密集細銀質針辨位導熱聯合推髕骨治療髕股關節骨關節炎的臨床觀察

張曉偉，孟凡強，李培德，王星杰，李燈亮，王立新

（山東省安丘市中醫院，山東 濰坊 262100）

膝關節結構復雜，是人體受力最大的關節。膝關節骨關節炎是臨床常見病，目前國內外關于該病的研究主要集中在脛骨關節炎，針對髕股關節骨關節炎的研究相對較少。研究認為，髕股關節骨關節炎在社區老年人群中具有較高的患病率[1]。我國50歲及以上人群中髕股關節骨關節炎的患病率高達23.9%[2]。該病患者髕股關節畸形、功能受損，生活質量受到嚴重影響，也會給其家庭和社會帶來醫療和經濟上的負擔。因此，有效預防和治療髕股關節骨關節炎是當今社會亟待解決的重大醫療健康問題。

目前，髕股關節骨關節炎的發病機制尚未完全明確，以往多注重于髕股關節軟骨及骨骼的退變及白細胞介素（IL）-16、環氧合酶（COX）-2和基質金屬蛋白酶（MMP）-3等炎癥細胞因子變化情況的研究[3-4]，而忽視其周圍軟組織損傷造成的髕股關節生物力學不平衡[5]。朱漢章在《針刀醫學原理》中言：“過去我們在研究病因的時候，大多數是從組織器官的形態結構、生化改變、細菌感染、基因變異等入手，其實力學因素是某些疾病的根本原因。人體內部是一個力學平衡系統，平衡系統的某一部分遭到破壞，人體就產生相應疾病。”[6]髕股關節內部炎性疼痛是發病的表象，而髕股關節生物力學失衡是髕股關節骨關節炎反復發作的重要原因。髕股關節骨關節炎的治療須依據患者自身危險因素、病變部位及程度等遵循階梯化、個體化原則[7]，早發現，早治療，以延緩或避免關節受損及功能受限。早中期的髕股關節骨關節炎患者以非手術基礎治療為主，主要是健康教育、應用非甾體抗炎藥、功能鍛煉、針灸理療、內服或外用中藥、關節腔內藥物注射等，有一定的療效，反復發作仍是困擾臨床的難題[8-10]。針刀醫學的“生物力學平衡理論”提示，髕股關節位置紊亂對髕股關節骨關節炎反復發作影響較大，附著于髕股周圍的肌肉韌帶損傷及功能異常造成的髕股關節應力失衡是髕股關節骨關節炎發病的根本原因。本研究觀察密集型細銀針辨位導熱聯合推髕骨治療髕股關節骨關節炎的療效，并探討該病的病機，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月安丘市中醫院收治的髕股關節骨關節炎患者120例，按隨機數字表法分為細銀質針組及普通針刺組，每組60例。細銀質針組治療期間脫落5例，普通針刺組治療期間脫落兩例。細銀質針組55例，男19例，女36例；平均年齡（56.60±9.50）歲；平均病程（29.60±7.62）個月。普通針刺組58例，男23例，女35例；平均年齡（58.34±8.90）歲；平均病程（30.20±9.30）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》相關規定。

1.2 診斷標準

（1）西醫診斷標準 參照國際骨關節炎研究學會制定的髕股關節骨關節炎的診斷標準制定[11]。負重屈膝時膝前痛；髕骨及髕緣處壓痛；下蹲試驗陽性或伴有髕骨研磨試驗陽性和股四頭肌抗阻試驗陽性；髕股關節活動有彈響；髕股關節屈曲及活動受限，下蹲困難和不能跪坐；X線片顯示為髕股關節間隙狹窄、髕骨周緣骨贅形成及軟骨下骨硬化，MRI可觀察到軟骨形態學改變和骨髓信號異常。

（2）中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中膝痹病的診斷標準制定[12]。起初髕股關節隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化時加重，反復纏綿不愈；起病隱襲，發病緩慢，多見于中老年人；髕股關節輕微腫脹，活動時常有咔嚓聲和摩擦音；髕股關節屈曲及活動受限，下蹲困難和不能跪坐；辨證分型主要為風寒濕痹型、瘀血閉阻型、肝腎虧虛型。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡40歲以上；1個月來未服用任何藥物或未接受其他治療者；X線分期為中早期；治療部位無皮膚破損；患者依從性較好，能積極配合相關治療及隨訪，均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有急性膝關節損傷、膝關節腫瘤、骨結核、風濕及類風濕關節炎等患者；膝關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接且呈骨性強直者；伴有膝關節大量積液者；有明顯膝關節內、外翻畸形及下肢力線嚴重偏移者；有嚴重心腦血管、肝腎、造血系統等疾病或精神疾病者；有其他膝關節疾病患者。

