經胸超聲心動圖聲學造影聯合經顱多普勒發泡試驗在中青年腦卒中患者卵圓孔未閉中的診斷價值

匡芳芳，廖麗娟，黃志強，張翼臻，鐘衛華

井岡山大學附屬醫院 （江西吉安 343000）

腦卒中是引發大腦組織和細胞壞死的一種急性腦血管疾病，多見于中青年、老年人群，該疾病患者表現為言語不清、肢體麻木、頭疼、惡心和意識障礙等。據統計，中青年腦卒中發病率高達40%，明顯呈上升趨勢。其中，隱源性腦卒中中青年人群發病與卵圓孔未閉有關，占中青年腦卒中發病率的50%。卵圓孔未閉是成年人常見的一種先天性心臟病，患病率約為25%。以往臨床認為，卵圓孔未閉不會影響心臟血流動力學。但近年來臨床研究表明，卵圓孔未閉與不明原因腦卒中、頭痛有關，因卵圓孔未閉會形成心臟血液右向左分流，引起反常栓塞，導致腦卒中發生；另外，卵圓孔未閉是中青年人群腦卒中發病的獨立危險因素之一，而臨床診斷卵圓孔未閉對明確中青年腦卒中病因及治療方案尤為重要[1]。經顱多普勒發泡試驗是一種非侵入性檢查技術，對栓子在心臟內的右向左分流檢測敏感度較高，但室間隔缺損、肺動靜脈瘺等異常解剖因素也會引起栓子從心臟內右向左分流，造成定性診斷特異度降低[2]。因此，在明確存在右向左分流后，需進一步檢查，確定分流原因。經胸心臟超聲心動圖聲學造影是通過注射0.9%氯化鈉溶液造影劑觀察心內結構、房間隔周圍組織，可用于評估右向左分流的分流量，彌補經顱多普勒發泡試驗的診斷不足[3]。鑒于此，為探究經胸超聲心動圖聲學造影與經顱多普勒發泡試驗聯合應用的診斷敏感度與特異度，選擇2020年3月至2022年4月醫院收治的80例中青年腦卒中患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月至2022年4月于井岡山大學附屬醫院神經內科就診的80例中青年腦卒中患者臨床資料，其中男51例，女29例；年齡23～55歲，平均（36.65±4.52）歲；病程1～10 d，平均（5.84±2.33）d。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，且納入患者及家屬知情并簽署同意書。

納入標準：參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中相關診斷標準，即出現頭痛、惡心、意識障礙、面部麻木、肢體無力、口角歪斜等腦卒中癥狀，且具有腦卒中顱腦CT 血管成像、磁共振成像影像圖特征者；年齡18～55歲者；符合經胸超聲心動圖聲學造影適應證[5]者；心肺功能正常。排除標準：具有高血壓、高血脂、糖尿病、肝腎功能不全、高同型半胱氨酸、頸部動脈夾層、大動脈炎、甲亢及吸煙飲酒等病史者；急性出血性腦梗死、腦腫瘤者；先天性心臟病者；智力障礙或無法配合完成發泡試驗者。

1.2 方法

所有患者均先行經顱多普勒發泡試驗，再行經胸超聲心動圖聲學造影檢查，具體方法如下。（1）經顱多普勒發泡試驗：首先，指導患者取仰臥位，于左或右肘進行靜脈穿刺，留置針連接三通管一端，另一端連接裝有10 ml 0.9%氯化鈉溶液的注射器，安裝雙通道監測，采用經顱多普勒超聲診斷儀（德國DWL 公司，型號：SN-DB-1158）觀察一側或雙側大腦中動脈，降低增益參數；其次，選擇2支10 ml 注射器，通過回抽靜脈血1 ml、0.9%氯化鈉溶液9 ml 及空氣1 ml 制作微栓子，之后分別連接三通管，連接三相開關，確保2支注射器相通，來回推注20次，振蕩血液、0.9%氯化鈉溶液、空氣，充分混合，形成微氣泡；最后，將混懸液置于1支注射器中，即激活微栓子，通過微氣泡彈丸式注射激活微栓子于肘靜脈內，記錄其出現時間、數量，監測1 min，若未出現微栓子，則重復激活微栓子，5 s 后行瓦氏動作（Valsalva maneuver，Valsava），捂住口鼻，用力呼氣，深吸氣，關閉聲門，用力呼氣20 s，釋放呼氣；監測儀顯示患者大腦中動脈血流速度峰值降低程度超過25%，即說明動作有效，指導其屏氣25 s，觀察有無微栓子信號。（2）經胸超聲心動圖聲學造影：指導患者取仰臥位，采用心超診斷儀（西門子公司，型號：ACUSON Juniper）心臟探頭常規掃查，將經胸超聲探頭置于大動脈短軸切面，顯示房間隔；經顱多普勒超聲探頭置于雙側顳窗，觀察腦血管血流情況，方法同經顱多普勒發泡試驗，在靜息、Valsava 動作狀態下，監測右心顯影后3個心動周期中左心腔的微氣泡顯影情況，以判斷是否存在右向左分流。

