氏抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評價兩組患者護理前后的心理狀態。SAS以50分為臨界值，無焦慮＜50分，輕度焦慮50～59分，中度抑郁60～69分，重度焦慮≥70分；SDS以53分為臨界值，無抑郁＜53分，輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁≥73分。（4）皮膚瘙癢緩解時間及圍生兒Apgar評分：記錄兩組患者皮膚瘙癢緩解時間；圍生兒Apgar評分包括外貌、脈搏、呼吸、肌張力及對刺激的反應等，滿分10分，＜4分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，＞7分為健康新生兒。（5）不良妊娠結局：統計兩組早產、產后大出血、羊水污染、新生兒窒息等不良妊娠結局發生情況。

1.6 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據進行處理，計量資料采用（±s）表示，使用t檢驗；計數資料以“%”表示，使用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后肝功能水平比較

護理前兩組各項肝功能指標水平比較，無統計學差異（P＞0.05）；護理后兩組各項肝功能指標水平較護理前均下降（P＜0.001），干預組各項肝功能指標水平低于對照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組護理前后肝功能水平比較（±s）Table 1 Comparison of liver function levels before and after nursing between the two groups（±s）

表1 兩組護理前后肝功能水平比較（±s）Table 1 Comparison of liver function levels before and after nursing between the two groups（±s）

組別n t P t P t P干預組對照組50 45 11.333 4.139＜0.001＜0.001 57.169 27.451＜0.001＜0.001 11.914 3.885＜0.001＜0.001 tP 15.87±3.36 16.23±4.14 0.467 0.712 TBA（μmol/L）護理前 護理后10.02±2.18 13.62±3.17 6.503＜0.001 69.52±8.87 68.34±9.73 0.618 0.476 ALT（U/L）護理前 護理后40.01±5.22 51.03±6.21 9.393＜0.001 19.13±5.28 18.37±4.96 0.721 0.303 TBIL（μmol/L）護理前 護理后12.98±3.03 15.72±4.11 3.995＜0.001

2.2 兩組護理前后ICP知識掌握程度比較

護理前兩組ICP知識掌握程度評分比較，無統計學意義（P＞0.05）；護理后兩組ICP知識掌握程度評分均提高（P＜0.001），干預組ICP知識掌握程度評分高于對照組（P＜0.001），見表2。

表2 兩組護理前后ICP知識掌握程度比較（±s，分）Table 2 Comparison of knowledge of ICP mastery before and after nursing between the two groups（±s，score）

表2 兩組護理前后ICP知識掌握程度比較（±s，分）Table 2 Comparison of knowledge of ICP mastery before and after nursing between the two groups（±s，score）

組別n 護理前 護理后t P干預組對照組50 45 11.023 5.281＜0.001＜0.001 tP 8.57±1.22 8.34±1.54 0.811 0.256 14.26±2.38 11.67±2.03 5.674＜0.001

2.3 兩組護理前后心理狀態評分比較

護理前兩組SDS、SAS評分比較，無統計學意義（P＞0.05）；護理后兩組 SDS、SAS 評分均降低（P＜0.001），干預組 SDS、SAS評分低于對照組（P＜0.001），見表 3。

表3 兩組護理前后心理狀態評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of psychological status scores before and after nursing between the two groups（±s，score）

表3 兩組護理前后心理狀態評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of psychological status scores before and after nursing between the two groups（±s，score）

組別n t P t P干預組對照組50 45 52.423 18.079＜0.001＜0.001 44.170 17.777＜0.001＜0.001 tP 78.32±7.34 76.64±7.16 1.127 0.224 SDS護理前 護理后51.26±4.18 65.24±5.82 13.545＜0.001 66.05±6.12 67.69±6.47 1.269 0.109 SAS護理前 護理后43.25±4.27 56.48±5.56 13.080＜0.001

2.4 兩組皮膚瘙癢緩解時間及圍生兒Apgar評分比較

干預組皮膚瘙癢緩解時間短于對照組（P＜0.001），且圍生兒Apgar評分高于對照組（P＜0.001），見表 4。

表4 兩組皮膚瘙癢緩解時間及圍生兒Apgar評分比較（±s）Table 4 Comparison of time of relieving pruritus and Apgar scores between the two groups（±s）

表4 兩組皮膚瘙癢緩解時間及圍生兒Apgar評分比較（±s）Table 4 Comparison of time of relieving pruritus and Apgar scores between the two groups（±s）

組別n 皮膚瘙癢緩解時間（d） 圍生兒Apgar評分（分）干預組對照組50 45 tP 3.26±0.43 5.43±0.62 19.983＜0.001 9.27±0.52 7.06±0.84 15.584＜0.001

2.5 兩組不良妊娠結局比較

干預組早產、產后大出血、羊水污染及新生兒窒息的發生率均低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組不良妊娠結局比較[n（%）]Table 5 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups[n（%）]

