廣西基本醫療保險運行現狀、發展困境及建議探討

張瑞達 黃明燕 王前強 陳布彤 廣西醫科大學人文社會科學學院

國家醫保局的成立為我國醫療保障制度的規范有序發展提供了有力的組織保障。國民經濟持續發展與社會財富持續積累，為不斷充實我國醫療保障制度奠定了日益豐厚的物質基礎（鄭功成、桂琰，2020）。近年來，伴隨著醫療保險覆蓋面的持續擴大以及科學控費等方面的重大進展，人民群眾在醫療保障方面的獲得感明顯增強，基本醫療保險制度已經成為國民疾病治療的可靠制度保障。然而，隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的變化及人民健康需求的不斷升級，醫療保險制度面臨更加嚴峻的挑戰，新時代的醫療保險制度必須積極、妥善應對這些挑戰才能實現健康持續發展。本文選取2018至2021 年《廣西醫療保障事業發展統計公報》與《中國衛生健康統計年鑒》中關于基本醫療保險的參保人數、基金收支、住院報銷、退休人員就醫人次、次均住院費用等指標數據，分析其運行情況與發展困境，并為保障廣西基本醫療保險的健康發展提供有針對性的參考建議。

一、廣西基本醫療保險的運行現狀分析

（一）參保人數情況

2018—2020年，廣西居民醫保的參保人數年均增長率為0.14%，除2019 年有小幅上漲外，2018年和2020年的參保人數同比增長率均為負數。廣西職工醫保的參保人數則保持上漲的趨勢，尤其是在職人員參保人數的年均增長率達到了6.62%，且退休人員參保人數的年均增長率達到2.99%。然而在職工醫保參保人數中，退休職工參保人數占比逐年下降（見表1）。

（二）基金收支情況

2018—2020年，廣西居民醫保和職工醫保（含生育保險）的收入與支出均呈逐年遞增態勢，除2018年外，2019年和2020年居民醫保基金的當期結存額度與年度結余率均低于職工醫保（含生育保險），2018—2019年居民醫?；甬斊诮Y存額度與年度結余率下降，2019—2020年稍有回升，職工醫保（含生育保險）當期結存額度與年度結余率則逐年下降（見表2）。

（三）住院報銷情況

2018—2020 年，廣西居民醫保住院費用個人負擔比例逐年降低，從46.19%降至41.82%；二級、一級及以下醫療機構住院費用基金統籌支付比例逐年遞增，一級及以下醫療機構住院費用基金統籌支付比例最高，二級次之，三級最低；一級及以下醫療機構與三級醫療機構住院費用基金統籌支付比例的差距逐年拉大，2018年為10.34個百分點，2019年為22.8 個百分點，2020 年為29.68 個百分點。但是，2018—2020年，廣西職工醫保住院費用個人負擔比例逐年升高，從27.66%上升至32.28%；在不同級別的醫療機構中，職工醫保的住院費用基金統籌支付比例也不同：2018年，二級及以下與三級醫療機構的住院費用基金統籌支付比例差距較小，僅為1.46個百分點；2019 年和2020 年，一級及以下與三級醫療機構的住院費用基金統籌支付比例差距逐漸拉大，2019年兩者相差4.76個百分點，2020年相差6.5個百分點（見表3）。

（四）職工醫保退休人員就醫人次情況

2018—2020 年，在普通門（急）診、門診大病和住院三種醫療類別中，廣西職工醫保退休人員的就醫人次占比整體上均呈波動上升，但退休人員在不同醫療類別中的就醫情況變化較大。在2018—2019 年廣西職工醫保參保人員中，退休人員普通門（急）診、門診大病就醫人次及占比均有較大增長，退休人員住院就醫人次增長但占比下降；2019—2020 年，退休人員普通門（急）診、門診大病就醫人次及占比均下降且降幅較大，退休人員住院就醫人次減少但占比上升。2018—2020年，廣西職工醫保退休人員就醫人次占比保持在41%左右，其中，按就醫類別分，占比最多的是門診大病，其次是住院，普通門（急）診占比最少（見表4）。

