血漿置換聯合雙重血漿分子吸附治療對乙型肝炎病毒相關慢加急性肝功能衰竭肝細胞再生的影響*

楊軍杰 鐘炎平 毛靜 劉鑫華 李姍③ 劉園園④ 雷旭 雷飛飛 雷雨⑤ 郭鵬 胡波 劉志新 譚華炳

肝衰竭（liver failure，LF）是各種致病因素引起肝臟嚴重損害，導致肝臟代謝、合成、解毒、分泌、生物轉化等功能嚴重障礙或失代償，機體出現黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征[1]。LF 有多種病理類型，其中慢加急性肝功能衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是最常見的類型，ACLF 是在慢性肝病基礎上出現急性肝功能失代償，出現黃疸進行性加深、凝血功能障礙等一組綜合征[2]。既往認為ACLF 最主要治療方法是原位肝臟移植（orthotopic liver transplantation，OLT）。近年發現大部分ACLF 患者可以從急性打擊中恢復到病前的狀態[3-5]。在歐美國家ACLF 主要病因為酒精性肝病，我國等亞太地區ACLF 主要為乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染[6-7]，中國約有7 000 多萬的HBV 感染者[8]。除OLT 外，治療LF 的方法均是基于肝細胞強大的再生能力。肝再生能力決定患者治療方法選擇、預后判斷[9-12]。

20 世紀70 年代，科研人員發現AFP 與LF 預后相關[13-15]。有研究證實，甲胎蛋白（AFP）是HBV 相關ACLF（HBV-ACLF）肝細胞再生的重要觀察及預后指標，AFP 動態升高提示預后較好[16-17]。人工肝支持系統（artificial liver support system，ALSS）能暫時替代肝臟功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創造有利條件或者作為OLT 的過渡[18-20]。由于ACLF 病理生理復雜，預后影響因素多，有研究者建立了ACLF 預后TACIA 評分模型[21]。本文通過觀察ALSS 治療前后AFP、肝衰竭預后模型TACIA 評分變化，分析ALSS 對肝細胞再生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年12 月十堰市人民醫院（湖北醫藥學院附屬人民醫院）住院治療的156 例HBV-ACLF 患者，納入標準：全部入選病例符合文獻[1]2018 年版肝衰竭診治指南中ACLF 的診斷標準，根據病史、體檢、實驗室檢查確定有明確的HBV 感染導致的肝臟病變。排除標準：（1）酒精性、藥物性、自身免疫性、遺傳代謝性等導致的肝衰竭；（2）有肝臟或其他臟器惡性腫瘤基礎；（3）入院前使用免疫抑制劑治療；（4）妊娠期女性。根據治療方式將全部病例分為血漿置換（PE）組（44 例）、PE+雙重血漿分子吸咐系統治療（DPMAS）組（69 例）、對照組（43 例）。本研究得到十堰市人民醫院（湖北醫藥學院附屬人民醫院）醫學倫理委員同意（批準號：syrmyy2019-102）。

1.2 治療方法 所有患者根據其病因、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查等，予以抗病毒、促肝細胞再生、護肝退黃、對癥支持等內科綜合治療。設備及材料：人工肝支持系統（珠海健帆生物科技股份有限公司，型號DX-10），一次性使用血漿膽紅素吸附器（健帆生物科技集團股份有限公司，型號BS330），一次性使用血液灌流器（重慶希爾康血液凈化器材研發有限公司，型號RC250），血漿分離器（意大利貝爾有限公司，型號MICROPLASMPS07），一次性使用體外循環管路。

1.2.1 對照組 予抗病毒，恩替卡韋分散片（生產廠家：蘇州東瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20100129，規格：0.5 mg×21 片/盒）口服給藥，0.5 mg/次，1 次/d 或富馬酸替諾福韋二吡呋酯（生產廠家：浙江和澤醫藥科技股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183499，規格：300 mg×30 片/瓶）口服給藥，300 mg/次，1 次/d；促肝細胞再生：促肝細胞生長素注射液（生產廠家：威海賽洛金藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20010003，規格：30 μg∶2 mL）靜脈滴注，120 μg/d，1 次/d 或分2 次給藥，療程一般為4～8 周；護肝退黃：舒肝寧注射液（生產廠家：貴州瑞和制藥有限公司，批準文號：國藥準字Z20025660，規格：2 mL/支）靜脈滴注，10～20 mL/次，1 次/d 或異甘草酸鎂注射液（生產廠家：正大天晴藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051942，規格：10 mL/支）靜脈滴注，0.1～0.2 g/次，1 次/d 等內科綜合治療。