2 治療方法

所有患者入院后均完善相關檢查，醫者對其進行健康知識宣教，常規給予超短波治療。超短波治療選用DL-C-M型脈沖超短波治療機（汕頭市醫用設備廠有限公司），將電極對置于患膝關節前后對稱部位，溫熱量，每日治療1次，每次持續30 m in。治療9次為1個療程，休息3 d進行下一療程，治療兩個療程。

2.1 普通針刺組 在常規治療基礎上，采用針刺辨證治療。主穴：內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、梁丘。根據《中醫病證診斷療效標準》辨證分型配穴[13]。風寒濕痹型配風市、懸鐘，肝腎虧虛型配關元、腎俞，瘀血閉阻型配阿是穴、太沖、血海。具體操作：囑患者取仰臥位，并于膝下墊枕，常規消毒，選用0.30 mm×50 mm、0.30 mm×75 mm的一次性毫針進行常規針刺，根據不同病證進行相應的補瀉手法，留針30 m in出針，留針過程中針刺部位給予特定電磁波（TDP燈）照射，距皮膚40 cm，治療30 m in，每日1次。9 d為1個療程，休息3 d進行下1個療程，治療兩個療程。

2.2 細銀質針組 在常規治療基礎上，采用細銀質針辨位導熱和推髕骨治療。辨位：根據患者癥狀、體征及神經解剖、髕骨的移位情況結合生物力學平衡理論選擇治療體位及部位。①髕周：患者取仰臥位，醫者主要辨髕骨周圍、股四頭肌止點、內外側支持帶、髕上囊等部位的疼痛點。②髕下膝眼：患者取仰臥位，屈膝60°，膝下墊枕，醫者主要辨髕下脂肪墊、滑囊皺襞、冠狀韌帶、髕橫韌帶等部位損傷的疼痛點。③腰臀肌：患者取俯臥位，醫者主要辨腰部腰大肌、腰方肌、骶棘肌及臀部的髂外三肌部位損傷點引起的膝關節痛。④內收肌恥骨附著點、髖關節：患者取仰臥位，醫者主要辨腰肌或內收肌群損傷點、髖關節損傷點引起的髕股痛。定點治療：根據不同的病變部位、解剖特點，密集布針（0.65 mm×85 mm、0.65 mm×110 mm的細銀質針），針距1 cm左右。碘伏常規消毒3次，鋪無菌洞巾。首先用麻醉槍麻醉，將5%鹽酸利多卡因注射液（山東威智百科藥業有限公司，國藥準字H37022962）裝入麻醉助推器（濟寧佳科醫療科技有限公司）中，根據定點表皮麻醉，然后根據疼痛部位、程度及需要進行局部麻醉。布針：醫者戴無菌手套，快速入皮，根據解剖位置，避開血管神經，對準深層病變區域方向直刺或斜刺，經皮下肌肉或筋膜直達骨膜附著處（壓痛點），至引出較強烈的酸沉脹麻的針感為止，均刺至骨面，不必提插捻針。髕周治療采用圍刺法，沿髕股間隙由外向內圍刺，進針1～3 cm，髕骨上下部位較兩側稍深；髕下脂肪墊部從髕骨下緣髕韌帶兩側相當于膝眼處密集布針，直刺或沿髕尖底面向上斜刺；腰臀肌和內收肌群處多垂直進針，根據解剖部位確定進針深度。導熱：選用YRX-2型銀質針巡檢儀（上海高品醫學激光科技開發有限公司）及細銀質針進行導熱治療。設定溫度為72～85 ℃，保持針身入皮溫度在43 ℃左右[14]，以患者耐受為度，治療過程中隨時注意患者感覺及巡檢儀每支細銀質針的溫度變化，隨時調整設定溫度，皮膚有灼熱感時立即把加熱筒適當拉出部分即可，每次約20 m in。治療結束待溫度降至40 ℃以下時出針，無菌紗布按壓針眼5 m in，用創可貼覆蓋，保持治療部位干燥潔凈48 h。同一部位，每周治療1次；不同部位，3 d治療1次。治療3周。