由2名神經科具有高級職稱的腦血管醫師和2名經胸超聲心動圖聲像學醫師獨立閱片，并給出統一的診斷結論。

1.3 觀察指標

以手術封堵結果作為金標準，對比經胸超聲心動圖聲學造影、經顱多普勒發泡試驗單獨檢測及兩者聯合的診斷參數（靈敏度、特異度、準確度）。經顱多普勒發泡試驗診斷標準：無栓子信號，判為陰性；有栓子信號即為患者伴右向左分流，判為陽性。經胸超聲心動圖聲學造影診斷標準：3個心動周期中，出現3個以上微泡，并從右心房狹長分裂間隙進入左心房內，說明存在右向左分流，即可判為陽性。診斷特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%，診斷準確度=（真陽性+真陰性）/總例數×100%，診斷靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＆lt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果

所有患者經手術證實，伴有卵圓孔未閉53例，無卵圓孔未閉27例。經胸超聲心動圖聲學造影、經顱多普勒發泡試驗及聯合診斷結果，見表1。

表1 經胸超聲心動圖聲學造影、經顱多普勒發泡試驗及聯合診斷結果（例）

2.2 不同檢查方法診斷效能比較

經胸超聲心動圖聲學造影聯合經顱多普勒發泡試驗診斷靈敏度、特異度、準確度均高于經胸超聲心動圖聲學造影、經顱多普勒發泡試驗單獨診斷，差異具有統計學意義（P＆lt;0.05），見表2。

表2 不同檢查方法診斷效能比較（%）

3 討論

腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，該疾病致病因素較多，包括糖尿病、高脂血癥、吸煙等。但也有部分中青年腦卒中患者無慢性疾病基礎，經過全面檢查仍未確定病因，缺乏腦血管栓子來源。近年來，卵圓孔未閉與腦卒中相關性研究受到廣泛關注。田鳳等[6]指出，中青年腦卒中發病與卵圓孔未閉反常栓塞具有相關性，還與其他腦部缺血性疾病發病有關。當靜脈循環血栓從右心室流向左心室，再通過心臟血液循環進入腦血液循環，使血栓進入腦組織血管，增加了腦血管栓塞風險，最終可引發腦卒中。卵圓孔是胎兒雙側心房連接的生理性通道，在胎兒娩出后，左心房壓力提升，導致左右兩側的原發隔、繼發隔相互緊貼，促進卵圓孔功能性閉合，且在胎兒出生后1年實現解剖結構閉合。卵圓孔未閉是指新生兒3歲后卵圓孔仍未閉合。通過對中青年腦卒中患者進行卵圓孔未閉篩查明確病因，對臨床治療具有重要意義。但卵圓孔未閉患者通常無明顯癥狀，胸部X 線片、心電圖均正常，難以聽到雜音，不易被發現。要提高中青年腦卒中患者卵圓孔未閉檢出率，就需要采用便捷、快速、無創、可反復操作的檢查手段進行確診。