3 討論

3.1 實施基于循證理論的預見性護理有利于改善ICP患者肝功能指標

ICP為孕產婦中晚期常見疾病，患者多表現為皮膚瘙癢及黃疸，且肝功能指標TBA、ALT及TBIL水平呈現不同程度的上升，對其肝功能造成一定的影響，易引起早產、羊水污染及圍生兒死亡等不良妊娠結局[10]。基于循證理論的預見性護理是在循證理論的基礎上，根據孕產婦自身情況及臨床護理經驗，為其制定出具有針對性的護理措施，對可能出現的風險進行預先控制，以提高臨床療效。ICP患者發病后，其血清TBA、ALT、TBIL水平呈上升趨勢，且對機體蛋白質合成及膽汁分泌過程造成影響，影響機體內膽鹽的排泄[11-12]。本次研究結果顯示，護理后干預組肝功能各指標水平低于對照組（P＜0.001），表明基于循證理論的預見性護理可顯著降低肝功能指標水平。護理期間干預組從患者日常飲食及運動著手，慢走可提高其機體免疫力，進食新鮮瓜果蔬菜、攝入含維生素及微量元素類食物可對肝臟起到一定的保護作用[5]；核桃中含多種維生素、脂肪及礦物質，有養肝補腎的作用，其磷脂中的膽堿對肝細胞中的脂肪代謝有一定的促進作用，還可有效降低脂肪肝程度[13]，從而有效改善患者肝功能。

3.2 實施基于循證理論的預見性護理有利于提高ICP患者疾病知識掌握程度

ICP對胎兒影響極大，可顯著提高圍生兒患病率及死亡率，對家庭及社會均產生較大的影響[14]。現代健康教育著眼人們行為的改變，強調知行合一。行動以知識為基礎，因此應增加ICP患者對疾病的認知度。健康教育為有組織、有計劃的教育活動，可促進患者正確認識健康行為[15]。本次研究結果顯示，干預組ICP知識掌握程度評分顯著高于對照組（P＜0.001）。干預組患者入院后，護理人員通過播放視頻、分發ICP疾病知識相關手冊等方式提高了患者對該疾病的認知程度，為其講解ICP的發病因素、治療方式、護理措施及相關預防手段等，均促進了ICP患者全面了解該疾病，由此提高了ICP患者疾病知識掌握程度。

3.3 實施基于循證理論的預見性護理有利于改善ICP患者心理狀態

本次研究結果顯示，護理后干預組SDS、SAS評分低于對照組（P＜0.001），表明基于循證理論的預見性護理可顯著改善ICP患者心理狀態。ICP患者接受治療期間，對胎兒健康及發育較擔心，增加了心理壓力，護理人員通過各種方式提高患者對ICP疾病的認知度，護理人員積極、熱情的溝通方式及家屬的鼓勵與關心，使患者感受到關心與關愛，改善了不良情緒，由被動接受護理轉變為主動配合護理，促進其疾病的康復[16]。

3.4 實施基于循證理論的預見性護理有利于促進ICP患者皮膚瘙癢緩解，提高圍生兒Apgar評分

本次研究結果顯示，干預組皮膚瘙癢緩解時間短于對照組（P＜0.001），圍生兒 Apgar評分高于對照組（P＜0.001），表明基于循證理論的預見性護理可顯著縮短ICP患者皮膚瘙癢緩解時間，提高圍生兒Apgar評分。ICP患者皮膚內存留有膽鹽，易對神經系統產生刺激，由此引發皮膚瘙癢，護理過程中定期清洗患者床上用品，并告知其勤換衣服，保持皮膚清潔，幫助其養成健康的生活方式，可有效緩解瘙癢[17]；告知患者皮膚瘙癢難忍時采用按、壓或涂抹爐甘石等方式可有效避免抓破皮膚引發感染。護理過程中給予伴黃疸的ICP患者吸氧處理，可有效避免胎兒缺氧等情況，加強B超及胎心監護工作可及時了解胎兒情況，及時對可能發生的情況制定解決措施，可降低新生兒窒息等危險，由此提高圍生兒Apgar評分[18]。

3.5 實施基于循證理論的預見性護理有利于改善ICP患者不良妊娠結局

Nguyen M等[19]研究報道，全國ICP患病率不斷上升，是圍生兒死亡的主要原因，其致死率達11%。也有研究表明[20]，ICP患者膽汁酸水平較高，經母體胎盤輸送給胎兒，致羊水內膽汁酸水平上升，由此改變胎盤滋養層分子結構，對胎盤交換功能有一定的減弱作用，由此影響胎兒健康及發育。本次研究結果顯示，干預組早產、產后大出血、羊水污染及新生兒窒息發生率均低于對照組（P＜0.05）。可能因為干預組護理時指導孕婦選擇左側臥位，并記錄胎動，可有效降低胎兒宮內缺氧，改善胎盤循環；護理時對患者病情進行密切觀察，可及時發現其肝功能水平異常等情況，進而提高給予患者吸氧等預處理的效率，且對孕婦的病房環境及飲食多方面護理，極大地降低了圍生期多種風險，由此改善不良妊娠結局。