細銀質針治療3 d后開始推髕骨治療。①放松髕骨周圍：采用?法、點法、按法、彈撥法放松髕骨周圍約10 min。②推髕骨：根據髕骨的錯位方向選擇上、下、左、右推，主要由外向內推。患者取仰臥位，下肢伸直平放，醫者左手固定于患者的脛骨上端，右掌心置于髕骨上，掌根放于髕骨的外側緣，拇指放于髕骨的下緣，其余四指固定于髕骨的內側緣，掌心手指扣緊髕骨，緩緩平行向內推動，根據病情及患者的耐受程度發力，當有抵抗感時，保持10 s，然后輕輕頓挫一下。連續推3次，隔日治療1次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛評分。采用視覺模擬評分法（VAS）評定兩組患者治療前及治療3周后的疼痛程度。0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。分值越高表明疼痛越重。②膝關節功能評分。采用Lysholm膝關節功能評分表評定兩組患者治療前及治療3周后的膝關節功能恢復情況。該量表評定內容共包括跛行（5分）、拄拐（5分）、絞鎖（15分）、不穩定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上樓梯（10分）、下蹲（5分）8個方面，滿分為100分。評分越高表示患者膝關節功能越好。

3.2 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》擬定標準，觀察兩組患者近遠期療效[13]。近期療效指患者接受治療后30 d的療效，遠期療效指患者治療結束后半年隨訪時的療效。治愈：患者臨床癥狀、體征完全消失，髕股關節功能恢復正常，能勝任正常工作及勞動；顯效：患者大部分臨床癥狀及體征消失，髕股關節功能基本恢復，能參加正常工作及勞動；有效：患者臨床癥狀、體征部分改善，工作、勞動有一定影響；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯變化，甚至加重。愈顯率＝（治愈例數＋顯效例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

（1）疼痛評分、膝關節功能評分比較 治療前，兩組患者疼痛評分、膝關節功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療3周后，兩組患者疼痛評分均較治療前降低，且細銀質針組低于普通針刺組；兩組患者膝關節功能評分均較治療前升高，且細銀質針組高于普通針刺組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組髕股關節骨關節炎患者治療前后疼痛評分、膝關節功能評分比較（分，±s）

表1 兩組髕股關節骨關節炎患者治療前后疼痛評分、膝關節功能評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與普通針刺組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 疼痛評分 膝關節功能評分細銀質針組 55 治療前 5.89±1.25 74.12±25.24治療3周后 1.96±0.33△▲ 86.44±6.82△▲普通針刺組 58 治療前 5.77±1.35 73.32±14.47治療3周后 2.67±0.91△ 81.88±11.22△

（2）近期療效比較 治療后30 d，細銀質針組愈顯率為80.00% （44/55），高于普通針刺組的70.69%（41/58），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髕股關節骨關節炎患者近期療效比較

（3）遠期療效比較 半年后隨訪，細銀質針組愈顯率為87.27% （48/55），高于普通針刺組的60.34%（35/58），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組髕股關節骨關節炎患者遠期療效比較