臨床檢查卵圓孔未閉主要采用經食道超聲心動圖、經顱多普勒超聲微泡試驗、經胸超聲心動圖聲學造影。其中，經食道超聲心動圖屬于侵入式檢查手段，通過將超聲探頭置入食道內可近距離探查卵圓孔大小、位置，診斷效果理想，但對醫師操作技術要求較高，非常依賴患者的吞咽能力，需要患者積極配合，但部分腦卒中患者難以配合完成檢查，尤其是急性腦卒中患者[7]。因此，經食道超聲心動圖診斷具有一定的局限性。經胸超聲心動圖聲學造影是在常規超心動圖監測引導下，將一定量手振0.9%氯化鈉溶液注入肘靜脈，顯示3個心動周期左心房微泡信號。與經食道超聲心動圖相比，經胸超聲心動圖聲學造影方法操作較簡單，患者痛苦小，易于接受和配合[8]。經顱多普勒發泡試驗是通過肘靜脈注射造影劑，觀察大腦中動脈的微泡信號，以此判斷異常的右向左分流，還能根據大腦中動脈微泡信號數量評估右向左分流程度，預判患者腦卒中復發風險，具有重復性好、價格低廉、操作簡單的特點。目前，臨床對經胸超聲心動圖聲學造影、經顱多普勒發泡試驗診斷腦卒中患者卵圓孔未閉的靈敏度、特異度說法不一，罕有文獻報道兩種檢查方法聯合診斷卵圓孔未閉的效果。

在本次研究中，兩種檢查方法聯合診斷的靈敏度、特異度、準確度均高于單一診斷（P＆lt;0.05），提示，經胸超聲心動圖聲學造影聯合經顱多普勒發泡試驗診斷中青年腦卒中患者卵圓孔未閉有較高的敏感度、特異度，可為患者病因判斷和治療方法選擇提供參考。其原因為，單純采用經顱多普勒發泡試驗雖根據大腦中動脈血管水平直接評估右向左分流，但無法觀察心內結構及心房內附壁血栓、房間隔膨出瘤存在情況，對是否因卵圓孔未閉引起腦血管內分流無法做出準確評判，若患者本身存在肺動靜脈畸形，通過肺循環分流的微泡也會出現于大腦中動脈，或微泡信號穿過肺部經左心系統再循環，使大腦動脈出現右向左分流，進而產生假陽性結果；經胸超聲心動圖聲學造影可直接觀察心內結構，反映患者是否存在動脈導管未閉、室間隔缺損、房間隔膨出瘤等異常分流情況，但不能準確檢出小面積卵圓孔未閉假陰性患者，而經顱多普勒發泡試驗卻能檢測出小面積卵圓孔未閉患者分流進入大腦中動脈的微泡信號[9]；此外，經顱多普勒發泡試驗監測小微泡信號可能分流進入其他動脈，造成假陰性結果，而經胸超聲心動圖聲學造影卻能在左心房中發現經顱多普勒發泡試驗監測的小微泡信號[10]。因此，經胸超聲心動圖聲學造影與經顱多普勒發泡試驗可以相互補充，與單純診斷相比，聯合診斷可顯著提高中青年腦卒中患者卵圓孔未閉檢出率。本研究中，有1例患者經胸超聲心動圖聲像學造影顯示，由右心房分流極少量的微泡，且經顱多普勒發泡試驗未顯示少量微泡進入大腦動脈血管中，聯合診斷中顯示假陰性，通過手術檢查證實為小面積卵圓孔未閉。這可能是因為小面積的卵圓孔未閉分流量極小，微泡信號在經左心房流經降主動脈、主動脈弓后，會沿著小血管分支流散，未進入大腦動脈，故無法捕捉到微泡信號。值得注意的是，在經胸超聲心動圖聲學造影檢查中，為了更好地觀察右向左分流情況，通常輔助激發試驗，使右心房壓力高于左心房壓力，以顯示卵圓孔未閉處右向左分流，故經胸超聲心動圖聲學造影診斷結果與激發試驗效果息息相關。在檢查過程中需明確激發試驗是否充分，否則可使左心房壓力高于右心房，造成假陰性結果。經胸超聲心動圖聲像學造影產生假陽性主要與肺內動靜脈異常分流、假顯影效應有關，大量肺動靜脈異常分流，左心房可見來源于肺靜脈的大量微泡，從而產生假陽性結果。

本研究存在一定的局限性：（1）研究樣本量少；（2）回顧性分析存在選擇偏倚和信息偏倚。因此，還需開展大樣本量、多中心的研究，前瞻性驗證上述結論。

綜上所述，經胸超聲心動圖聲學造影與經顱多普勒發泡試驗聯合診斷可較好地篩查出中青年腦卒中卵圓孔未閉患者，為評估患者病情和制訂治療方案提供重要依據。