基于入路腔鏡甲狀腺手術聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術治療甲狀腺癌的研究進展*

黃林

近年來，我國甲狀腺癌（TC）的發病率逐年攀升，在各類癌癥發病率中占重要位置。TC 與臨床中的多種惡性腫瘤相似，即發病前期較為隱匿，絕大多數患者前來就診時已經是中晚期。因此尋找有效的方法對甲狀腺癌患者進行治療極為重要。

TC 為臨床外科多發的一種疾病，其發病人群中年輕女性居多，而傳統的手術，術后會留下美觀度較低的手術瘢痕，給患者的日常生活和身心健康帶來不良影響。隨著醫療技術的發展，入路腔鏡甲狀腺手術逐漸進入人們的視野。入路腔鏡甲狀腺切除術包括鎖骨下入路、頸部入路、腋窩入路、胸乳入路和完全乳暈入路等方式，這些手術入路的方式避免了在人體表面重要部位上留有或大或小的瘢痕，在手術的微創性和美觀上達到了較好的效果，滿足患者的微創美容需求。同時，入路腔鏡甲狀腺手術是一種安全有效的手術方法，可減少并發癥發生。雖然多數TC 患者術后恢復良好，但頸部淋巴結容易發生轉移，繼而影響預后恢復。Ⅳ區屬于TC 發生轉移的第一站，因此對Ⅳ區開展頸淋巴結清掃術，既清掃了TC 容易發生病變轉移的區域，又有利于預測頸部淋巴結轉移的可能性，方便制訂治療方案，減少二次手術和并發癥的風險。基于此，本文對入路腔鏡甲狀腺手術聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術治療TC的效果進行分析。

1 TC的概述

甲狀腺屬于人體的內分泌器官，對人體的內分泌調節起到非常重要的作用。甲狀腺腫瘤多發于頸前部位，其性質與核桃相似，可隨吞咽而上下移動[1]。相關資料統計，此病多發于女性，病因與不同地區的飲食或生活用水中含碘的含量相關，攝取含碘量多的人群TC 的發病率就越高，相反攝取碘量少的人群發病率就低[2]。甲狀腺腫瘤有著惡性良性之分，良性腫瘤占大多數，但如果不及時治療，腫瘤逐漸增大，個別嚴重較大的腫瘤會壓迫患者氣管、食道、喉返神經，導致聲音沙啞、呼吸困難等癥狀，其中少數還會演變成惡性腫瘤[3]。

在過去的30 多年中，TC 的病發率增加了3 倍之多，但其死亡率相對穩定，其原因是檢測率的增加和過度診斷。根據腫瘤起源和分化差異，TC 又分為甲狀腺髄樣癌、分化型TC（乳頭狀TC、濾泡狀TC）和未分化型TC，其中分化型TC 占TC 總發病率的90%[4]。超聲是診斷和觀察TC 最為簡單有效的措施，能較好的對結節區域及血流等情況進行描述，豐富的血流和砂樣鈣化是惡性腫瘤的重要表現。

2 手術在TC中的應用進展

臨床治療TC 主要采用手術，切除TC 的病變區后清掃淋巴結，進而達到去除TC 的發病灶和清除癌細胞的目的[5]。分化型TC 的切除范圍應根據癌病的部位及區域而進行，主要是對雙側的淋巴結進行清掃[6]。傳統的開放性甲狀腺手術，已經成為安全有效的一種手術方式，但該手術會留下長短不一的瘢痕，對患者帶來巨大的心理陰影。愛美之心人皆有之，越來越多的患者對TC 治療手段的效果有要求的同時，對治療手段的美容效果要求也逐漸提高。為了滿足患者的需求，在臨床手術中必須少留切口，由此腔鏡手術應運而生。腔鏡手術經過多年臨床發展，手術效果日益成熟，手術適應范圍不斷擴大。而且腔鏡手術具有獨特的優勢：腔鏡手術采用超聲刀，不會產生明顯的熱傳導，凝血功能優異；腔鏡可放大手術部位，提高手術視野的清晰度，減少術中操作對病灶周圍血管及神經的損傷[7-8]。現今，經胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術已成為切除甲狀腺腫瘤的有效方法[9]。