4 討論

膝骨關節炎是中老年人常見的運動系統退行性疾病，病理特征主要包括關節軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮及肌肉萎縮等。髕股關節骨關節炎是膝骨關節炎的一個重要亞型，有獨特的臨床表現和病理特點，隨著流行病學、危險因素及臨床診療等研究的不斷深入，該病越來越受到國內外學者的廣泛關注和重視[15-17]。膝關節是鉸鏈的一部分，具有彎曲和伸展功能，其周圍軟組織功能正常是膝關節正常屈伸的保證。髕股關節力學失衡是髕股關節骨關節炎發生的根本原因。髕股關節紊亂分為靜力性和動力性，其中動力性紊亂主要責之于股內收肌和股外側肌、股四頭肌等的肌力平衡失調，多為股內側肌肉無力造成的髕股向外側移位[18]，以往的治療多集中于對外側髕股支持結構的松解，雖然取得了一定的臨床療效，但同時也暴露了股四頭肌術后力量下降的弊端[19-20]。靜力性穩定系統主要包括內外側支持帶、前后交叉韌帶、髕韌帶等局部穩定系統。靜力性穩定系統異常多責之于動力性穩定系統異常。因此，動力性穩定系統異常是髕股關節骨關節炎發生的主要原因。解除動力性紊亂、恢復動力性力學平衡是治療髕股關節骨關節炎的根本。周圍及附著于此的相關軟組織功能異常則是引起髕股關節骨關節炎的主要原因。股神經和閉孔神經為髕股關節的主要支配神經，同時還支配著髖關節。腰部、髖部疾患及股神經、閉孔神經循行部位的疾病亦可引起髕股關節疼痛和力學平衡失調。當附著于髕股關節的1條或幾條肌肉損傷后，就會出現髕股關節的功能活動異常，繼而髕股關節應力出現異常，出現髕股關節移位和炎性改變，日久發展成髕股關節骨關節炎。①髕股關節內側疼痛：對內側副韌帶、內側支持帶引起髕股關節疼痛的研究頗多，而對股內收肌群引起的髕股關節內側疼痛報道較少。當股內收肌群損傷以后，其止點由于受到的應力異常而發生急性損傷或慢性勞損，產生無菌性炎癥，可引起髕股關節內側疼痛。②髕股外側痛：膝外側主要有外側支持帶、腓側副韌帶、股二頭肌腱和髂脛束。一些長期腰臀肌肉勞損的患者腰部可無癥狀而表現為膝關節外側疼痛，體檢時在闊筋膜張肌找到深壓痛點，可沿髂脛束一直放射至膝外側，髖外側肌肉群產生無菌性炎癥亦可導致膝關節外側疼痛。③髕上及髕周痛：股四頭肌由4個小肌群組成，是人體最大、最有力的肌肉，起源于股骨和骨盆不同的區域，與髕骨相連接，延續成髕腱，止于脛骨粗隆。股中間肌和股直肌主要參與髕骨的上下活動，而股內側肌和股外側肌分別牽拉髕骨的內上部和外上部，雙側力量平衡時保持髕骨的正常運動軌跡，當一側損傷和勞損時，髕骨受到應力平衡異常的影響，運動軌跡被破壞，日久發生髕骨、股骨應力異常而出現髕股關節疼痛。④髕股前方痛：膝關節前方的髕韌帶、髕下脂肪墊損傷可引起髕股關節移位而應力異常，而腰部原因，如腰椎錯位、腰椎間盤突出癥、L3～4椎旁及橫突部軟組織附著處無菌性炎癥，是影響股神經、引起膝關節前上方疼痛的原因之一。⑤膝后方痛：腘肌損傷，身體重力的垂直作用線與脛骨近端關節面成前傾角度，使股骨對脛骨的前方產生力的作用，加重髕骨的負擔。因此，腘肌損傷可伴有髕股疼痛。⑥關節腔內病變：交叉韌帶等的損傷會影響膝關節的力學平衡，從而引起髕股關節應力異常而發生髕股關節骨關節炎。根據生物力學平衡理論和肌筋膜理論，筆者認為髕股關節痛不僅限于患者韌帶、軟骨等的病變，周圍軟組織慢性損傷會嚴重影響髕股關節的生物力學平衡，長期的力學不平衡使髕股關節發生積累性損傷，關節形變、功能受限又加重周圍軟組織損傷。這也是髕股關節骨關節炎反復發作加重的主要原因。因此，徹底治療膝關節周圍軟組織痛是治療髕股關節骨關節炎的關鍵。

髕股關節骨關節炎多發生于中老年患者，屬中醫“膝痹”“筋痹”“經筋病”范疇。《素問· 痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”因風、寒、濕等外邪浸淫，適逢體虛，邪氣客體，阻滯經脈，痹阻氣血，導致膝部失養，筋骨、肌肉損傷。《雜病源流犀燭》言：“筋之所總聚處，則在于膝。”《素問 · 脈要精微論》曰：“膝著，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”膝為筋之府，肝藏血，主筋，腎藏精，主骨，生髓。老年患者肝腎虧虛，正氣虛弱，若邪氣乘虛入侵，阻滯經絡，膝關節筋膜得不到精血滋養，氣血不通而致筋痹，故筋痹證屬本虛標實。《素問 · 痿論》認為“宗筋主束骨而利機關”，經筋聯絡百骸，維系周身，支撐人體坐立行走，相互協調完成各種動作。膝部是經筋會集之處，膝為筋之府，多條經筋循行交于膝部，保持膝關節正常功能。如“足太陽之筋……斜上結于膝”“足少陽之筋……結于膝外廉”“足陽明之筋……結于膝”“足太陰之筋……結于膝內輔骨”等，膝關節病變與循行的經筋功能異常有直接的聯系。十二經筋生理功能正常發揮關系到膝部的屈伸和步態，經筋病是髕股關節發病的重要原因。邪之在膝，先傷其筋，后乃中肉，深可至骨，“筋為剛”，諸筋堅勁剛強，外束骨骼；“骨為干”，提供支撐作用；“肉為墻”，是力量的來源。筋、骨、肉相互依存，相互影響。現代醫學研究認為，肌肉通過筋發力帶動骨骼進行正常的肢體活動，保持髕股關節的力學失衡；肌肉不能正常發力時會引起筋的撕裂、松弛等損傷性改變，日久炎性滲出、粘連與增生，出現筋結與骨蝕，最終導致髕股關節骨關節炎發生[21]。