1.2.2 PE 組 在對照組治療的基礎上加用PE。（1）連接固定血漿分離器及體外循環管路；用0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：成都青山利康藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20044563，規格：3 000 mL∶27 g）3 000 mL 預充管路，充分排出氣泡；再用500 mL 0.9%氯化鈉溶液（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準 字H51021158，規 格：500 mL∶4.5 g）+肝素鈉注射液（生產廠家：江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司，批準文號：國藥準字H32020612，規格：2 mL∶12 500 單位）1 mL 預充洗及肝素化管路。（2）術中血 液流速：80～100 mL/min，分漿比：0.25～0.3，肝素泵：根據患者體重及凝血功能調節，置換同型血漿2 500 mL，每次治療時間4～5 h，治療次數根據患者肝功能恢復情況決定。（3）患者取臥位，術前生命體征穩定，實時心電監護，選擇患者合適的動、靜脈建立臨時血路管路，予以地塞米松磷酸鈉注射液（生產廠家：華中藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H42021492，規格：1 mL∶5 mg）5 mg、每置換1 000 mL 血漿時予以葡萄糖酸鈣注射液生產廠家：四川美大康華康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H51023153，規格：10 mL/支）10 mL 常規預防過敏反應。

1.2.3 PE+DPMAS 組 在對照組治療基礎行PE+DPMAS 治療。（1）連接固定血漿分離器、血漿膽紅素吸附器、血液灌流器及體外循環管路；預充管路同PE 組。（2）術中血液流速：120～150 mL/min，分漿比：0.25～0.3，肝素泵：根據患者體重及凝血功能調節，置換同型血漿2 500 mL，每次治療時間4～5 h，治療次數根據患者肝功能恢復情況決定。（3）患者仰臥位，心電監護，建立動靜脈通路，常規預防過敏反應同PE 組。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察患者入院前和出院前相關指標：（1）一般臨床資料，如性別、年齡、主訴、現病史、既往史、個人史、體征、住院天數。（2）乙肝DNA（HBV-DNA）檢查。（3）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、白蛋白（ALB）。（4）血白細胞（WBC）、血小板（PLT）。（5）血肌酐（Scr）檢查。（6）凝血酶原活動度（PTA）、凝血酶原時間國際化標準比值（INR）。（7）AFP。（8）根據TACIA 評分計算公式計算評分：TACIA 評分=0.003×TBIL（μmol/L）+0.036×年齡+0.009×Scr（μmol/L）+0.525×INR-0.003×AFP（ng/mL）。（9）根據治療結果將全部病例分為臨床治愈、臨床好轉、臨床惡化、自動出院4 種情況。將臨床治愈、臨床好轉稱為有效，將臨床惡化和自動出院稱為無效。臨床治愈標準：①乏力、納差、出血和肝性腦病等臨床癥狀基本消失；②黃疸消退（TBIL≤2×ULN）；③肝功能指標基本恢復；④PTA（INR）基本恢復。臨床好轉標準：①乏力、納差、腹脹等癥狀明顯好轉，肝性腦病消失；②腹水、黃疸等體征好轉；③肝功能指標好轉（TBIL＜5×ULN，INR＜1.5 或者PTA＞40%）。臨床惡化標準：①乏力、納差、出血等癥狀及體征加重；②肝功能指標惡化；③新發并發癥和/或肝外臟器功能衰竭，或原有并發癥加重，甚至患者死亡。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 26.0 軟件分析，符合正態分布且方差齊性的計量資料，以均數±標準差（）表示，多組間采用方差分析；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，多組間采用非參數Kruskal-Wallis 檢驗，治療前后指標比較采用Wilcoxon 檢驗；計數資料以構成比率（%）表示，采用行×列表資料的χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般臨床資料、入院時生化指標比 較 PE 組、PE+DPMAS 組、對照組性別、年齡、并發癥（腹水、自發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征）的構成比、實驗室檢查（HBV-DNA 構成比、PLT、WBC、ALB、PTA）等資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。PE 組、PE+DPMAS 組、對照組住院天數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般臨床資料及入院時生化指標比較

表1 （續）

表1 （續）

2.2 三組治療前后肝功能、凝血功能、AFP、ACIA評分比較 PE 組、PE+DPMAS 組、對照組治療后的ALT、AST 均較治療前下降，差異均有統計學意義（P＜0.001）；PE 組、PE+DPMAS 組治療后TBIL、DBIL、IBIL 均較治療前下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后的TBIL、DBIL、IBIL 對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。PE組、PE+DPMAS 組治療后INR 指標均較治療前下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療前后INR 指標對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。PE+DPMAS 組治療后AFP 較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；PE 組、對照組AFP 治療前后對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。PE 組、PE+DPMAS 組治療后TACIA 評分均較治療前下降，差異均有統計學意義（P＜0.01）；對照組治療前后TACIA 評分的對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組的肝功能、凝血功能、TAFP、TACIA評分比較[M（P25，P75）]