3 入路腔鏡甲狀腺手術在TC中的應用

世界上首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術于1997 年完成，開創了頸部腔鏡手術的先河[10]。隨著甲狀腺腔鏡手術的不斷改良和創新，為TC 患者的入路腔鏡甲狀腺手術治療提供了新的方向，可更好的對患者治療和康復提供幫助。通過腔鏡觀察病變區域，并在腔鏡的輔助下開展手術，具有傳統手術不可比擬的優勢。（1）腔鏡輔助甲狀腺切除術為微創手術，相對于開放手術，手術的切口更加隱蔽，具有極好的美容效果，可達到患者的愛美心理要求，使TC患者的滿意程度更高；（2）腔鏡下手術視野更清晰，可直接切除甲狀腺腫瘤，對耳大神經、胸鎖乳突肌等合適分離，可有效保護喉返神經，使用超聲刀切除甲狀腺腫瘤，也可減少對神經和肌肉組織的損傷，減少了傳統術后頸部感覺遲鈍等并發癥[11-13]；（3）同時，入路腔鏡甲狀腺切除術操作靈活，使醫師更容易掌握方式方法，即使在特殊情況下也可簡單地完成與開放性手術間的轉換[14]，更高效的保證患者預后。

4 術后淋巴結轉移及致癌率情況分析

TC 患者早期淋巴結容易轉移至頸部區域，部分患者確診后，已合并淋巴結轉移[15]。手術使淋巴結的轉移風險及復發風險都相對增加，進行手術時，使用器械容易受到污染，導致健康組織受到器械上附著的癌細胞的污染，使淋巴結轉移或復發，所以在進行手術的時候醫護人員要對操作安全意識加以提升，來降低因操作而帶來的腫瘤復發或轉移風險[16-17]。手術治療后均存在一定的殘癌率，影響后期恢復，然而選取何種治療方法在有效治療疾病的同時降低殘癌率并改善預后，目前仍存在較大爭議。

5 Ⅵ區頸淋巴結清掃術在TC中的應用

Ⅵ區也被叫作前區，從胸骨到舌骨切跡水平，以左右頸動脈鞘為邊界的淋巴結，包括環甲膜淋巴結、候返神經旁淋巴結等。研究顯示中央區可由淺到深分為三個層次：氣管前淋巴脂肪組織為第一層；喉返神經前方和后方的淋巴脂肪組織分別為第二層和第三層[18]。在對分化型TC 患者的手術過程中，行患側Ⅵ區頸淋巴結清掃已經成為共識。Ⅵ區頸淋巴結是TC 最易發生轉移的區域，對該區域進行淋巴結清掃，有利于對患者的疾病進行臨床分期，也有利于手術方案的制訂，可有效減少術后并發癥的出現，并避免二次手術的發生。

Ⅵ區頸淋巴清掃術指清除氣管、喉返神經區域內的脂肪組織和淋巴結。一開始先對原發病灶切除，常規全程暴露喉返神經；切開頸總動脈鞘，沿喉返神經水平清掃中央的淋巴脂肪組織直至鎖骨位置，然后清掃氣管內的淋巴脂肪組織，最后在清掃胸骨切痕上氣管前淋巴組織，此處需要常規切除部分胸腺上極[19]。需注意的是，在Ⅵ區進行淋巴結清掃術前，要切除該側腺葉和頸深筋膜，使喉返神經充分顯露，其動作要輕柔，以免對神經造成不必要的傷害。對胸腺旁淋巴結清掃時，注意胸腺位置以免對其造成傷害。