?表1 2018—2020年廣西基本醫療保險參保人數情況

?表2 2018—2020年廣西基本醫療保險基金收支情況

?表3 2018—2020年廣西基本醫療保險住院報銷情況

二、廣西基本醫療保險發展面臨的困境

（一）經濟增長速度放緩影響廣西基本醫療保險人員參保

2018—2020年，廣西全轄GDP和人均地區生產總值均逐年遞增，但年增長率卻逐年下降。受經濟增長速度放緩與2019 年底以來新冠肺炎疫情影響，廣西部分行業的用工規?？s小，待業和失業問題有所增加（龍玉其、王延中、寧亞芳，2020）。2018—2020年，廣西全轄年末城鎮登記失業率逐年上升，其中，2018 年為2.34%，2019 年為2.60%，2020年為2.77%。全轄失業人數逐年增多，進而影響居民與職工參加基本醫療保險。

（二）人口老齡化加重廣西基本醫療保險籌資與給付壓力

近年來，廣西老齡化程度不斷加劇，2018—2020年，廣西65歲以上人口總量逐年增多，從490.63 萬人增長到611.41 萬人，且其占常住人口的比例也逐年遞增，占比由9.96%增加到12.2%。相較其他群體，老年人具有患病率高、醫療衛生服務利用率高等特點，老齡人口占比快速增長會進一步加大基本醫療保險的使用率及基金支出規模。2018—2020年，廣西居民醫保參保人數略有上升，參與職工醫保的退休職工占比逐年減少，而退休人員的就醫人次逐年增長且占比大于參保人員占比，職工醫?；甬斊诮Y存逐年減少，對基本醫療保險的健康穩定發展造成了不小的壓力。

（三）參保群體分割設置影響廣西基本醫療保險保障效果

最好的醫療保險制度是用一個制度覆蓋全體人民，這既是醫療保險追求并實現公平的內在要求，也是將疾病風險在所有參保人中進行分散并借此提高保障能力的內在要求。然而，醫療保險制度由于計劃經濟時期的城鄉分割、群體分割和路徑依賴，廣西乃至全國迄今仍存在著群體分割現象。2018—2020年，廣西兩種基本醫療保險住院報銷水平和住院費用個人負擔比例發生了一定變化，與居民醫保的各級醫療機構住院費用基金統籌支付比例相比，職工醫保住院費用基金統籌支付比例高于居民醫保住院費用基金統籌支付比例，雖然二者之間的差距逐步縮小，但差距依然較大；居民醫保住院費用個人負擔比例一直遠高于職工醫保住院費用個人負擔比例。職工與居民的醫療保險制度分割設置，不利于醫療保險制度的完整化，也不利于醫療保險制度的保障功能的全面發揮。

（四）醫療費用的快速增長影響廣西基本醫療保險基金穩定運營

我國基本醫療保險的保障范圍從大?。ㄗ≡海橹髦饾u向更大范圍慢病（門診）擴展（俞衛，2021）。伴隨著高血壓、糖尿病等慢性病成為威脅全民健康的主要病種，2019年，廣西出臺《關于完善廣西城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》，提出把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。疾病譜的變化和人均壽命延長等因素使醫?；鸬闹С黾哟螅略O備、新技術、新藥品不斷應用于臨床醫學，導致醫療費用剛性增長（鄭子健，2021）。2018—2020 年，廣西職工醫保次均住院費用由10992元上升至12098 元，城鄉居民基本醫保次均住院費用從5945 元增加到6872 元，年均增長率分別為4.91%、7.51%，次均住院費用持續增加。隨著人民群眾的健康需求升級，廣西基本醫療保險基金平穩運營面臨巨大挑戰。

三、促進廣西基本醫療保險持續健康發展的建議

（一）大力促進廣西經濟社會發展

應充分發揮廣西的區位優勢、氣候優勢和資源優勢，擴大對外開放，加強與東盟國家的合作，不斷深化經貿合作，加快發展沿邊經濟帶，拓寬對外合作渠道，扶持本土企業發展，增加就業崗位。同時，在充分考慮企業社保負擔的前提下，推行醫保征繳體制改革，實現社會醫療保險費用合理有序增長，促進社會可持續發展（朱銘來、申宇鵬、高垚，2021）。另外，探索設計并實施漸進式延遲職工退休、男性和女性不同歲退休的政策，并根據不同的職業類別進行必要的彈性調整（趙建國、劉子瓊，2020），以增加就業人數，進而不斷增加廣西基本醫療保險的參保人數。