本研究兩組患者配合超短波治療，超短波能改善局部血液循環，促進炎性滲出物及代謝產物吸收，減輕水腫，降低關節及周圍軟組織張力，對緩解關節疼痛、腫脹具有一定療效。針灸治療髕股關節骨關節炎既可避免口服藥物的不良反應，又可規避手術風險，臨床療效滿意，是治療膝關節痛的有效療法[22-23]。本研究在超短波治療基礎上，普通針刺組采用針刺辨證治療，取得了較好的療效，提示針刺是治療該類疾病的有效方法。

銀質針起源于古代九針，從“圓利針”和“長針”發展而來。《黃帝內經》中的“焠刺取痹”就是通過加熱針體以緩解疼痛的。銀質針導熱技術源自上海陸氏傷科銀質針療法，對膝關節軟組織疼痛的治療效果顯著，其治療機制可能與銀質針導熱療法具有溫經通絡、祛寒逐痹、促進氣血運行等作用有關。現代研究表明，銀質針導熱療法對人體軟組織損害導致的肌痙攣具有持久松弛作用，能擴張血管，改善血液循環，提高新陳代謝水平，加速清除炎性致痛物質，減輕膝關節及其周圍軟組織無菌性炎癥，緩解患部疼痛[24-26]。

銀質針導熱療法針具較粗，溫度難以控制，艾球煙霧大，患者接受性差等，臨床推廣緩慢。細銀質針具有較好的導熱性能。其不同于傳統的銀針或毫針，針身較毫針較粗，針尖較圓鈍。圓鈍的針尖能最大程度地擴張、擠壓和疏通穴位深部組織，牽拉皮膚感受器，形成較強的針感。由于細銀質針針身較長且軟，能貼合骨面進針，較傳統針刺有更大的刺激范圍。密集型布針，以針代刀，更利于軟組織的炎癥消除、粘連松解、功能恢復。因為產生炎癥部位往往不是一個點，而是一個面，加之病程遷延，炎癥分布范圍廣，故單一對一點（局部注射療法）或一條線（小針刀）的治療往往取效不佳，只有在一個面或多個面上治療，才能徹底消滅病變部位的無菌性炎癥。研究表明，小針刀聯合推拿治療髕股關節骨關節炎療效尚可[27]。細銀質針松解與針刀松解療效相當，且細銀質針針體柔軟，針尖圓鈍，松解時既能避免軟骨的損傷，保持膝關節的穩定，又能防止松解過度。

推髕骨可用于糾正髕股關節的位置異常，恢復其周圍肌肉、筋膜、骨骼的生物力學平衡，阻斷膝關節髕股關節炎的反復發作。本研究中，細銀質針組采用密集細銀質針辨位導熱聯合推髕骨治療，定位準，刺激強，可有效改善膝關節功能，緩解疼痛，遠期療效良好。遠期療效提高可能與膝關節周圍軟組織功能恢復有關，提示髕股關節周圍生物力學不平衡可能是該類疾病反復發作的重要原因。

髕股關節骨關節炎是力學因素及生物學因素共同作用的結果，附著于髕股關節周圍的相關軟組織損害導致的髕股關節生物力學不平衡是髕股關節骨關節炎反復發作的重要原因。髕股關節疼痛會導致患者運動減少、關節周圍肌肉萎縮及肌力下降，而肌肉萎縮、肌力下降又會導致關節失穩、應力分布異常，使疼痛反復發作。對于久治不愈的髕股關節疼痛，臨床更應重點評估髕股關節動力性紊亂的力學平衡。本研究根據生物力學平衡理論，在充分評估髕股關節異常應力的情況下，采用密集細銀質針辨位導熱聯合推髕骨治療髕股關節骨關節炎，旨在恢復患者髕股關節生物力學平衡，盡早徹底消除疼痛，恢復膝關節功能，結果顯示近遠期療效顯著。