6 入路腔鏡甲狀腺手術聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術進展

入路腔鏡甲狀腺手術可很好地滿足對美容要求較高患者的需求；同時，腔鏡的使用有利于醫師進行精細化的操作，減少術中對周邊組織或血管的損傷，進一步提高手術的治療效果[20]。采取Ⅵ區頸淋巴結清掃術可避免二次治療，同時能夠較好保留外觀及功能，是淋巴清掃術的最大優點和發展方向。目前并不主張對分化型TC 進行預防性全頸淋巴結清掃術，但是否需要中央區的淋巴結清掃術，方案目前尚不統一。鄭向欣等[21]在采取入路腔鏡甲狀腺手術的基礎上聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術，并后期對患者走訪詢問，發現所有患者均未發生遠期并發癥，同時，也未發現淋巴轉移。還有研究表明，進行入路腔鏡甲狀腺手術聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術治療分化型TC，可有效改善髄樣癌患者的預后，治療效果優異，獲得醫患雙方的共同肯定[22]。馬大坤等[23]則認為對Ⅵ區淋巴結清掃可對有潛在淋巴結復發或轉移風險的分化型TC 患者從中獲益，但再次手術進行中央淋巴結的清掃會使并發癥發生率升高，因此擴大淋巴結清掃對那些沒有淋巴結轉移風險的患者不僅是不必要的，而且會增加手術損傷和并發癥的發生。所以對TC 患者需要一種能夠準確地判斷淋巴結轉移情況的方法來進行指引是否進行淋巴結清掃。

7 并發癥

腔鏡甲狀腺術后出血雖然是較少見的，但是一旦出現出血情況，是非常嚴重的術后并發癥，會引起患者進行性呼吸困難、煩躁等，嚴重時還會導致窒息，國外報道該并發癥的發生率為0.70%～1.25%，國內報道為0.30%～1.56%[24]。入路甲狀腺切除術充分利用了腔鏡技術，使皮下空間相對開放。在出血的情況下，血液會進入頸前部或上胸部皮下，對氣管的壓迫感輕；出血量較少時不會立即表現出呼吸困難，而是表現為頸前部及上胸部腫脹及波動感，窒息相對較晚。因此，應對甲狀腺術后出血予以重視。目前認為，術中操作不當、患者自身原因及甲狀腺病例類型等均是導致甲狀腺術后出血的因素。腔鏡手術中多使用超聲刀對組織進行切割分離，如果操作不當則會對患者造成不良影響。喉返神經損傷是腔鏡甲狀腺切除術較常見的并發癥，可分為暫時性損傷與永久性損傷，暫時性損傷多為神經水腫、血腫等所致，永久性損傷則是由喉返神經的直接損傷如切割、縫扎等所致[25]。但腔鏡甲狀腺手術中，可清楚地看到甲狀腺的內部解剖結構，喉返神經及甲狀旁腺均可清晰顯露，醫師只要規范操作，幾乎不會對病灶周圍組織造成損傷。除以上并發癥外，還會出現胸部疼痛、腦循環紊亂綜合征、手術切口感染等，嚴重的并發癥還包括氣管損傷、食管損傷等。

8 總結

甲狀腺位于人體頸部，頸部的血管與神經和其他臟器聯系密切，甲狀腺部位出現病變，在對其進行治療過程中，出現不可控因素較多。對患者使用入路腔鏡甲狀腺手術進行治療是關鍵，因其可盡可能放大患者病灶區，從而進行更完整地切除。對TC的研究中發現，患者的淋巴結轉移風險偏高，所以對TC 患者應增加Ⅵ區頸淋巴結清掃術的應用。相對傳統TC 手術治療，入路腔鏡甲狀腺手術聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術具有更為明顯的效果及優勢，治療效果確切，極大減少患者二次治療的可能性，患者的滿意度和認可度得到提升。規范熟練操作、掌握設備操作等有助于減少并發癥的發生，不過最有效的莫過于醫護人員對其基礎知識及技術的熟練掌握。但使用入路腔鏡甲狀腺手術聯合Ⅵ區頸淋巴結清掃術，需注意其適應證及禁忌證，從而更大程度上保障患者的治療效果。