?表4 2018—2020年廣西職工醫保退休人員就醫人次情況

（二）提高廣西基本醫療保險籌資能力

推動職工醫保繳費制度改革，取消退休人員不繳費政策，參考日本實行終身繳費制，減輕老齡化背景下基本醫療保險領域的代際矛盾（何文炯，2021）。目前，廣西在職人員與退休人員醫保參保人數之比接近3∶1，可以根據實際繳費年限，對退休人員采取職工醫保參保模式，通過“老人老辦法、新人新辦法、中人有過渡辦法”實現政策轉換，積極有序地推進“人人參保、人人盡責、人人共享”的醫療保險?？紤]居民醫保參保人群的承受能力，逐步建立籌資水平與家庭經濟情況掛鉤的動態調節機制（劉哲敏、馮啟明、李宏亨等，2021）。以健康為中心，擴大基本醫療保險籌資渠道，以醫保經費為主，基本公共衛生經費為輔，統籌使用醫療保障基金和公共衛生服務資金，推進醫防融合，減少醫療支出（顧雪非、張美麗、李秀麗等，2021）。

（三）強化廣西老齡人口健康管理減少使用醫保

深入實施《“健康廣西2030”規劃》，全面推進健康廣西專項行動，推動醫療資源合理使用，提升全民的健康素養水平。加強對老年人口健康狀況的關注，通過個體、社會、政府等多元渠道參與健康計劃，保障老年人口健康權益，突出慢性疾病老年人群健康管理和關鍵病種的協同治理（陳興怡、翟紹果，2021）。重點加強社區健康管理和健康知識宣傳普及，增強老齡人口的保健意識，幫助老齡人口養成更加科學的生活方式，盡可能降低老年人各類疾病的發病率和住院率（張昀羿、朱暢，2021），進而減少廣西基本醫療保險基金支出。

（四）探索基本醫療保險整合發展“廣西經驗”

深化廣西全民醫療保障制度改革，解放思想、敢為人先的探索符合廣西老齡化社會發展的基本醫療保險制度發展模式與經驗，綜合考慮與退休人員繳費相關的醫保補償等各項政策安排。在自治區級層面設立基本醫療保險整合發展研究中心，為基本醫療保險的可持續發展與提升統籌層次的路徑探索提供智力支持。此外，廣西外出務工人員較多，應做好居住地參保及跨地區醫保關系轉移接續，加快實施基本醫療保險跨省異地就醫直接結算服務（鄭先平、吳超男、童瀟等，2021），推動廣西基本醫療保險與各類醫療保障互補銜接。

（五）發揮醫保支付杠桿作用控制醫療費用

推進醫保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，帶動控制醫療費用（梁雷穎、馮啟明、趙歆妍等，2021）。改革“重住院報銷而輕門診報銷”的支付結構，適當提高門診大病和普通門急診的統籌支付比例（劉哲敏、羅紅葉、馮啟明等，2021）。調整各級醫療機構職工醫保住院費用基金統籌支付比例，適當拉大三級、二級、一級及以下醫療機構之間的職工醫保住院費用基金統籌支付比例差距，擴大基層醫療機構統籌支付比例，引導參保人員選擇基層醫院，推動分級診療落到實處。建立健全管用高效的醫保支付機制與門診共濟保障機制，不斷提高醫?；鹗褂眯?。

（六）強化廣西基本醫療保險基金監管能力

基本醫療保險基金支付的順利進行，除了合理的制度作為基礎，還需要有效的監管作為支撐。探索廣西醫?；鸨O管新模式，健全醫療保障社會監督激勵機制，實施跨部門協同監管，積極引入第三方監管力量，強化社會監督。加強部門聯合執法，規范監管權限、程序、處罰標準等，嚴厲打擊保險欺詐、危害參保群眾權益的行為。加強醫療保障醫療衛生服務機構內控機構建設，遏制過度利用住院服務行為，控制住院費用不合理增長。