表2 （續）

2.3 三組療效比較 PE 組治療有效率為79.55%（35/44），治療無效率為20.45%（9/44）；PE+DPMAS 組治療有效率為82.61%（57/69），治療無效率為17.39%（12/69）；對照組治療有效率為51.16%（22/43），治療無效率為48.84%（21/43）。PE 組治療有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（χ2=7.754，P=0.005）。PE+DPMAS 組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=12.604，P=0.000）。PE+DPMAS 組有效率高于PE 組，但差異無統計學意義（χ2=0.167，P=0.683）。

3 討論

肝細胞再生能力動態觀察對預測HBV-ACLF患者臨床療效、并發癥發生，以及是否需要及時進行OLT 具有重要作用[22]，促進肝細胞再生是HBVACLF 治療成功與否的關鍵。本研究對照組以內科綜合治療（參照文獻[23-24]，抗病毒、護肝、促進肝細胞生長、維持水電解質平衡、治療并發癥）等方法為對照，觀察PE、PE+DPMAS 對HBV-ACLF的預后的影響。全部患者根據治療方式分為PE 組、PE+DPMAS 組、對照組。

分析發現PE+DPMAS 組對TBIL、DBIL、IBIL、INR 改善效果最優，PE 組次之，對照組效果最差。與文獻[25-26]報道PE+DPMAS 在改善TBIL、DBIL、IBIL 上優于PE 的結果一致。PE 通過分離并清除血漿中可溶的致病物質，并以置換液補充體液、電解質和血漿成分，從而達到治療的目的。但PE存在血漿需要量大，清除效率有待提高。DPMAS 通過結合中性大孔吸附樹脂（HA330）來吸附中大分子毒素，通過離子交換樹脂（BS330）來吸附膽紅素和膽酸，其能吸附多種有害物質，但是DPMAS治療會影響患者的凝血功能，對肝衰竭治療不利[27]；而PE 聯合DPMAS 治療即能有效清除有毒物質及致病物質，又能減少血漿、凝血因子及白蛋白等物質的丟失；與單獨應用PE 或DPMAS 相比，增加了對膽紅素等有毒物質的清除作用。PE+DPMAS 治療能改善肝衰竭患者的肝功能，提高肝衰竭患者的治愈率[28-33]。說明PE、PE+DPMAS 治療方式均能有效清除膽紅素等有害物質，為肝臟再生與恢復提供有利的內環境。

INR、AFP 在HBV-ACLF 療效判斷、肝細胞再生判斷上有重要意義，INR 標志肝細胞壞死對凝血功能的影響，而AFP 標志壞死后肝細胞再生。文獻[34-35]報道HBV-ACLF 存在凝血功能紊亂，且紊亂程度與肝細胞壞死程度顯著相關，表現在INR在HBV-ACLF 壞死階段升高，經過治療肝壞死得到抑制后INR 下降。本研究INR 的變化與文獻報道相同，證明通過PE+DPMAS、PE 治療可以改善凝血功能。AFP 是一種糖蛋白分子，正常成人體內含量少，既往AFP 升高主要用于肝癌的診斷。用于HBV-ACLF 的原理是當肝壞死發生時，會出現肝細胞再生，AFP 在再生肝細胞中大量合成，使血清中AFP 含量上升。既往研究已經證實，AFP 是肝細胞再生標志物，AFP 的升高表明肝臟再生能力強[16，36-40]。本研究AFP 在不同組變化結果說明PE+DPMAS 通過改善凝血功能、清除膽紅素等代謝毒物，產生了有利于肝細胞再生的環境，有利于肝細胞再生。

HBV-ACLF 發生機制復雜、影響因素多，單一指標對預后判斷準確性有待提高。研究者發明了包含肝細胞壞死對凝血功能影響、AFP 表現肝細胞再生的TACIA 評分模型，TACIA 評分高的患者，肝細胞再生功能差，患者預后差[21]。本研究發現PE 組、PE+DPMAS 組、對照組治療前TACIA 評分較治療后高，治療后PE 組、PE+DPMAS 組與治療前相比顯著降低，而對照組治療前后的TACIA 評分降低不明顯。說明在內科綜合治療基礎上實施ALSS 治療可以促進肝細胞再生。

從總的治療效果看，PE+DPMAS 組、PE 組與對照組比較有顯著差異，PE+DPMAS 組優于PE 組，但差異無統計學意義。說明ALSS 通過有效清除膽紅素等有害物質，為肝細胞再生提供有利的內環境、促進肝再生，提高了治療有效率，降低了無效率，改善HBV-ACLF 患者預后。

本研究也有不足，一是回顧性研究，僅研究了兩種人工肝模式對肝再生的影響，二是未能細化影響預后的因素，這些均是未來研究中需要解決的問題。